6.7.1. Методы и техника оперативных вмешательств при вазоренальной гипертензии

Выбор метода оперативного лечения больных вазоренальной гипертензи-ей определяется характером пораже­ния почечных артерий, наличием со­путствующей сосудистой и органной патологии. Все операции при вазоре­нальной гипертензии делятся на две группы: реконструктивные вмеша­тельства на почечных артериях и ор-ганоуносящие операции.

Восстановление магистрального почечного кровотока является основ­ным методом лечения больных вазо­ренальной гипертензией, так как именно эти операции позволяют до­стичь наилучших результатов. Орга-ноуносящие операции (нефрэктомия и резекция почки) должны рассмат­риваться как вынужденная мера. По­казания к ним следует максимально ограничить. Данные вмешательства показаны лишь при невозможности реваскуляризации почки из-за неус­транимого поражения ее сосудистого

105

русла или наличия резких и необра­тимых изменений паренхимы поч­ки, выраженной ее атрофии (размер почки менее 6 см по длиннику). Нефрэктомия противопоказана в слу­чаях существенных изменений струк­туры и функции противоположной почки.

Существует более 20 различных вариантов реконструкции почечных артерий, применяемых в хирургичес­ком лечении вазоренальной гипер-тензии. Все эти операции делятся на 4 группы:

• реконструкция почечных арте­рий без использования дополнитель­ного пластического материала. В эту группу входят все виды эндартерэк-томий, резекция артерии с анастомо­зом конец в конец или реимпланта-цией в аорту. Главным преимущест­вом операций этой группы являются их физиологичность и надежные ре­зультаты;

• реваскуляризация почки за счет других ветвей брюшной аорты (спле-норенальный анастомоз, мезентери-ко- или гепатикоренальный анасто­моз, аутотрансплантация почки);

• реконструкция почечных арте­рий с использованием аутологичного пластического материала (собствен­ная вена или артерия больного). Ос­новные операции данной группы — это аутовенозное или аутоартериаль-ное протезирование и шунтирование почечных артерий;

• пластика почечных артерий с ис­пользованием сосудистых транс­плантатов: протезирование и шунти­рование почечных артерий, расши­рение их просвета за счет заплат.

Выбор того или иного способа коррекции почечного кровотока оп­ределяется этиологией, локализаци­ей и протяженностью поражения по­чечной артерии и наличием сочетан-ной патологии брюшной аорты и ее ветвей. Вместе с тем при основных заболеваниях почечных артерий су­ществуют операции первого выбора, обеспечивающие наилучшие результа­ты. При атеросклеротических пора-

жениях почечных артерий такой опе­рацией является чрезаортальная эвер-сионная эндартерэктомия. У больных с фибромускулярной дисплазией в зависимости от локализации патоло­гического процесса — резекция из­мененного сегмента артерии с пос­ледующим протезированием. При неспецифическом аортоартериите, учитывая многообразие и тяжесть поражения сосудов, операций выбо­ра не существует, однако наиболее часто используется протезирование почечных артерий.

Хирургические доступы. Для опе­раций на почечных артериях в основ­ном используются три хирургических доступа: продольная срединная лапа-ротомия, поперечная надпупковая лапаротомия и торакофренолюмбо-томия. Выбор того или иного доступа определяется задачами и объемом хирургического вмешательства.

Чревосечения, как правило, ис­пользуются при одновременной кор­рекции патологии терминального или среднего отдела брюшной аорты и обеих почечных артерий.

При полной срединной лапарото-мии достигается хороший подход к брюшной аорте и проксимальным сегментам обеих почечных артерий. Однако при этом доступе затруднены манипуляции в дистальных отделах почечных артерий. Для выделения левой почечной артерии требуется вскрыть задний листок брюшины и мобилизовать левую почечную вену, прикрывающую одноименную арте­рию. После лигирования надпочеч-никовой вены левая почечная вена отводится книзу и обнажается почеч­ная артерия. Для доступа к правой почечной артерии требуется мобили­зация нижней полой и левой почеч­ной вены и отведение их вправо и вниз, после чего становятся до­ступными проксимальные отделы почечной артерии. Чаще всего при этом доступе требуется мобилизация двенадцатиперстной кишки, которая отводится медиально и кверху. Дис-тальные отделы правой почечной

106

артерии при этом остаются трудно­доступными.

Поперечная лапаротомия обеспе­чивает подход к обеим почечным аретриям, интер- и инфраренально-му сегменту аорты, однако обладает теми же недостатками, что и про­дольное чревосечение, а потому при­меняется обычно лишь при локаль­ных вмешательствах на стволе почеч­ной артерии. При этом доступе линия кожного разреза проходит между правым и левым реберными углами на уровне X ребра, обычно на 3 по­перечных пальца выше пупка. В отде­льных случаях поперечную лапарото-мию для доступа к почечным артери­ям выполняют без вскрытия брюшин­ного мешка. Для этого все слои передней брюшной стенки рассека­ют до предбрюшинного жира, после чего брюшину соответственно спра­ва и слева отслаивают к средней ли­нии, что дает возможность выделе­ния дистальных отделов почечных артерий.

Торакофренолюмботомия, пред­ложенная в 1962 г. А.В.Покровским, обеспечивает оптимальные условия для любых видов реконструкции всех отделов почечных артерий и брюш­ной аорты. Она дает наименьшую глубину операционной раны и на­ибольший угол операционного дейс­твия. Это важнейшее обстоятельство позволяет считать торакофренолюм-ботомию доступом выбора при вазо-ренальной гипертензии.

Для правильного выполнения то-ракофренолюмботомии и улучшения условий реконструктивной опера­ции важна правильная укладка боль­ного на операционном столе. Паци­ент должен лежать на здоровом боку с валиком под поясницей и обяза­тельно завален на спину под углом 60° к плоскости стола. Рука на сто­роне разреза должна быть приподня­та и отведена за голову, а одноимен­ная нога вытянута и фиксирована. Вторую ногу необходимо согнуть в коленном и тазобедренном суставах и привести к животу.

Обычно торакофренолюмботомия производится по X межреберью с соответствующей стороны. Кожный разрез начинают от среднеподмы-шечной линии по десятому межре­берью и заканчивают на передней брюшной стенке по параректальной линии. После пересечения реберно­го угла вскрывают забрюшинное пространство, отслаивают и отводят медиально брюшинный мешок, рас­секая мышцы передней брюшной стенки. Затем производят собствен­но торакотомию и по направлению к куполу рассекают диафрагму. Важ­ным моментом доступа является пе­ресечение медиальной ножки диа­фрагмы, после чего становится воз­можным мобилизовать брюшную аорту и почечную артерию на всем ее протяжении.

При правосторонней торакофре-нолюмботомии для подхода к аорте и почечной артерии необходимо выде­лить и отвести кпереди нижнюю по­лую вену.