6.5.1. Классификация и частота ишемии левой половины толстой кишки

В зависимости от степени вовлечения кишечной стенки, а следовательно, и глубины распространения ее ише­мии различают 3 степени тяжести ишемического колита [Ernst, 1991]:

1. Ишемия слизистой транзиторная и мягкая по течению. В клинике у больных обычно появляется диарея с наличием или без кровянистых вы­делений, лихорадка нередко может отсутствовать. Начало заболевания обычно наблюдается в течение 24— 48 ч. Изменения почти всегда носят обратимый характер. При подобных поражениях летальные исходы на­блюдаются чрезвычайно редко.

2. Ишемия слизистой с частичным вовлечением мышечного слоя. Симп­томы заболевания, как правило, ва­рьируют между 1-й и 3-й степенью. Исход заболевания обычно благопри­ятный. Ишемические изменения в большинстве наблюдений носят обра­тимый характер. В этой стадии воз­можно развитие резидуальных ише-мических стриктур толстой кишки.

3. Трансмуралъная ишемия (вовле­ чены все три слоя кишки). Характер­ ны глубокие морфологические изме­ нения кишечника. Исходом нередко может стать перфорация или гангре­ на толстой кишки. В клинической картине обычно развиваются тяже­ лая сердечно-сосудистая недостаточ­ ность, коллапс. При перфорации и гангрене — каловый перитонит. Летальность обычно колеблется от 70 % и выше.

Частота ишемического колита пос­ле реконструкции брюшной аорты варьирует от 0,2 до 10 % [Покровс­кий А.В. и др., 1979; Bulkley et al., 1981; Ernst, 1983].

Наиболее объективно это под­тверждается клиническими и эндо­скопическими методами диагности­ки. В проведенных колоноскопичес-ких исследованиях у больных после резекции аневризм брюшной аорты и аортобедренных реконструкций по поводу окклюзирующих ее пораже­ний частота возникновения ишеми­ческого колита составила 6 % [Ваш et al., 1978]. Между тем, по данным этих же авторов, ишемические изме­нения в толстой кишке, выявленные при колоноскопии у пациентов, под­вергшихся реконструкции брюшной аорты по поводу окклюзирующих ее заболеваний, были отмечены у 4,3 % пациентов, а у больных, которым вы­полнялась резекция аневризмы брюшной аорты, — в 7,4 % случаев, т.е. практически в два раза чаще. В то же время после реконструктивных вмешательств, выполненных по по­воду разрыва аневризм брюшной аорты, процент развития ишемичес­кого колита был значительно выше и составил 12 %.

Патофизиология кровообращения. Висцеральное кровообращение пред­ставляет собой мощный и единый со­судистый бассейн, где все 3 непар­ные висцеральные ветви (чревный ствол, верхняя и нижняя брыжеечная артерии) связаны между собой. Не­смотря на небольшой диаметр, ниж­няя брыжеечная артерия и ее ветви являются также связующим звеном, обеспечивающим коллатеральное кровообращение между верхней бры­жеечной артерией и внутренней под­вздошной артерией.

К тому же нижняя брыжеечная ар­терия является основным источни­ком кровообращения левой полови­ны толстой кишки.

При стенозе или окклюзии одной или двух висцеральных артерий кол­латеральное кровообращение осу-

77

ществляется за счет непоражен-ных(ой) артерий.

За счет чревно-брыжеечного и меж­брыжеечного анастомозов кровообра­щение во всех трех висцеральных ар­териях тесно взаимосвязано и пред­ставляет собой как бы единый сосу­дистый бассейн.

По мнению Griffit, в 20 % случаев врожденно отсутствует a.colica media и у подобных больных автор подчер­кивает важную роль a.colica dextra (ветви верхней брыжеечной артерии) в кровоснабжении левой половины тол­стой кишки, особенно в случаях, когда при оперативном вмешательстве лиги-рована нижняя брыжеечная артерия.

По мнению Ernst и соавт. (1976), "дуга Риолана" в целом хорошо раз­вита у ²/₃ пациентов. Это было под­тверждено при проведении рутинно­го ангиографического исследования у 35 % больных с окклюзирующими поражениями аорты и у 27 % паци­ентов с развитием ее аневризм. У ос­тавшихся больных этот коллатераль­ный путь был недостаточно развит.

Внутренние подвздошные артерии посредством их анастомозов со сред­ними и нижними прямокишечными артериями осуществляют ретроград­ную коллатеральную реваскуляриза-цию левой половины толстой кишки непосредственно за счет анастомозов верхних ректальных артерий и ветвей нижней брыжеечной артерии.

Проведенные исследования пока­зали, что после острой окклюзии нижней брыжеечной артерии (ее пе­ревязке), кровоснабжение левой по­ловины толстой кишки осуществля­ется преимущественно за счет меж­брыжеечного анастомоза, функциони­рующего в каудальном направлении, а роль внутренних подвздошных арте­рий в коллатеральном кровотоке неве­лика. Однако у пациентов с окклюзи­ей или субтотальным стенозом чрев­ной и верхней брыжеечной артерий, когда кровоснабжение всего кишеч­ника осуществляется за счет нижней брыжеечной артерии, дополнительное коллатеральное кровоснабжение ле-

вой половины толстой кишки, осу­ществляемое из внутренней под­вздошной артерии, имеет весьма су­щественное значение [Ernst et al., 1976].

Таким образом, точное представле­ние об анатомических связях и кол­латеральном кровообращении ки­шечника оказывается принципиаль­но важным, особенно в тех случаях, когда предполагается выполнить ре­конструкцию аорты.