6.4.3. Опросник качества жизни у больных с хронической ишемией нижних конечностей

а) Самооценка состояния здоровья:

• Очень хорошее+5

• Хорошее+4

• Среднее+3

• Плохое+1

• Очень плохоеО

б) Вы удовлетворены результатами своего лечения?

•Да +5

• Частично +3

• НетО

в) Операция принесла Вам желаемое об­легчение?

• Да+5

• Частично +3

• НетО

A. Физический фактор (1-й блок)

• Сильные боли —4

• Наличие язвенно-некротических участков—3

• Наличие болей —2

• Самостоятельно не передвига­юсь —1

• Отсутствие болей в покое, ходьба не более 100 м +1

• Возможность пройти расстояние более 200 м +2

• Ходьба без ограничений +3

• Возможность повышения нагру­зок +4

Б. Бытовой фактор (2-й блок)

■ Частые обращения к врачам

и госпитализация —4

• Резкое снижение работоспособ­ности по дому —3

• Невозможность самостоятельно­го обслуживания —2

• Невозможность самостоятельно­го проживания —1

• Возможность выполнения необ­ходимых или других работ по дому+1

• Возможность выполнения работ вне дома (сад, огород, хозяйс­тво) +2

• Восстановление потенции +3

• Возможность дальних поездок. . . +4

B. Социально-психологический фактор (3-й блок)

• Невозможность выполнять какую-либо работу —4

• Потеря интереса к жизни из-за физической немощи —3

• Нежелание общения с людьми . —2

• Высокая группа инвалидности . — 1

• Увеличение работоспособности по сравнению с прежним уров­нем +1

• Активное отношение к жизни . +2

• Стабилизация трудоспособ­ности +3

• Повышение социально-трудо­вого статуса+4

Г. Экономический фактор (4-й блок)

Коэффи­циент

■ Невозможность выполнить необходимую операцию (лечение) 0,7

61

• Стойкое ухудшение мате­риального положения в связи с заболеванием ... 0,8

• Заметное влияние на се­мейный бюджет расходов

на лечение 0,9

• Уменьшение расходов на лечение1,1

• Улучшение материального положения1,2

Время опроса: после операции; 6 мес; 12 мес; 18 мес; 24 мес; 30 мес; 36 мес; 40 мес.

Комментарий: при использовании данной методики суммарный анализ дан­ных будет значительно отличаться от проспективных анализов, выполненных с использованием математических при­емов. Преимущества вышеописанного метода очевидны, поскольку традицион­ная оценка результатов после сосудистых реконструкций обычно не касается ка­чества жизни больного.

Очевидно, что разные факторы, свя­занные со здоровьем, неодинаково влия­ют на качество жизни больных и основная составляющая этого понятия — субъек­тивная оценка своего здоровья, болевой симптом (интенсивность, частота, выра­женность) и психоэмоциональные про­блемы.

Общая оценка результатов хирурги­ческого или консервативного лечения и выбор такового с учетом понятия качес­тва жизни представляют собой процесс многофакторного анализа и состоят из нескольких этапов, различных по значе­нию, сложности и доверительности.

Первый этап — влияние метода лече­ния на качество жизни в реальном мас­штабе времени (собственно оценка ка­чества жизни).

Второй этап — оценка специфически­ми методами результатов лечения (функ­ции протеза, показатели кровообраще­ния и т.д.).

Третий этап — оценка и прогнозиро­вание определенных результатов на ос­новании первичного материала с исполь­зованием различных методов (таблицы, актуарные кривые, формула Каштана—Мейера и т.д.), доверительность которых различна.

Эти стандарты в первую очередь реко­мендуются для применения в клиничес­ких исследованиях у пациентов с ишеми­ей нижних конечностей с целью повы­шения достоверности и возможности сравнения полученных результатов меж­ду собой.

Литература

Гланц С.А. Медико-биологическая статис­тика. - М., 1999.

Затевахин И.И., Цинциашвили М.Ш., Юдин Р.Ю. Тредмил в диагностике и лече­нии хронической артериальной недоста­точности. — М., 1999.

Савин В. В. Сравнение показателей качества жизни // Ангиология и сосудистая хирур­гия. - 2001. -№ 1. - С. 54-62.

Anderson J.P., Kaplan R.M., Blischke W.R. "Counterintuitive" preferences in health-related quality-of-life measurement // Med Care. — 1982, May. - Vol. 20, N 5. - P. 516-25.

Dempster M., Donnelly M. How well do elderly people complete individualised quality of life measures: an exploratory study // Qual. Life Res. - 2000. - Vol. 9, N 4. - P. 369-75.

Humphreys W.V., Evans F., Watkin G., Williams T. Critical limb ischaemia in patients over 80 years of age: options in a district general hospital // Brit. J. Surg. - 1995. Oct/ - Vol. 82, N 10. - P. 1361-1363.

Kemp B.J. Quality of life while aging with a disability // Assist. Technol. — 1999. - Vol. 11, N2. - P. 158-163.

KlevsgardR., Hallbergl.R., RisbergB., Thomsen M.B. The Effects of Successful Intervention on Quality of Life in Patients with Varying Degrees of Lower-Limb Ischaemia // Europ. J. Vase. Endovasc. Surg. - 2000. - Vol. 19, N 3. — P. 238-245.

Management of peripheral arterial disease. Transatlantic Inter-Society Consensus Docu­ment // Europ. J. Vase. Endovasc. Surg. — 2000. - Vol. 19 (Suppl A). - P. 1-250.

Marco J.D. Tangelder, Joseph McDonnel, Jan J.Van Busschbach, Erik Buskens, Ale Algra, James ALawson, Bert С Eikelboom. Quality of life after infrainguinal bypass grafting surgery // J. Vase. Surg. - 1999. -Vol. 29. - P. 913-919.

Rutherford R.B., Baker J.D., Ernst C, Johns­ton K.W., Porter J.M., Ahn S., Jones D.N. Re­commended standards for reports dealing with lower extremity ischemia: Revised version // J. Vase. Surg. - 1997. - Vol. 25. - P. 517-38.

Second European Consensus Document on Chronic Critical Leg Ischemia // Europ. J. Vase. Surg. - 1992. - Vol. 6 (Suppl A). - P. 1-32.

Tsuruoka H., Masuda S., Ukai K, Sakakura Y., Harada Т., Majima Y. Hearing impairment and quality of life for the elderly in nursing homes // Auris. Nasus. Larynx. — 2001, Jan. — Vol. 28. N 1. - P. 45-54.

Ware J.E. Jr., Sherbourne CD. The MOS 36-item short-form health survey (SF-36). I. Conceptual framework and item selection // Med. Care. - 1992, Jun. - Vol. 30, N 6. -P. 473-483.

62

Приложение 1. Классификации ишемии нижних конечностей, принятые в Европе и США (по Rutherford и соавт., 1997) (табл. 6.3)

Таблица 6.3

Примечания: 1) стадии III и IV, категории 4, 5 и 6 объединяются под термином "критическая ишемия";

2. тредмил-тест проводится в течение 5 мин на скорости 2 мили/ч с наклоном беговой дорожки 12 %;

3. к этой схеме применима схема улучшения, данная в тексте.

Приложение 2. Определение продолжительности проходимости протеза, артерий или шунтов

Несмотря на некоторые неточности, life table метод (LT) — анализ таблиц жизни — является одним из лучших и самым ис­пользуемым способом вычисления про­ходимости протезов у пациентов после

реваскуляризации в различные временные отрезки и сроки наблюдения. Равнознач­ным методом является анализ выживае­мости Kaplan—Meier (KM). Ниже описы­ваются и сравниваются обе методики.

Лучше всего охарактеризовали метод анализа таблиц жизни Peto и соавт. в двух статьях "BritishJournalofCancer" в 1976и 1977 гг., но ранее подобный метод опи-

63

сывался BerksonиCageв 1950 г.,Cutlerи Ederer в 1958 г. В методе есть две черты, которые характеризуют оперативное вмешательство. Первая — та, что откла­дывается на кривой выживаемости — на­пример, случаи тромбозов протеза, кото­рые группируются по временным интер­валам. После этого вычисляются уровни выживаемости для каждого интервала и используются для вычисления кумуля­тивной проходимости, объясняющей по­лученную кривую. Вторая важная черта — допущение, что те пациенты, которые"теряются" в отдаленном периоде наблю­дения в определенном интервале (так на­зываемые сенсорные данные), рассмат­риваются как выбывшие в середине ин­тервала. Благодаря этому допущению выполняется характерная для методики анализа таблиц жизни коррекция вычис­ленного уровня тромбозов в данном ин­тервале:

Эта коррекция предполагает, что вы­бывшие индивидуумы пополняют группу риска только до середины интервала. Вышеприведенная формула математи­чески эквивалентна возрастанию уровня тромбозов на число ожидаемых тромбо­зов у половины из выбывшей группы:

Следующее последствие такого допу­щения для сенсорных данных или вы­бывших — уровень тромбозов принимает­ся одинаковым для всего интервала. Поэ­тому не является строго необходимым поступенчатое отображение графика таб­лиц жизни, так как кумулятивная прохо­димость — это результирующая условной вероятности в конце интервала, основан­ная на уровне тромбозов для всего интер­вала. График может быть представленкак прямые отрезки, соединяющие точки между рассчитанными уровнями прохо­димости в конце каждого интервала. При таком виде графика отрезки между ко­нечными точками интервалов не содер­жат случаев тромбоза протеза.

Анализ таблиц жизни должен вклю­чать следующие колонки в таблице (даны в алфавитном порядке): А — интервалыв 1 мес; В — количество протезов в груп­пе риска на момент начала наблюдения;С — количество тромбозов в течение ин­тервала; D — количество пациентов, вы­бывших из наблюдения в результате смерти, потерянных из виду или у кото­рых закончился период наблюдения в те­чение данного временного интервала (последние 3 колонки в дальнейшем ис­пользуют для вычислений); Е — уровень тромбозов в течение интервала;F— ку­мулятивная проходимость шунтов (в бо­лее общем плане — выживаемость); G — стандартная ошибка, %. Кумулятивный уровень смертности не является обяза­тельной частью таблицыLT.

Ниже приведены в наиболее простом виде вычисления для каждой колонки на основании приведенного в таблице при­мера. Интервал в месяцах (А) может быть выбран любой, меньший длительности

Таблица 6.4. Пример анализа таблиц жизни
А	В	С	D	Е	F, %	G, %
0—6	64	3	2	0,048	95,2	2,6
6—12	59	10	0	0,169	79,1	4,71
12—18	49	5	0	0,102	71,0	5,46
18—24	44	4	0	0,091	64,6	5,79
24—30	40	2	1	0,051	61,3	6,03
30—36	37	3	5	0,087	56	6,11
36-42	29	1	2	0,036	54	6,8
42-48	26	0	4	0,000	54	7,18
48—54	22	0	4	0,000	54	7,81
54—60	18	1	1	0,057	50,9	8,41
60—66	16	0	3	0,000	50,9	8,92
66—72	13	0	10	0,000	50,9	9,89
72—76	3	0	3	0,000	50,9	20,59

64

всего периода наблюдения, интервалы необязательно должны быть равными. Первым полезно обозначить временнойинтервал от 0 до 1 мес для оценки ранних тромбозов; следующий наиболее часто применяемый интервал — от 3 до 6 мес.Меньшие интервалы означают большую точность оценки. Количество протезов в группе риска в начале исследованияв первом временном интервале (В) — ко­личество шунтов, включенных в исследо­вание, количество протезов в следующих колонках получается вычитанием коло­нок С и D из В. Количество выбывших из исследования (С): пациенты с проходи­мыми протезами в предыдущих времен­ных интервалах, которые погибли или потеряны для наблюдения в течение дан­ного временного интервала. Проходи­мость шунтов в данном временном ин­тервале (Е) равна "1 -уровень тромбозов в данном интервале", который в свою оче­редь вычисляется делением колонки С на колонку В минус половину колонкиD,согласно приведенным выше теоретичес­ким соображениям. Кумулятивная про­ходимость (F) равна 100 % в первом вре­менном интервале, для каждого после­дующего интервала она вычисляется ум­ножением уровня проходимости дляданного интервала на предыдущую куму­лятивную проходимость. Стандартная ошибка (G), % равна 100 хFх квадрат­ный корень из (1-F)/B, гдеFравно ку­мулятивной проходимости и В — коли­чество протезов в группе риска в начале интервала.

Примерно равноценный альтернатив­ный метод оценки проходимости — вы-

живаемость Kaplan—Meier(KM), кото­рый также называетсяproduct-limit.В этой методике данные не группируются по временным интервалам. События на кривой выживаемости отражают тромбоз каждого протеза. Никаких допущений об уровне тромбозов у выбывших больныхне делается. В противоположность мето­ду таблиц жизни кривая выживаемости выглядит ступенчато, так в промежуткимежду событиями ничего не известно об уровне тромбозов. Можно рассматривать методKaplan—Meierкак метод анализа таблиц жизни с маленькими интервала­ми, каждый из которых содержит одно событие. Те же данные, что и в примере первой методики, отражены в табл. 6.5 и графикеKaplan—Meier.

Метод анализа таблиц жизни позволя­ет оперировать большими группами дан­ных, что и является главным аргументом в пользу использования этой методики. Однако исследования проходимости шун­тов чаще не имеют дело с такими боль­шими группами данных и к тому же с внедрением компьютеров это неудобс­тво легко преодолимо. Анализ таблиц жизни нельзя использовать для группы, меньшей 30, тогда как методKaplan-Meierприменим к любому количеству. Обе методики допустимы, если правиль­но используются и документируются. Данные на графиках 1 и 2 сравнивались между собой и в каждом случае поздние уровни проходимости были эквивалент­ны (рис. 6.14; 6.15).

Полные данные при использовании той или иной методики должны быть сведены в таблицы в каждой научной ра-

Таблица 6.5. Пример анализа выживаемости Kaplan—Meier

А	В	С	D	Е	F,%	G,%
2,5	64	1	0	0,016	98,4	1,54
3,2	63	0	1	0,000	98,4	1,55
4,1	62	1	0	0,016	96,8	2,18
4,4	61	0	1	0,000	96,8	2,2
4,6	60	1	0	0,017	95,2	2,68
6,2	59	1	0	0,017	93,6	3,08
6,4	58	1	0	0,017	92,0	3,42
*	*	*	*	*	*	*
70,9	4	0	1	0,000	50,7	17,79
71,5	3	0	1	0,000	50,7	20,55
75,3	3	0	1	0,000	50,7	25,17
75,7	1	0	1	0,000	50,7	35,59

Условные обозначения (A—G) те же, что в табл. 6.4. Конечные точки исследования — те же.

65

5 - 4886

Рис. 6.14. Кривая прохо­димости. Анализ таблиц жизни.

боте с целью возможности проверки дан­ных, даже если редактор настаивает на публикации только графиков. Количест­во пациентов в группе риска в начале каждого интервала (периодически дляKaplan—Meierанализа) или стандартнаяошибка для каждого вычисленного пока­зателя проходимости должны быть отоб­ражены при помощи "столбиковой" диа­граммы. При сравнении множественных кривых или графиков эти "столбики" мо­гут накладываться на кривую. Располагая столбики в противоположном графику направлении или используя выбранные интервалы вместо всех, можно избежать этого. Если рассчитанная стандартная ошибка проходимости превышает 10 %,кривая либо не должна отображаться, ли­бо должна быть представлена как преры­вистая линия, что означает ненадежность оценки. Сравнение кривых проходимос­ти (выживаемости) производится с помо­щью лог-ранк-теста.

Когда это возможно, отдельные расче­ты анализа таблиц жизни метода должны производится для каждого этапа опера­тивного вмешательства. В общем не ре­комендуется смешивать данные об опера­циях на различных уровнях инфраингви-

нальных артерий, а, например, опублико­вывать результаты бедренно-подколенно-го выше щели, ниже щели и бедренно-берцовые шунтирования раздельно. Ког­да это можно, особенно если делается вывод о существовании различий, долж­ны опубликовываться отдельные графи­ки и диаграммы результатов операций, выполняемых по разным показаниям (перемежающаяся хромота и критичес­кая ишемия), с различными путями от­тока, факторами риска и лечения, кото­рые влияют на проходимость (например,с дезагрегантами и без них, с диабетом и без него), тем более при попытках вы­явить различия между группами боль­ных. В некоторых случаях взаимозави­симость переменных будет ограничивать значимость выводов о различиях в этих подгруппах. В таких ситуациях жела­тельно применять регрессионный ана­лиз Сох.

Часто авторы, сообщающие о реваску-ляризациях, не публикуют данные о тром­бозах в ближайшем периоде, а затем ис­ключают эти случаи из дальнейшего ана­лиза кумулятивной проходимости. К при­меру, если тромбоз в ближайшем периоде наступает в 25 % случаев, а затем в тече-

Рис. 6.15. Кривая прохо­димостиKaplan—Meier(данные см. в табл. 64).

66

ние отдаленного периода наблюдения 80 % шунтов проходимы, то кумулятив­ная проходимость у первично опериро­ванных больных составляет только 60 %. Подобно этому, при том же уровне бли­жайших тромбозов, если ²/₃ шунтов оста­ются проходимы, кумулятивная прохо­димость составляет меньше 50 %.

Приложение 3. Классификация путей оттока (по Rutherford et al., 1997)

Как видно из таблиц, эта схема класси­фицирует как степень окклюзии, так и относительный вклад в отток каждой ар­терии от 0 до 3 баллов, затем добавляет

Таблица 6.6а. Состояние артерий оттока — локализация

5*

Таблица 6.6б Состояние артерий оттока — окклюзия

67

Рис. 6.16. Крупным шрифтом (А) отме­чены баллы, присваиваемые каждой ар­терии оттока; мелким (а) — степени ок­клюзии; Б — сопротивление путей оттока на трех отмеченных уровнях рас­считывают следующим образом: уровень а — поверхностная бедренная артерия = = 2x3, глубокая бедренная артерия = = 1x0, общее сопротивление = 6 + 0 ++ 1=7; уровень б — слепой дистальный сегмент подколенной артерии = 3x3 + + 1 = 10; уровень в — передняя берцоваяартерия = 2x0, дуга стопы =1x0, об­щее = 0 + 0+1 = 1 (цит. поRutherfordetal., 1997).

еще 1 балл к сумме баллов по каждой ка­тегории и в итоге получается число от

1 (хорошие пути оттока) до 10 (изолиро­ ванный, "слепой" сегмент без магист­ ральных артерий). В данной классифи­ кации высокие значения относятся к вы­ сокому сопротивлению дистального сосу­ дистого русла так, что можно вычислить сопротивление как последовательных, так и параллельных (например, подмышеч- но-бедренного и секвенциального) шун­тов. На рис. 6.16 и 6.17 отражены вычис­ ления для более сложных случаев. Конеч­ но, большинство вычислений проще.

Объяснение:

1. Три балла распределены между ма­гистральными артериями оттока ниже дистального анастомоза в зависимостиот их вклада. Главенствующая из двух артерий оттока получает два из трех бал­лов (например, поверхностная бедрен­ная артерия =2, глубокая бедренная ар­терия = 1), тогда как три более или менее равнозначных артерии, таких как берцо­вые, получают по 1 баллу каждая (см. табл. 6а). Оттоку по одной магистраль­ной артерии (например, подколенной ар­терии при бедренно-подколенном шун­тировании выше щели сустава) могут присваиваться все 3 балла или эти баллы могут быть распределены между каждым из сосудов оттока подколенной артерии,т.е. берцовыми артериями, в зависимости от чего делается предположение о макси­мально возможном сопротивлении в дан­ной ситуации.

2. Баллы сопротивления также присва­иваются каждой из артерий оттока с мак­симальным баллом 3. Как показано в табл. 6б три балла сопротивления при­сваиваются окклюзированному на всем протяжении, два балла — стенозирован-ному от 50 до 99 %, один балл — стенози-рованному от 20 до 49 % и ноль баллов — проходимому сосудам.

3. В стопных, окололодыжечных шун­тах или шунтах в единственную артерию голени, оканчивающуюся на уровне дуги стопы, артерии реципиенту присваива­ются все три балла, предполагая большое сопротивление на пути оттока. Приоценке сопротивления дуги стопы 0 бал­лов дается полностью проходимой дуге с функционирующим анастомозом в дру­гую стопную артерию (например, лате­ральную подошвенную и медиальную плюсневую), 1 балл — проходимой дуге без функционирующего анастомоза,

2 балла — пораженной или сегментарно окклюзированной дуге, 3 балла — полно­ стью окклюзированной дуге.

68

Рис. 6.17. Для каждой из трех конфигураций протезов (а—в) индивидуальные значе­ния сопротивления для правой и левой нижней конечности равны 7 и 4 соответствен­но. Значение сопротивления для основной бранши аортобедренного протеза (а), всего правостороннего подмышечно-бедренного протеза (б) и проксимальной части под-мышечно-бедренного протеза (в) равно 2,5 (1/R= 1/4 + 1/7 = 11/28 = 1/2,5). Дис-тальная часть подмышечно-бедренного протеза (в) имеет сопротивление 7; г — сек­венциальный шунт с сопротивлением проксимального протеза 10 и дистального протеза 1. Общее сопротивление проксимальной части (до промежуточного анасто­моза протеза с протезом) равно 0,9 (1/R= 10/10 + 1/10 = 11/10 = 1/0,9) (цит. поRutherfordetal., 1997).

4. Сумма баллов локализации артерий оттока умножается на количество баллов сопротивления по каждой артерии, к по­лученному числу прибавляется 1 балл "ба­зового" сопротивления в связи с тем, что даже полностью проходимое дистальное русло создает препятствие на путях отто­ка. Получается значение периферического сопротивления, причем "слепому мешку" соответствует число 10, а полностью про­ходимое русло обозначается 1. Вклад каж­дого окклюзионного поражения в значе­ние периферического сопротивления за­висит от относительного "веса" артерии. Так, 60 % стеноз задней берцовой артерии при бедренно-подколенном шунтирова­нии ниже щели сустава даст значение(2 х 1) 2 балла, такой же стеноз поверх­ностной бедренной артерии получит(2 х 2) = 4 балла, тогда как то же сужение подколенной артерии ниже дистального анастомоза бедренно-подколенного шун­та выше щели сустава создаст сопротив­ление, равное (2 х 3) 6 баллам.

5. В шунтах с несколькими путями от­тока, например артериях обеих конеч­ностей аорто-бифеморального или под-мышечно-бифеморального шунтов, сум­ма величин, обратных периферическому сопротивлению каждой артерии оттока,

создает значение, обратное величине со­противления основной бранши протеза, т.е. 1/Rосновной бранши = 1/Rлевая нижняя конечность + 1/Rправая ниж­няя конечность, однако сопротивлениекаждой бранши протеза учитывается от­дельно для оценки проходимости в отда­ленном периоде (см. примеры на рис. 6.16 и 6.17).

Если требуется упрощенная четырех­уровневая (значение от 0 до 3) схема со­противления путей оттока, приведенная классификация может использоваться частично. Если два или более магист­ральных сосудов создают нормальный отток, баллы присваиваются сосудам по принципу "все или ничего" при наличии гемодинамически значимого окклюзи­онного поражения, т.е. больше 50 % (см. объяснение 1). К примеру, для линейно­го аорто-общебедренного шунта два из трех возможных баллов присваивается окклюзированной поверхностной бед­ренной артерии. Так как пути оттока бед-ренно-подколенных шунтов создаются берцовыми артериями, можно использо­вать тот же подход. Окклюзированная за­дняя берцовая и стенозированная на 60 % передняя берцовая артерии создадут пе­риферическое сопротивление, равное 2.

69

Шунтирование в единственную проходи­мую берцовую или артерию тыла стопы является примером нормального оттока. В связи с тем что операция редко выпол­няется в стенозированную берцовую ар­терию, отток определяется состоянием стопной дуги и можно применить выше­описанную классификацию (см. объяс­нение 3). При шунтировании в малобер­цовую артерию к полученному значению следует добавлять 1 балл, так как эта ар-

терия не имеет прямого сообщения со стопой. Эта упрощенная схема предло­жена как альтернативная в тех случаях, когда состояние путей оттока включает­ся в анализ наравне с другими фактора­ми риска, в основном в целях охаракте­ризовать тяжесть группы. Полная схема рекомендуется в исследованиях, где дис-тальное русло является главным факто­ром при сравнении отдаленных резу­льтатов.

Приложение 4. Типы осложнений с классификацией их по степени тяжести и исходу

70

Таблица 6.7 (по Rutherford и соавт., 1997)

71

Продолжение табл. 6.4

Продолжение табл. 6.4

Приложение 5. Опросники качества жизни

SF-36v2 Опросник состояния здоровья.

В этом опроснике содержатся вопросы, касающиеся Вашей точки зрения на Ва­ше здоровье. Эта информация поможетВам лучше оценить Ваше самочувствие и

Ваши возможности в выполнении пов­седневной работы.

На каждый вопрос Вы можете отве­тить, зачеркнув соответствующий кру­жок. Если Вы сомневаетесь в ответе, по­жалуйста, выберите наиболее подходя­щий ответ.