
- •Коллектив авторов
- •Оглавление
- •Глава 6. Заболевания брюшного отдела аорты и ее ветвей 15
- •Глава 7. Заболевания периферических артерий184
- •Глава 8. Некоторые формы симптоматических артериальных
- •Глава 9. Хемодектомы и опухоли сосудов. —в.Н.Дан, а.А.Шубин 480
- •Глава 10. Портальная гипертензия. —ш.И.Каримов, б.З.Гурсунов 513
- •Глава 11. Неотложная патология сердца и сосудов 539
- •Глава 12. Консервативное лечение заболеваний сосудов 673
- •Глава 13. Заболевания венозной и лимфатической систем 752
- •Contents
- •Глава 6
- •И ее ветвей
- •6.1. Атеросклероз аорты и магистральных артерий
- •6.1.1. Принципы медикаментозного лечения атеросклероза
- •6.1.2. Хирургическое лечение атеросклероза
- •6.2. Аневризмы брюшной аорты
- •6.2.1. Показания и тактика хирургического лечения аневризм брюшной аорты
- •6.2.2. Техника резекции аневризмы
- •6.2.3. Осложненные аневризмы брюшной аорты
- •6.2.4. Результаты хирургического лечения
- •6.3. Окклюзия брюшной аорты (синдром Лериша)
- •6.3.1. Лечение
- •6.3.2. Техника хирургических вмешательств
- •6.3.3. Техника операций на брюшной аорте
- •6.3.4. Отдаленные результаты
- •6.4. Рекомендуемые стандарты для оценки результатов лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей. — Российский консенсус (Казань, 2001)
- •6.4.1. Хроническая ишемия
- •6.4.1.1. Критерии оценки результатов лечения
- •6.4.1.2. Критерии изменения клинического статуса пациента
- •6.4.1.3. Критерии проходимости шунтов
- •6.4.1.4. Факторы, которые могут повлиять на исход заболевания
- •6.4.1.5. Оценка путей оттока
- •6.4.2. Названия операций
- •6.4.2.1. Группировка
- •6.4.2.2. Сообщения о летальных исходах и осложнениях
- •6.4.2.3. Оценка качества жизни при заболеваниях сосудов
- •6.4.2.4. Факторы, влияющие на качество жизни
- •6.4.3. Опросник качества жизни у больных с хронической ишемией нижних конечностей
- •1. Можете ли Вы сказать, что Ваше здоровье: [Зачеркните кружок с наиболее подходящим ответом]
- •6.5.1. Классификация и частота ишемии левой половины толстой кишки
- •6.5.2. Причины развития ишемии толстой кишки после аортальных реконструкций
- •6.6.1. Токсическое повреждение и ангиография
- •6.6.2. Изменение баланса жидкости при операциях на аорте
- •6.7. Вазоренальная гипертензия
- •6.7.1. Методы и техника оперативных вмешательств при вазоренальной гипертензии
- •6.7.1.1. Чрезаортальная эверсионная эндартерэктомия
- •6.7.1.2. Резекция почечной артерии с анастомозом конец в конец
- •6.7.1.3. Резекция почечной артерии с реимплантацией в новое устье
- •6.7.1.4. Протезирование почечной артерии
- •6.7.1.6. Аутотрансплантация почки
- •6.7.2. Послеоперационный период
- •6.7.3. Результаты хирургического лечения
- •6.8. Аневризмы почечных артерий
- •6.9. Аневризмы висцеральных артерий
- •6.9.1. Аневризмы селезеночных артерий
- •6.9.2. Аневризмы печеночной артерии
- •6.9.3. Аневризмы верхней брыжеечной артерии
- •6.9.4. Аневризмы чревного ствола
- •6.9.5. Аневризмы желудочных
- •6.9.6. Аневризмы тощекишечной и ободочной артерий
- •6.9.7. Аневризмы желудочно-дуоденальной, панкреатодуоденальной и панкреатической артерий
6.4.1. Хроническая ишемия
Классификация степеней хронической ишемии нижних конечностей отражена в табл. 6.1.
Степень Iхронической ишемии нижних конечностей включает асимптомных больных, у которых нет жалоб, однако есть объективные симптомы поражения брюшной аорты или артерий нижних конечностей (систолический шум, отсутствие пульсации артерий), а также сим-птомных пациентов, испытывающих незначительный дискомфорт в виде парес-тетических ощущений в стопе при
Таблица 6.1. Рекомендуемые стандарты
*Тредмил-тест проводят со скоростью 3,2 км/ч без наклона беговой дорожки.
**Степени III и IV объединяются под термином "критическая ишемия"; в европейской классификации критической ишемии соответствуют стадии II и III, а в североамериканской — стадии IV, V и VI (приложение 1, табл. 3).
54
отсутствии клинических признаков артериальной недостаточности или умеренном ослаблении пульсации. В эту жегруппу включены больные с перемежающейся хромотой, возникающей через 1 км и более.
Термин "перемежающаяся хромота" происходит от латинскогоclaudicatioи отражает дискомфорт при выполнении какого-либо физического упражнения.В зависимости от уровня и протяженности окклюзии дискомфорт может возникать в ягодице или бедре {высокая перемежающаяся хромота), голени {низкая перемежающаяся хромота) или стопе {перемежающаяся хромота стопы), изолированно или сочетанно. Наиболее часто возникает низкая перемежающаяся хромота (в голени), обычно описываемая как судороги в икроножной мышце, которые возникают при физической нагрузке иполностью проходят при отдыхе в течение минуты или более.
Условием стандартного тредмил-теста в России являются отсутствие наклона беговой дорожки и скорость 3,2 км/ч. Однако для клинических исследованийтакой протокол подходит хуже, чем ступенчатый нагрузочный, при котором наклон дорожки постепенно увеличивается через определенные промежутки времени. Последний обладает лучшей воспроизводимостью и меньшим плацебо-эффектом.
Подразделение больных только по проходимому расстоянию при помощи стандартизованного протокола тредмил-теста может использоваться в исследованиях лекарственных препаратов. При этом применяют следующие понятия:начальная дистанция (до наступления первых болевых ощущений перемежающейся хромоты) и максимальная дистанция ходьбы (т.е. расстояние, после которого пациент вынужден остановиться из-за боли).
Дополнительными неинвазивными диагностическими критериями могут служить степень снижения лодыжечного давления после нагрузки, который позволяет подтвердить, что боли в конечности вызваны именно артериальной недостаточностью, и время восстановления лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) после прекращения нагрузки, помогающее выявить пациентов с низким резервом ходьбы и поэтому нуждающихся в операции.
Ишемическая боль покоя обозначает выраженную, локализованную в стопе боль, плохо поддающуюся обезболива-
нию. Боль также может располагаться в области трофических нарушений. Провоцируется или усиливается поднятием конечности и уменьшается при ее опускании и поэтому часто испытывается больными ночью в горизонтальном положении.
Термин "хроническая критическая ишемия" впервые прозвучал у Jamieson и со-авт. (1982). Европейский Консенсус по критической ишемии (1992) так определяет ее: постоянная боль в покое, требующая обезболивания в течение 2 нед иболее, с лодыжечным давлением, равным или меньшим 50 мм рт.ст., и/или пальцевым давлением, равным или меньшим 30 мм рт. ст.; или трофическая язва или гангрена пальцев или стопы с лодыжечным давлением, равным или меньшим 50 мм рт. ст., и/или пальцевым давлением, равным или меньшим 30 мм рт. ст.В клинических исследованиях по критической ишемии требуется следующая дополнительная информация: ангиография магистральных артерий конечности, пальцевое артериальное давление как у пациентов, страдающих сахарным диабетом, так и без него, оценка микроциркуляции зоны ишемии (капиллярная микроскопия, чрескожное напряжение кислорода, лазерная допплеровская флоуметрия).
Комментарий: с целью подтверждения того факта, что симптоматика критической ишемии действительно связана с артериальной патологией, был выбран уровень, равный 50 мм рт. ст. лодыжечногои 30 мм рт. ст. пальцевого давления, для определения степеней III и IV.
Многие авторы рекомендуют использовать ЛПИ вместо лодыжечного давления для определения степеней ишемии. Тем не менее при критической ишемииболее оправданно применять абсолютные цифры давления, так как именно они отражают актуальную перфузию. Значения ЛПИ могут представлять широкий диапазон лодыжечного давления; к примеру, различие между лодыжечным давлением у больных с ЛПИ, равном 0,3, но с системным систолическим давлением ПО и160 мм рт. ст., будет составлять 15 мм рт. ст. (33 мм рт. ст. против 48 мм рт. ст.), т.е. более 50 %, с возникновением ишеми-ческих болей покоя лишь в первом случае. ЛПИ лучше применять при сравнении групп пациентов, так же как и при наблюдении за больным в течение какого-то времени, например до и после шунтирующей операции.
Уровень чрескожного (транскутанно-го) напряжения кислорода (Тср02), рав-
55
ный 30 мм рт. ст., является удобным эквивалентом 30 мм рт. ст. пальцевого давления, но по данным последней методики существует довольно широкий промежуток между отсутствием возможностей крепарации (Тср02 < 20 мм рт. ст.) и адекватной перфузией для заживления тканей (ТсрО2 > 40 мм рт. ст.), к тому же значения Тср02 плохо коррелируют с наступлением ишемических болей покоя.
Пациенты с перемежающейся хромотой и низким лодыжечным давлением относятся к группе высокого риска потери конечности.