6.3.3. Техника операций на брюшной аорте

Протезирование аорты. После сис­темной гепаринизации при низкой и средней окклюзии аорту выделя­ют, пережимают и пересекают тотчас

48

выше места окклюзии. Окклюзиро-ванный дистальный сегмент аорты не удаляют, а прошивают двухряд­ным швом. Накладывают прокси­мальный анастомоз по типу конец в конец между аортой и основной браншей бифуркационного протеза. Проксимальный анастомоз выполня­ют мононитью 3/0 непрерывным об-вивным швом. При небольшом диа­метре аорты накладывают косой анастомоз, при этом рассекают пере­днюю стенку аорты. Если аорта пе­режата вертикально сверху, заднюю губу анастомоза формируют на рас­стоянии или первый шов начинают с середины задней стенки аорты. При наложении шва на расстоянии на­кладывают швы на всю заднюю по­луокружность с выколом с одной стороны на аорте, а с другой — на наружной стороне протеза, после че­го нитку затягивают по линии анас­томоза.

Если зажим наложен поперечно, то шов удобнее начинать с дальнего угла. При этом протез отводят кверху и за­днюю стенку шьют снизу. Переднюю стенку прошивают вторым концом ни­ти. После окончания анастомоза пере­жимают бранши протеза и замачивают в крови основную браншу. Проверяют герметичность анастомоза. При необ­ходимости (прорезывание швов, резко истонченная задняя стенка) заднюю

стенку укрепляют П-образными до­полнительными швами обязательно на тефлоновой прокладке.

При низкой окклюзии брюшной аорты и стенозе нижней брыжеечной артерии следует сохранить и реконс­труировать нижнюю брыжеечную артерию. Для этого аорту пересекают ниже отхождения нижней брыжееч­ной артерии и рассекают переднюю стенку. Выполняют эндартерэкто-мию из нижней брыжеечной артерии и накладывают косой анастомоз меж­ду аортой и основной браншей про­теза. При узкой аорте также целесо­образно продольное рассечение пе­редней стенки аорты для наложения широкого косого анастомоза с про­тезом, который также срезают косо.

При высокой окклюзии аорты предпочтительнее использовать тора-кофренолюмботомию, так как часто необходима тромбэктомия из интер-нального сегмента аорты (рис. 6.12). Аорту пересекают на 3—4 см ниже устьев почечных артерий и ниже места окклюзии. При этом зажим на окклюзированную аорту не наклады­вают из-за опасности смещения и эмболизации почечных артерий ку­сочками интимы и тромба. Ушивают дистальный сегмент окклюзирован-ной аорты. Пережимают аорту выше почечных артерий и почечные арте­рии. Окклюзированную аорту про-

Рис. 6.12. Особеннос­ти техники операции при высокой окклюзии аорты.

4 - 4886

49

дольно рассекают по левой боковой стенке. Выполняют открытую эндар-терэктомию из аорты и устьев почеч­ных артерий. Аортотомическое отвер­стие ушивают для того, чтобы перело­жить зажим ниже уровня почечных артерий. Это значительно уменьшает время ишемии почек. После этого накладывают анастомоз с протезом по типу конец в конец.

Аортобедренное шунтирование. При реконструкции методом шунтирова­ния проксимальный анастомоз меж­ду протезом и аортой накладывают по типу "конец в бок". Аорту выделяют выше и на уровне отхождения ниж­ней брыжеечной артерии. При этом достаточно выделить лишь передне-боковую поверхность аорты. Аорту пережимают выше и ниже места анастомоза. При проходимости ниж­ней брыжеечной артерии на нее на­кладывают "бульдожку". При прохо­димых поясничных артериях дис-тальный зажим накладывают снизу косо по задней поверхности аорты. Возвожно пристеночное отжатие аорты зажимом Сатинского. Однако это лимитирует возможность выпол­нения эндартерэктомии из аорты (при наличии пристеночных тромбов или распадающейся бляшки) и за­трудняет наложение анастомоза при аорте небольших размеров. Аорту рассекают по передней стенке. При обнаружении в аорте глыб кальция или пристеночных тромбов их удаля­ют. Протез срезают косо и наклады­вают косой анастомоз по типу "конец в бок" между аортой и протезом. Анастомоз начинают шить с дисталь-ного угла. Сначала сшивают дальнюю от хирурга стенку. На этом этапе тре­буется осторожность, чтобы не под­хватить в шов устье нижней брыжееч­ной артерии. Длина проксимального анастомоза 30—40 мм. Перед окон­чанием наложения проксимального анастомоза проверяют проходимость по нижней брыжеечной артерии, снимая с нее "бульдожку" и тотчас накладывая ее вновь. После оконча­ния анастомоза на короткое время

ослабляют зажим на аорте и проверя­ют его герметичность. В момент про­бного кровопускания протез замачи­вают кровью, которую затем тщатель­но удаляют из браншей протеза отсо­сом. Пережимают у основания бран-ши протеза, снимают зажим с аорты, восстанавливая кровоток по нижним конечностям. Снимают "бульдожку" с нижней брыжеечной артерии.

Следующий этап — создание тон­неля для проведения браншей проте­за на бедра. Для этого корнцангом с влажным тупфером со стороны раз­реза на бедре и указательным паль­цем со стороны брюшной полости тупо формируют тоннель. Мочеточ­ники должны остаться над протезом. Бранши должны лечь над подвздош­ными артериями. В момент проведе­ния корнцанга важно не повредить огибающие вены. Для этого из бед­ренного доступа перевязывают види­мые огибающие вены, перекидываю­щиеся над бедренной артерией. Что­бы слева не пройти через брыжейку сигмовидной кишки, корнцанг сле­дует проводить вдоль стенок таза, при этом ассистент поднимает сиг­мовидную кишку.

Корнцангом захватывают бранши протеза и, контролируя перекручи­вание, протаскивают их по сформи­рованному тоннелю на бедра, при этом бранши должны быть предва­рительно замочены кровью. Повтор­но из них удаляют кровь отсосом.

После выведения браншей на бед­ро приступают к формированию дис-тальных анастомозов. Если наружная подвздошная артерия окклюзирована и по общим бедренным артериям от­сутствует антеградный кровоток, на­кладывают по типу конец в конец. При сохраненном антеградном кро­вотоке дистальный анастомоз целе­сообразно накладывать дистальный анастомоз по типу конец в бок с бед­ренной артерией. Перед наложением дистального анастомоза протез хоро­шо натягивают и проверяют его ход, чтобы избежать избытка и перекрута бранши протеза. Выбирают место

50

предполагаемого анастомоза. При окклюзии у устья поверхностной бедренной артерии ее отсекают, при наличии короткой бляшки в устье бедренной артерии последнюю рас­секают ниже бляшки и производят открытую эндартерэктомию из глу­бокой артерии бедра. В случае про­лонгированного поражения, если дистальная часть бляшки не сходит на нет, интиму в дистальном отделе фиксируют узловыми или П-образ-ными швами. Выполнение эверси-онной или закрытой эндартерэкто-мии опасно, поскольку фрагмента­ция отслойки интимы в дистальном отделе может повлечь за собой тром­боз в ближайшем послеоперационном периоде. Перед завершением анасто­мозов выполняют пробные крово­пускания из бранши и всех артерий с последующим отмыванием тромбов и кусочков интимы.

Все раны послойно ушивают с обя­зательным дренированием ран на бед­рах. Возможно дренирование забрю-шинного пространства проведением дренажа по ходу подвздошной кости под сигмовидной кишкой.

Экстраанатомические реконструк­ции при окклюзии аортоподвздош-ного сегмента выполняют при край­не тяжелом состоянии больного, при инфекции аортобедренного транс­плантата, при невозможности выпол­нения тромбэктомии из браншей протеза при реокклюзиях.

По определенным показаниям при­меняют подмышечно-бедренное, то-ракобедренное и шунтирование че­рез foramen obturatorium.

Из экстраанатомических вмеша­тельств при первичном односторон­нем поражении подвздошных арте­рий чаще применяют бедренно-бед-ренное или подвздошно-бедренное перекрестное шунтирование. Для это­го обе бедренные артерии обнажают в верхней трети (см. операции на ар­териях нижних конечностей). Тупым путем формируют тоннель над ло­ном. Накладывают анастомоз по ти­пу конец протеза в бок артерии — до-

нора. Возможно наложение С-образ-ного шунта, т.е. анастомозы на обеих конечностях накладывают на одном уровне. Носок анастомозов на обеих сторонах расположен дистально, а дуга протеза выгнута кверху.

Рис. 6.13. Варианты перекрестного шун­тирования.

а — С-образный; б — S-образный.

Второй вариант перекрестного шунта — S-образный шунт. В этих случаях проксимальный анастомоз накладывают выше дистального (воз­можен вариант наложения прокси­мального анастомоза с наружной подвздошной артерией или общей бедренной артерией), носок анасто­моза на здоровой артерии располага­ют проксимально, а на стороне пора­жения — дистально. Шунт принима­ет S-образный вид (рис. 6.13, а, б). Сравнительные исследования не вы-

4*

51

явили статистически достоверных раз­личий в проходимости С- и S-образ-ных перекрестных шунтов. В обоих случаях предпочтительнее использо­вание армированных трансплантатов.

Профундопластика. Пластику глу­бокой артерии бедра (профундоплас­тика) выполняют чаще в сочетании с аортобедренным или подвздошно-бедренным шунтированием. Изоли­рованное вмешательство на глубокой артерии бедра показано больным с окклюзией бедренно-подколенного сегмента и отсутствием дистального русла при наличии гемодинамически значимого стеноза глубокой артерии бедра.

Глубокую артерию бедра (ГБА) об­нажают из того же доступа, что и бедренную артерию, кожный разрез продолжают в дистальном направле­нии. Ключом к выделению глубокой артерии на протяжении является пе­ревязка огибающей вены, которая перекидывается через ГБА. После этого, как правило, удается обнажить ГБА на протяжении до 10—12 см. Дистальнее этого сегмента ГБА про­ходит позади длинной приводящей мышцы, волокна которой при необ­ходимости пересекают. Протяжен­ность поражения глубокой бедренной артерии определяют пальпаторно и по внешнему виду просвечивающей сквозь сосуд желтоватой атероскле-ротической бляшки. После мобили­зации артерии на ее ветви наклады­вают держалки.

Используют различные методики профундопластики.

Эндартерэктомия и расширяющая пластика глубокой артерии бедра. Рассекают глубокую бедренную ар­терию до неизмененного или мало-измененного участка. При наличии в просвете выраженного атеросклеро­за с гемодинамически значимыми препятствиями производят эндар-терэктомию. Для этого лопаточкой отслаивают бляшку и поперечно пе­ресекают ее на уровне проксималь­ного участка артериотомического от­верстия, в дистальном направлении

бляшку отслаивают до неизмененной интимы. Из мелких ветвей глубокой артерии бедра выполняют эверсион-ную эндартерэктомию. Предложенная различными авторами [Шалимов А.А., Дрюк Н.Я., 1979] полуоткрытая эн­дартерэктомия из основного ствола глубокой артерии бедра опасна воз­можностью заворота интимы в дис­тальном отделе и развития тромбоза. При невозможности полного удале­ния бляшки из артериотомического разреза последний продлевают в дис­тальном направлении. Если бляшка не сходит на нет, ее фиксируют по линии отсечения узловыми или П-об-разными швами. После завершения эндартерэктомии в образовавшееся артериотомическое отверстие вши­вают аутовенозную заплату или косо срезанную браншу аортобедренного протеза.

Создание общего соустья. Эту ме­тодику используют при проходимой поверхностной бедренной артерии и наличии короткого стеноза в устье глубокой артерии бедра. Рассекают смежные стенки поверхностной и глу­бокой артерий бедра. После эндар­терэктомии сшивают заднюю стенку новой бифуркации бедренной арте­рии непрерывным швом. Пластика передней губы анастомоза может осу­ществляться косо выкроенной пере­дней стенкой аллопротеза или други­ми материалами (твердая мозговая оболочка, ксеноперикард, политет-рафлюрэтилен). Возможно сшива­ние передней стенки глубокой и по­верхностной бедренных артерий.

Аутоартериальную пластику глу­бокой артерии бедра выполняют при окклюзии поверхностной бедренной артерии. Глубокую артерию рассека­ют по стенке, направленной к повер­хностной бедренной артерии до не­измененного ее участка. Поверхнос­тную бедренную артерию отсекают на 1—2 см дистальнее разреза на глу­бокой артерии бедра. Рассекают стен­ку, направленную в сторону ГБА. Из окклюзированной поверхностной бедренной артерии производят эн-

52

дартерэктомию, после чего артерию сшивают с артериотомическим от­верстием на ГБА.

В ближайшем послеоперационном периоде возможны следующие ослож­нения: тромбоз, кровотечение и ин­фекция трансплантата. Частота ран­них реопераций по поводу тромбозов и кровотечений не превышает 1—2 %.

Профилактику реологических на­рушений в ближайшем послеопера­ционном периоде проводят дезагре-гантами. Гепаринотерапию не при­меняют ввиду опасности кровотече­ния из тканных протезов.

У больных с высоким риском кар-диальных осложнений используют низкомолекулярный гепарин, жидкий нитроглицерин, ограничение жидкос­ти и отрицательный водный баланс.