6.3.1. Лечение

Консервативное лечение показано больным с поражением брюшной аорты и артерий нижних конечнос­тей при I и ПА степенях ишемии (см. "Консервативное лечение окклюзи-рующих заболеваний артерий конеч­ности"). Ниже приведены принципы консервативной терапии.

Дезагрегационная терапия. Целесо­образно проводить поддерживаю­щую терапию одним из дезагреган-тов. Для этой цели могут быть ис­пользованы ацетилсалициловая ки­слота — 100 мг/сут, тиклид — 250 мг или плавикс — 75 мг. Наиболее силь­ными дезагрегантами являются пла­викс, тиклид, гиполипидемическая терапия. Подбор осуществляется на основании выявленных липидных на­рушений. У больных с 2А типом ги-

перлипидемией (гиперхолестерине -мия) и 2 Б типом (гиперхолестерине -мия в сочетании с гипертриглицери-демией) лечение следует начинать с назначения соответствующей диеты (ограничение потребления живот­ных жиров, преимущественное ис­пользование продуктов растительно­го происхождения, рыбы, нежирных молочных продуктов). При неэф­фективности соответствующей дие­ты (которая должна проводиться не менее 2 мес), когда уровень общего холестерина остается выше 240 мг/дл, а холестерина липопротеидов низкой плотности — выше 160 мг/дл, целе­сообразно использование медика­ментозной терапии. При 2А типе ги-перлипидемий применяют препара­ты группы статинов (зокор, липостат, лескол), при 2Б типе предпочтитель­нее использовать в качестве моноте­рапии фибраты третьего поколения (липанор, безалип, фенофибрат). При недостаточной эффективности про­водят терапию комбинацией фибра-тов и статинов. Принцип гиполипи-демической терапии следующий: до­за препарата должна быть минималь­ной, но достаточной для достижения эффекта.

Стационарное лечение рекоменду­ется проводить 2 раза в год с интерва­лом 6 мес. Применяют внутривенные инфузии реополиглюкина с трента-лом, солкосерил и др. При критичес­кой ишемии (см.) применяют внут­ривенное введение вазопростана в дозе не менее 60 мг/сут. Рекоменду­ется санаторно-курортное лечение, включающее ЛФК, дозированную ходьбу (терренкур).

Динамическое диспансерное наблю­дение, проводимое не реже 1 раза в год, включает измерение ЛПИ, дуп­лексное сканирование.

Хирургическое лечение. У больных с поражением терминального отдела аорты и подвздошных артерий пока­занием к оперативному лечению яв­ляется ишемия нижних конечностей ИБ, III и IV степени. Противопока­заниями к оперативному лечению

45

служат свежий инфаркт миокарда и инсульт (менее 3 мес), терминальные стадии сердечной, почечной и пече­ночной недостаточности. Возраст и сопутствующие заболевания не явля­ются противопоказаниями. Более то­го, при критической ишемии конеч­ности даже у окнологических боль­ных с далеко зашедшим процессом показано выполнение реконструк­тивных операций.

Оценку местных критериев опера-бельности проводят на основании данных аортоартериографии, кото­рые уточняют во время операцион­ной ревизии сосудов. Только окклю­зия на всем протяжении глубокой артерии бедра в сочетании с окклю­зией поверхностной бедренной, под­коленной артерии и артерий голени делает реконструктивную операцию невозможной.

Оптимальным условием для ре­конструкции аортоподвздошного сег­мента является сохранение проходи­мости сосудов на бедре, в частности глубокой артерии бедра. При соче-танных аортоподвздошных и бедрен-но-подколенных окклюзиях показа­ны реконструкция аортоподвздош­ного сегмента с реваскуляризацией только глубокой артерии бедра, в том числе с ее пластикой при стенозе.

Показаниями к одномоментным вмешательствам на аортобедренном и бедренно-подколенном сегменте являются:

• малый диаметр глубокой арте­рии бедра (менее 3 мм);

• пролонгированный стеноз на протяжении всей глубокой артерии бедра;

• плохие перетоки из ГБА в систе­му подколенной артерии, выявляе­мые при ангиографии.

Выбор метода восстановительной операции во многом зависит от уровня, протяженности и характера окклюзионного поражения артерий. Для восстановления нормальной проходимости брюшной аорты ис­пользуют резекцию с протезировани­ем, аортобедренное шунтирование,

перекрестные и экстраанатомические операции. Различные методики эн-дартерэктомий (открытая, полуот­крытая эверсионная) в настоящее время практически не применяют из-за высокой частоты тромбозов в бли­жайшем и отдаленном послеопера­ционном периоде. У самых тяжелых пациентов возможно выполнение более щадящих перекрестных шун­тирующих операций типа cross over. При ограниченных стенозах под­вздошных артерий (не более 10 см) целесообразно осуществить дилата-цию подвздошных артерий, которую предпочтительнее завершать стенти-рованием.

При невозможности выполнения реконструктивных вмешательств, а у некоторых пациентов в сочетании с их выполнением используют пояс­ничную симпатэктомию (см. "Сим-патэктомия"). Если сохранена про­ходимость по аорте и подвздошным артериям, целесообразнее выпол­нить операцию типа шунтирования, при которой сохраняется кровоток по внутренней подвздошной артерии. В этих случаях проксимальный анас­томоз между аортой и протезом на­кладывают по типу "конец в бок". При сохраненной проходимости внут­ренних подвздошных артерий целе­сообразно выполнять имплантацию внутренних подвздошных артерий в протез.

Протезирование аорты показано при начинающейся аневризме аор­ты, ее полной окклюзии и тотальном кальцинозе. Проксимальный анасто­моз в этом случае накладывают ко­нец в конец. В случаях протезирова­ния брюшной аорты при сохранении проходимости общих бедренных ар­терий для ретроградного заполнения внутренних подвздошных артерий дистальные анастомозы предпочти­тельнее накладывать с бедренными артериями по типу "конец в бок".

В предоперационном периоде для гемодилюции и восполнения крово-потери во время операции целесооб­разно производить эксфузию крови.

46

Для профилактики парапротезной инфекции осуществляют пред- и ин-траоперационное введение антибио­тиков.