6. Исследование прямой кишки*

* - перед написанием, смотри раздел «специальный статус».'

Осмотр области заднего прохода проводится в коленно- локтевом положении больного или в положении на спине.

Пальцевое исследование прямой кишки дает возможность определить состояние ее стенок, наличие опухолей, геморроидальных узлов, воспалительных инфильтратов. У мужчин исследуются предстательная железа, ее размеры, поверхность, флюктуация .

7. Исследование мочевыделительной системы

При осмотре больного с заболеванием почек и выделительной системы обращают внимание на бледность лица, наличие отеков на лице, асимметричность поясничных областей. Почки исследуются в положении лежа па спине, лежа на здоровом боку и стоя (по Гюйону).

10

Пальпацией определяются почки, их величина, подвижность, болезненность, симптом Пастернацкого, симптом баллотирования, болезненность по ходу мочеточников, границы мочевого пузыря, состояние органов мошонки (яичко, придаток, семенной канатик).

8. Гинекологическое обследование

Болезненность и нависание сводов влагалища, характеристика матки (величина, плотность), болезненность при движении матки, придатков, выделения из влагалища.

9. Нервно-психический статус

Сознание, речь, память.

10. Двигательная сфера

Походка, парезы, параличи конечностей.

11. Оболочечные симптомы

Ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского, глазные яблоки, состояние зрачков, зрачковые рефлексы.

V. СПЕЦИАЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДAHHЫE(Status specialis)

История болезни на больных хирургического цикла (хирургия, ЛОР -болезни и т.д..), кроме общего статуса,

имеет специальный статус: изменения на месте локализации болезненного процесса и некоторые общие данные, характеризующие диагноз. Специальный статус должен быть написан так, чтобы из него вытекал диагноз, а его данные служили бы исходным пунктом для диффе­ренциального диагноза.

Таким образом, в специальном статусе приводят подробное и точное описание изменений на месте локализации болезненного процесса, пользуясь при этом методом осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации.

11

Как правило, на цикле факультетской хирургии студенты сталкиваются с пациентами, страдающими патологией желудочно-кишечного тракта. В этом случае, в разделе Status Specialis описывается система органов пищеварения. Обязательным является описание состояния повязок, послеоперационных ран, дренажей, фистул, стом . Студентам рекомендуется осмотреть пациента в перевязочной в присутствии преподавателя, либо лечащего врача.

VI. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ

И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ берутся из истории болезни. Необходимо провести трактовку отклонений от нормы, указав, с чем могут быть связаны изменения у данного конкретного больного.

Необходимо помнить , что сведения, получаемые из истории болезни , являются врачебной тайной ( статья 61 «Основ законодательства об охране здоровья граждан» РФ) и студент в полной мере несет ответственность за ее разглашение ( статья 138 УК РФ).

VII. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ **

Диагноз основного заболевания ставится всегда как обоснованный вывод из жалоб, данных анамнеза и объективного обследования больного. Каждый из терминов, составляющих основной клинический диагноз, должен быть обоснован. Пункты обоснования: а) жалобы, б) данные анамнеза заболевания, в) данные клинического обследования, г) данные лабораторных и инструментальных исследований должны включать описание тех факторов, которые подтверждают у обследуемого больного наличие данной патологии. Диагноз сопутствующих заболеваний и осложнений ставится после диагноза основного заболевания.

12

VIII. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ **

Дифференциальный диагноз проводится с основным заболеванием. Сопутствующие болезни не дифференцируются.

Дифференциальный диагноз может быть написан двумя способами: либо путем описания клинической картины сходных заболеваний с последующим сравнением и исключением их, либо пишется так называемый семиологический дифференциальный диагноз, т. е. путем сравнения и сопоставления важных симптомов дифференцируемых заболеваний и их па­тогенеза.

Вначале надо перечислить заболевания, с которыми необходимо дифференцировать. Затем при дифференциальной диагностике следует отметить следующие моменты: а) дать характеристику и краткую клиническую картину заболевания, с которым проводится дифференциальная диагностика; б) описать, почему это заболевание взято для дифференцирования. Что общего между заболеванием у курируемого

больного и заболеванием, с которым проводится дифференциальная

диагностика; в) на основании чего исключается это заболевание в чем

различие? Разобрать подробно жалобы, анамнез, каждый симптом в патогенетическом аспекте и в последнюю очередь данные лабораторных, рентгенологических и других исследований.

После дифференциального диагноза ставится окончательный клинический диагноз, определяются осложнения и сопутствующие заболевания.

** Описание этих двух разделов является краеугольным камнем академической истории болезни, и на их написание студент должен уделить максимальное внимание.