Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего

профессионального образования «Пермская государственная медицинская

академия имени академика Е.А.Вагнера» Министерства здравоохранения

и социального развития Российской Федерации

Кафедра факультетской хирургии №1 с курсом урологии

Заведующий кафедрой, д.м.н., Профессор Субботин В. М.

Ведущий преподаватель

АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Больной (ая)_

Диагноз:_

развернутый основной диагноз

осложнение основного диагноза

Сопутствующие заболевания

Операция

Название, дата

Куратор-студент группы

Лечебного факультета, 4 курса

Ф.И.О.

Срок курации

Пермь 2011

ВВЕДЕНИЕ

История болезни основной медицинский документ, который

составляется па каждого больного, находящегося в стационаре лечебного учреждения. Этот документ имеет лечебное, научное, юридическое и педагогическое значение.

Написание академической истории болезни требует от студента прежде всего глубокого изучения литературы по данному заболеванию, последовательности и методичности при исследовании больного, анализа полученных сведений по больному, постановки диагноза, уточнения его и составления плана лечения.

Впервые схема истории болезни была предложена М. Я. Мудровым. Позднее была установлена единая для всех учреждений форма истории болезни и правила ее заполнения.

Сначала собираются жалобы больного и анамнез заболевания, затем анамнез жизни, трудовой и экспертный анамнез.

При объективном исследовании больного необходимо в строгой последовательности, пользуясь методом осмотра, пальпации и аускультации, изучить все системы и отдельные органы (лимфатическая система, щитовидная и молочная железы, дыхательная, сердечно-сосудистая, пищеварительная, мочеполовая системы, прямая кишка).

Методические указания к написанию академической истории болезни

Текст истории болезни должен быть написан аккуратным, четким,

разборчивым почерком.

Изложение материала должно быть ясным, исчерпывающим, логичным и

строго по схеме.

Все подзаголовки разделов истории болезни должны быть выделены.

Каждый раздел истории болезни следует начинать с новой строки.

Обязательно должны быть широкие поля слева (3 см).

3

Соблюдение этих требований не пустая формальность, а проявление аккуратности и культуры студента, будущего молодого врача, правильного понимания им своего служебного долга.

I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ (паспортные данные) Фамилия, имя, отчество, возраст, профессия, место работы, место жительства.

П. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО В МОМЕНТ ПОСТУПЛЕНИЯ В КЛИНИКУ В этом разделе следует выделить жалобы, обусловленные тем заболеванием, по поводу которого он поступил в хирургическую клинику (основные жалобы), и жалобы, обусловленные другими причинами. Жалобам следует дать детальную характеристику, изложить их в логической, последовательности врачебным языком. Следует активно выявить те жалобы, которые могут иметь место при данном заболевании, но больной их не упомянул.

III. АНАМНЕЗ (расспрос)

1. Анамнез заболевания. (Anamnesis morbi). Необходимо выяснить начало и дальнейшее течение заболевания, время и характер появления первых признаков его, последовательность возникновения основных симптомов заболевания. Если острое заболевание началось менее суток назад — обозначить точно, сколько часов прошло от начала болезни.

В ряде случаев целесообразным является- оформление анамнеза по Е.М. Тарееву в виде графического изображения времени появления жалоб и их интенсивности.

2. Анамнез жизни (Anamnesis vitae). Расспрос больного о его рождении и развитии. Общие санитарно-гигиенические условия жизни. У девушек и женщин надо выяснить начало менструаций, их ритм и интенсивность. У женщин отмечается общее число беременностей и родов,

4

как они протекали, наличие абортов (медицинских, самопроизвольных,

криминальных).

Перенесенные в прошлом заболевания, не имеют ли они связи с настоящим

заболеванием? Выяснить наличие вредных привычек: злоупотребление

спиртными напитками, курение и т. д.

3. Трудовой анамнез. Как сложилась трудовая жизнь больного, какие особенности ее можно было бы поставить

в связи с данным заболеванием. Общий рабочий стаж. Наличие профессиональных вредностей (высокая температура цеха, запыленность, вынужденное положение,поднятие тяжести, мелкие травмы и т. д.).

4. Экспертный анамнез. Указываются сроки временной нетрудоспособности пациента ( с какого времени ему выдан больничный лист). Если имеется группа инвалидности, необходимо указать в связи с чем она была получена пациентом.

IV. ОБЩИЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ (Status praesens objectivus) Для объективного обследования больного используются осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация и специальные методы исследования.

При осмотре отмечается цвет кожи и слизистых оболочек, наличие на коже рубцов, сыпи, гнойничковых заболеваний, симметричность отдельных частей тела, тип дыхания, участие вспомогательных мышц при дыхании и т. д. Положение больного в постели: активное, пассивное, вынужденное. Следует помнить, что активное положение сохраняется при удовлетворительном состоянии больного, вынужденное — при остром аппендиците, перфоративной язве желудка и двенадцатиперстной кишки, перитоните, облитерирующем эндартериите, при легочно-сердечной недостаточности, при переломах костей таза, позвоночника и

костей нижних конечностей, при закрытой травме органов брюшной полости и т. д. Пассивное положение наблюдается при тяжелом состоянии с повреждением внутренних органов, при обширных ожогах, шоке, коматозных состояниях, менингите, у больных с потерей сознания, при отравлениях.

Исследование лимфатических узлов: осматриваются паховые, шейные, подмышечные и подключичные лимфатические узлы. Они могут быть увеличены при воспалительных заболеваниях, при лимфогранулематозе, лейкемии, саркоме, туберкулезе, при наличии метастазов злокачественных опухолей и т. д.

1. Исследование шеи

При осмотре и пальпации органов шеи обращают внимание на форму, симметричность, пульсацию сосудов, увеличение лимфоузлов и щитовидной железы. Здесь могут быть обнаружены метастазы злокачественных опухолей, туберкулез, лимфогранулематоз,

врожденные боковые и срединные кисты шеи, добавочные ребра. При токсическом зобе обнаруживают пучеглазие и, так называемые, «глазные» симптомы.

2. Исследование молочных желез

Осмотр и другие исследования молочных желез производятся в положении больного стоя и лежа. При осмотре обращают внимание на величину, форму, симметричность расположения, окраску кожи, уровень расположения сосков, выделения из сосков, изменения кожи в виде «лимонной корочки», наличие трещин на соске, экзематозных поверхностей и т. д. Пальпацию молочных желез начинают со здоровой стороны. При пальпации могут быть обнаружены опухоли и воспалительные инфильтраты с размягчением или без флюктуации. При обнаружении опухоли необходимо

6

отметить ее размеры, поверхность, подвижность, выделения из соска и со­стояние регионарных лимфоузлов.

В некоторых случаях, при определенных показаниях, проводится рентгенологическое исследование молочной железы (бесконтрастная маммография, радиоизотопное исследование), термометрия, лимфография, пункционная биопсия, инфракрасное просвечивание, эхография

3. Исследование органов дыхания

Исследование начинается с осмотра грудной клетки в положении стоя, сидя или лежа, в зависимости от состояния больного и характера его заболевания. При осмотре обращается внимание на форму грудной клетки, симметричность, очертание над- и подключичных ямок, состояние межреберных промежутков, отставание при дыхании одной половины грудной клетки от другой.

Пальпацией и перкуссией грудной клетки определяют границы важнейших органов грудной полости (сердца, легких, сосудистого пучка), наличие' легочного или коробочного, притуплённого или тупого звука, границы пространства Траубе, линии Дамуазо, треугольников Грокко — Раухфуса, Гарлянда и т. д.

Аускультация позволяет выслушать дыхательные шумы, характер дыхания, соотношение вдоха и выдоха, различного рода хрипы, крепитацию, шум трения плевры.

Специальные методы исследования органов дыхания: спирометрия, спирография, бронхоскопия, плевральная пункция, торакоскопия, рентгенологическое исследование (скопия, график томография,

4. Исследование органов кровообращения

Пульс частота, ритм, его дефицит. Артериальное давление. Осмотр

области сердца: сердечный толчок (видимый или невидимый на глаз), его

7

расположение, сила толчка, ограниченный или разлитой, наличие

«сердечного горба».

Перкуссией определяются правая, левая и верхняя границы абсолютной и

относительной тупости сердца; обозначить их согласно топографическим

данным (писать в истории болезни «границы сердца в норме» — нельзя).

Поперечный размер сердца и аорты.

При выслушивании сердца и магистральных сосудов определяются тоны:

ясные, глухие, усиленные или ослабленные, раздвоенные, выпадение тонов

и т. д. Шумы, их отношение к фазам сердечной деятельности:

?

систолический, диастолическии, пресистолический, протодиастолический,

место их выслушивания с наибольшей интенсивностью, иррадиация шума, изменение характера шума в зависимости от положения тела. Шум трения перикарда, место его выслушивания. Функциональные пробы сердца: проба Штанге (на вдохе) и проба Сообразе (на выдохе). Специальные методы исследования сердца: электрокардиография, фонография, рентгенологические и т. д.