Клиника

Самородный свинец , неорганические соли, равно как и его органические соединения обуславливают клинические явления отравления свинцом. К клиническим формам отравления свинцом относятся острое отравление неорганическим свинцом, хроническое отравление свинцом ( сатурнизм ) , и его органическими соединениями.

Отравление самородным свинцом и его неорганическими солями

Различают острые разной степени тяжести ( легкой, средней, и тяжелой ) и хронические отравления свинцом . Хроническое отравление называется сатурнизмом и довольно широко распространено. Острое отравление разовой дозой свинца или его неорганическими соединениями - редкое явление. Наблюдается при случайном заглатывании раствора свинцовых солей. После приема больших количеств растворимых солей ( в частности уксуснокислой, углекислой, хромовокислой) развиваются признаки желудочно-кишечного раздражения : металлическим вкусом во рту, гиперсаливацией , тошнотой, болями при глотании, по ходу пищевода, болями в животе , локализующимися в эпигастральной области или носящими разлитой характер. Объективно наблюдается рвота ( иногда рвотные массы бывают белого цвета из-за присутствия хлорида свинца ) , гиперемия зева и задней стенки глотки, боль при пальпации шейного отдела пищевода, эпигастральной области, по ходу кишечника( чаще в нисходящем отделе толстого кишечника) или разлитая болезненность при пальпации живота. В тяжелых случаях проявляется повторный жидкий стул ( иногда кал черного цвета из-за примеси сульфида свинца ), возможна также задержка стула и мочеиспускания , понижается температура тела , появляется холодный пот, понижается артериальное давление , появляется диспноэ, тахикардия, возможен коллапс. У 22% больных в первые часы возникает пищеводно-желудочное и кишечное кровотечение.

Выделительный стоматит характеризуется темной сульфидной каймой на деснах, болями в полости рта, болями в горле при глотании, гиперемией, кровоточивостью десен, расшатыванием зубов, слюнотечением , увеличением и болезненностью подчелюстных лимфатических узлов при пальпации.

Выделительный колит варьирует от катарального до некротически-язвенного, который иногда сопровождается повторными профузными кишечными кровотечениями. Постоянно возникают сильные боли в животе, носящие характер длительной кишечной колики ( свинцовая колика ).

Токсическая энцефалопатия наблюдается у 5.7% больных и проявляется эйфорией, психомоторным возбуждением, резкой головной болью с переходом в сопор со спутанностью сознания и затем в кому. В тяжелых случаях наступает смерть. Вегетативные нарушения характеризуются повышением, а затем снижением артериального давления, одышкой, гиперемией или цианозом лица, бледность кожных покровов. Отмечаются снижение остроты зрения и временная диплопия, а также болезненные тонические судороги верхних и нижних конечностей или эпилептиформные судороги.

Токсическая нефропатия развивается у 67.6% больных. При ее легкой степени наблюдаются умеренные нарушения состава мочевого осадка в течение 5-7 суток, при средней - снижение диуреза в течение 2-3 суток , умеренные нарушения азотовыделительной и фильтрационно-реабсобционной функций почек в течение 10-20 суток, повышение уровня мочевины до 4.8-7.5 г/л, креатинина до 0.4-0.6 г/л, снижение фильтрации до 27-60 мл/мин , а реабсорбции до 92-97 %. В наиболее тяжелых случаях развивается нефропатия тяжелой степени - острая почечная недостаточность.

Токсическая гепатопатия различной степени наблюдается в 51.4 % случаев и обычно развивается в 1-3 сутки, всегда в сочетании с нефропатией.

Токсическое поражение крови сопровождается гемолизом и анемией вследствии токсического действия свинца на костный мозг. Анемия носит нормо- и гипохромный характер . Гемолитические приступы сопровождаются гемоглобинурией с развитием острой почечной недостаточности и высокими цифрами свободного гемоглобина в плазме крови ( до 200 г/л ).

Морфологические изменения крови выявляются в 85% случаев и характеризуются лейкоцитозом, нейтрофилезом с палочкоядерным сдвигом, токсогенной зернистостью в нейтрофилах, лимфо- и моноцитопенией, увеличением СОЭ. В тяжелых случаях появляются юные клетки, миелоциты, анизо- и пойкилоцитоз, нормобластоз. Это сопровождается развитием лихорадки с повышением температуры тела до 39-40 С.

Острые отравления свинцом имеют три степени : легкую, средней тяжести и тяжелую.

Клиника отравлений легкой степени представлена диспепсическими растройствами, стихающими в ближайшие часы, умеренно выраженным выделительным стоматитом. Характерна нефропатия легкой степени.

При отравлении средней тяжести желудочно-кишечные нарушения более выражены , могут сопровождаться пищеводно-желудочными кровотечениями и продолжаться до суток , сопровождается выделительным стоматитом. Характерно развитие гепатопатии и нефропатии средней тяжести. Срок лечения больных 10-18 суток.

Для отравления тяжелой степени характерны желудочно-кишечные расстройства длительностью до нескольких суток и желудочно-кишечные кровотечения , которые могут стать причиной смерти. Развивается выраженный выделительный стоматит и колит. Может развиться экзотоксический шок протекает с признаками декомпенсации , что может стать причиной смерти в 1-2 сутки. Гемолиз отличается высоким содержанием свободного гемоглобина в плазме крови ( до 110-600 г/л ) и стойкостью ( до 2-6 суток ); уровень гемоглобина эритроцитов понижен. Характерно развитие выраженной острой печеночно- почечной недостаточности. Срок лечения 20-40 суток и более.

Учитывая особую длительность токсикогенной фазы при отравлении, выявляют ее ранний и поздний периоды. Ранний период токсикогенной фазы ограничивается 2-3 сутками, когда имеется наивысшая концентрация этих соединений в крови и развивается гепато- и нефропатия , Появление печеночно-почечной недостаточности свидетельствует о наступлении позднего периода токсикогенной фазы.

Причиной смерти в 28.7% случаях является экзотоксический шок, в 69.8% - острая почечная недостаточность и печеночная недостаточность. Летальность при острой почечной недостаточности примерно 45.2%.

У выживающих после острого отравления свинцом наблюдаются признаки хронического отравления (сатурнизма ).

При хроническом отравлении свинцом па передний план выходит неврологическая симптоматика, выявляются функциональные и органические поражения центральной нервной системы и поражение периферической нервной системы. Функциональные нарушения проявляются астеническим синдромом и вегетативной дисфункцией Отмечается усталость, слабость, апатия, головокружение, парэстезии в дистальных отделах конечностей. При осмотре выявляются бледность кожных покровов, легкий тремор, белый или смешанный дермографизм, артериальная гипотония, брадикардия, понижение глубоких рефлексов.

На фоне хронической интоксикации иногда внезапно развивается синдром свинцовой колики - боли в животе схваткообразного характера, сочетающиеся с задержкой стула, неприятным вкусом во рту, артериальной гипертензией , брадикардией, понижением диуреза. Такие приступы могут продолжаться несколько часов или дней. В основе свинцовой колики лежит поражение солнечного нервного сплетения и преганглионарных симпатических волокон, идущих к кишечнику, что приводит к повышению возбудимости вегетативных структур.

Органическое поражение нервной системы - свинцовая энцефалопатия, проявляется упорной головной болью, головокружением. У пострадавших наблюдаются неподдающаяся лечению бессонница, кошмары, заторможенность, тревожное или угнетенное состояние, потеря памяти и способности концентрировать внимание, нарушение когнитивных функций, пространственно-временная дизориентация , изменение поведения, в частности агрессивность. Появляются изменения глазного дна ( отек, застойный сосок зрительного нерва , кровоизлияния в сетчатку ) , в тяжелых, далеко зашедших случаях - нарушение зрения ( гемианопсия, амавроз ), парез черепно-мозговых нервов, легкая анизокария, горизонтальный нистагм, гипомимия , ассиметрия лица, а также повышение глубоких рефлексов, понижение брюшных и подошвенных рефлексов. Эти признаки и симптомы могут прогрессировать и переходить в галлюцинации и бред, конвульсии, паралич и кому. У детей замедляется интеллектуальное развитие, высокая частота психических расстройств, аномального поведения.

В периферической нервной системе наблюдается свинцовая полинейропатия, проявляющаяся болями в кистях, ощущением стягивания мышц. Выявляется акроцианоз, гипергидроз ладоней и стоп, гиперэстезия дистальных отделов конечностей, при прогрессировании понижается мышечная сила в кистях и стопах .

При электромионейрографии выявляется понижение скорости проведения импульсов по малоберцовому и срединным нервам, понижение амплитуды мышечного ответа. Постепенно картина вегето-сенсорной полинейропатии сменяется картиной свинцовой полинейропатии. Развиваются двигательные нарушения , поражаются преимущественно мышцы верхних конечностей, особенно разгибатели кисти, мелкие мышцы кисти ( развивается их атрофия ), дельтовидная мышца, Понижается сила мышц, нарушаются глубокие рефлексы, выявляется анизорефлексия. В тяжелых случаях развиваются свинцовые параличи в виде симптомов «висячих кистей» и «падающей руки» вследствие поражения лучевого нерва . Болевой синдром может быть не выражен, но может проявляться мышечными и суставными болями.

Нарушения деятельности почек и печени носит также хронический характер, проявляется развитием хронической почечной и печеночной недостаточности. Возможны альбуминурия, порфиринурия, гипокалиемия, патологические сдвиги в составе крови ( анемия, базофильная зернистость эритроцитов ).

Особенности отравления органическими соединениями свинца.

Отравление характеризуется выраженными неврологическими симптомами. При легкой и средней формах отравления тетраэтилом свинца клинические проявления наблюдаются спустя 2-6 дней ( немой контакт ) после токсического воздействия. У пострадавшего наблюдаются бессонница или нездоровый сон с кошмарами, головные боли, астено-вегетативный синдром, отсутствие аппетита, металлический вкус во рту, тошнота, обильное пото- и слюноотделение, брадикардия, гипотензия, усиление рефлексов, тремор. Указанные нарушения проходят через несколько недель, причем больные полностью избавляются от последствий отравления.

При тяжелых формах отмечается симптоматология острой токсической энцефалопатии с преобладанием психических нарушений : бред, галлюцинации, пространственная дезориентация, спутанность сознания, кома . В таких случаях летальность очень высокая, смерть наступает к концу первой недели болезни. В благоприятных случаях ремиссия происходит очень медленно - примерно за 3-4недели, а выздоровление продолжается несколько месяцев с выраженной астенией.