Стеноз гортани – это сужение её просвета, создающее затруднение для вентиляции. Острый стеноз возникает внезапно или в сравнительно короткий промежуток времени. В отличии от острого стеноза хронический процесс развивается медленно, постепенно нарушая вентиляцию трахеобронхиального дерева и приводя к гипоксии в целом.

Признаки стеноза:

1. инспираторная одышка

2. инспираторный стридор

3. западение уступчивых мест грудной клетки

4. опущение хрящей гортани на фазе вдоха

5. акроцианоз.

Клинически выделяют 4 стадии стеноза:

1. компенсированная,

2. субкомпенсированная

3. декомпенсированная

4. асфиксия.

Первые две стадии лечат консервативно, две последние требуют трахеостомии и реанимационных мероприятий. Больные подлежат госпитализации в стационар соответствующего профиля. При воспалительной природе стеноза показана активная антибактериальная терапия, антигистаминные средства, при выраженном затруднении дыхания показаны гормоны, ингаляции увлажнённого кислорода.

Хронические стенозы гортани возникают медленно в результате стойких морфологических изменений в гортани. Причины: хондроперихондрит и рубцовая деформация гортани, грубые ожоги гортани, травмы при эндолярингеальных вмешательствах, технические погрешности трахеостомии, новообразования гортани. Лечение хирургическое и длительное.

Тактика на догоспитальном этапе:

При остром стенозе гортани для определения лечебной тактики руководствуются степенью развившихся нарушений. Острый стеноз гортани требует неотложного оказания медицинской помощи. При компенсированном и субкомпенсированном стенозе гортани представляется возможность оказания медицинской помощи терапевтическими методами.

 Поддаются коррекции стенозы гортани, вызванные отеком голосовых складок (чаще всего вследствие аллергической реакции или инфекционного заболевания). Для этого применяются глюкокортикостероидные препараты (преднизолон, гидрокортизон и т.д.), пипольфен, димедрол, внутривенно вводятся препараты кальция, могут вводиться сосудосуживающие препараты (эфедрин и другие). Назначаются мочегонные препараты быстрого действия (обычно фуросемд). Хороший эффект дает применение отвлекающих, действующих рефлекторно процедур – горчичники на икроножные мышцы, согревающие ножные ванны. Если острый стеноз гортани перешел в декомпенсированную стадию или в асфиктическую, терапевтические методы его лечения в основном оказываются безрезультатными или малоэффективными. Поэтому врачи прибегают к хирургическим методикам или интубации трахеи. Интубация трахеи заключается в том, что через ротоглотку в просвет гортани и трахею помещается специальная интубационная трубка, через которую больной дышит. Применение этого метода ограничено сроками лечения стеноза гортани: при длительном нахождении трубки в дыхательных путях (более 5 дней) развиваются пролежни (некрозы) в местах плотного прилегания трубки, в некоторых случаях интубация оказывается невыполнимой из-за индивидуальных анатомических особенностей.  

Альтернативой интубации является хирургическое вскрытие просвета трахеи, которое часто проводится в экстренном порядке.

3. Инородные тела вдп. Неотложная помощь

Инородные тела гортани, трахеи, бронхов всегда опасны в связи с возможностью развития асфиксии. Чаще наблюдаются инородные тела бронхов (около 90% случаев). Инородные тела трахеи встречаются в 7%, а гортани — в 3% случаев. В гортань могут попадать рыбьи и мясные кости, семечки подсолнечника и арбуза, иголки, кнопки, монеты, зубные протезы, детали детских игрушек, реже — живые инородные тела (пиявки, осы, аскариды). Проникновение посторонних предметов вызвано неожиданным глубоким вдохом, во время которого инородное тело из полости рта потоком воздуха увлекается в гортань. К аспирации инородных тел предрасполагают вредная привычка держать во рту мелкие предметы, разговаривать во время еды, опьянение, снижение рефлексов со слизистой оболочки глотки при некоторых заболеваниях центральной нервной системы.

В момент аспирации инородного тела в гортань наступает спазм голосовых складок, который вызывает временную остановку дыхания и асфиксию. При нахождении инородного тела в гортани возникает приступообразный кашель. Если травмирована слизистая оболочка, то в мокроте, выделяемой при кашле, присутствует кровь. Возможна боль при глотании, кашле и пальпации шеи. Локализация инородного тела в области голосовых складок вызывает внезапное нарушение фонации (осиплость). Характер одышки зависит от размера и положения инородного тела; она особенно тяжела, если предмет фиксируется между голосовыми складками. Мелкое инородное тело может длительно находиться в подскладочном пространстве, вызывая осиплость голоса и кашель, и привести к таким осложнениям, как абсцесс, флегмонозный ларингит, перихондрит, сепсис.

Диагноз основывается на анамнезе, в том числе внезапности появления перечисленных симптомов, данных непрямой и прямой ларингоскопии. В случае рентгеноконтрастных инородных тел их выявлению помогает рентгенологическое исследование.

Неотложная помощь заключается в срочной госпитализации в оторинола-рингологическое отделение и удалении инородного тела ввиду угрозы возникновения отека и острого стеноза гортани. Наиболее рациональным способом удаления инородного тела из гортани является прямая ларингоскопия. При асфиксии показана срочная трахеотомия (в домашних условиях и при транспортировке больного допускается коникотомия или коникокрикотомия).

Основной симптом инородного тела трахеи — это приступообразный коклюшеподобный кашель, усиливающийся по ночам. Характерно баллотирование (движение) инородного тела в трахее, возникающее во время кашля, плача, смеха. Его можно выявить при аускультации, прикладывании ладони к передней поверхности шеи и даже услышать на расстоянии. Нарушение дыхания в большинстве случаев инородных тел трахеи выражено не столь резко. Возможно бессимптомное нахождение предмета в трахее, что сопровождается развитием осложнений в виде пневмонии. В таких случаях важная роль в диагностике отводится рентгенологическому исследованию.

Инородные тела чаще аспирируются в бронхи правого легкого, что связано с особенностями анатомического строения. При полной закупорке просвета бронха возникает ателектаз легкого или его доли. Кашель у таких больных является постоянным симптомом, но он более редкий и меньшей интенсивности, чем при инородных телах гортани и трахеи. Как правило, кашель сухой. Кровохарканье наблюдается при ранении слизистой оболочки острыми краями предмета, а также при наличии грануляций, образовавшихся из-за длительного пребывания инородного тела в дыхательных путях.

Уже при осмотре можно заметить отставание грудной стенки на стороне поражения при дыхательных движениях, инспираторный тип одышки. Физикальное исследование выявляет укорочение перкуторного звука, исчезновение или ослабление дыхания, появление неясного голосового дрожания — симптом закупорки главного или вторичного бронха. Важное значение имеет рентгенологическое исследование. Опытный рентгенолог может обнаружить инородное тело в 90-95 % случаев. При нарушении проходимости главного или долевого бронхов рентгенологическими находками являются ателектаз легкого или его доли, смещение тени средостения в пораженную сторону, низкое стояние диафрагмы.

Неотложная помощь заключается в удалении инородного тела методом бронхоскопии в условиях специализированного стационара.

4.Трахеотомия. Коникотомия. Показания, техника, осложнения

Трахеотомия производится не только для улучшения дыхания при его механических расстройствах, все чаще ее выполняют для предотвращения динамических расстройств дыхания. Экстренная трахеотомия связана с большой опасностью для пострадавшего, ибо выполняется в тяжелой, напряженной для врача обстановке. Эти тяжелые условия были существенно изменены в 1965 году, когда во всем мире была принята методика, согласно которой сначала производится эндотрахеальная интубация, а затем на фоне хорошей вентиляции легких кислородом или воздухом, под наркозом, в спокойной обстановке, со значительно меньшим риском - трахеостомия.

Показания к операции: отёк гортани, дифтерия гортани, злокачественное новообразование гортани, стеноз гортани.

Инструменты для проведения операции:

1. узкий остроконечный скальпель

2. кровоостанавливающий зажим

3. хирургические и анатомические пинцеты

4. тупые крючки для раздвигания раны

5. изогнутые ножницы

6. расширитель трахеи

7. набор трахеотомических трубок.

Трехеотомическая трубка состоит из двух полых трубок, вкладывающихся одна в другую. Наружная трубка снабжена щитком с ушками, в которые вводят ленты из марли для фиксации трубки на шее больного, а также клювом, которым поддерживается внутренняя трубка. Различают верхнюю трахеотомию – над перешейком щитовидной железы, нижнюю – ниже перешейка и среднюю – через перешеек.

Выбор способа анестезии:

1. В экстренных случаях по жизненным показаниям интубацию или кониотомию производят без премедикации и анестезии.

2. Если есть время, внутривенно вводят атропин, обезболивают гортань лидокаином или другими местными анестетическими средствами, отсасывают содержимоегортани, вентилируют кислородом через маску легкие и в спокойных условиях производят интубацию.

3. Детей и беспокойных пациентов интубируют после местного обезболивания на фоне поверхпостного ингаляционного наркоза и дыхания кислородом.

4. Для проведения трахеостомии при динамической дыхательной недостаточности интубацию производят после местного обезболивания и форсированной вентиляции легких кислородом, а также апноэ, вызванного мышечной релаксацией. Затем производится отсасывание содержимого воздухоносных путей, операция осуществляется под ингаляционным или внутривенным наркозом.

5. Находящегося в бессознательном состоянии пациента интубируют после или на фоне внутривенного введения атропина, без анестезии.

6. При стенозе верхних дыхательных путей до завершения интубации не следует вводить барбитураты и проводить мышечную релаксацию, так как у больного может наступить удушье при возникновении технических трудностей при проведении интубации.

Техника верхней трахеотомии:

У взрослых предпочитают производить верхнюю трахеотомию, за исключением тех случаев, когда стеноз располагается глубоко, как, например, при злокачественной струме. Больного помещают на операционном столе с приподнятой грудной клеткой, под плечи подкладывается подушка, голова запрокидывается. После создания необходимого, как это упоминалось выше, положения больного на операционном столе и анестезии под перстневидным хрящом производят поперечный разрез. Многочисленные небольшие вены рассекаются между лигатурами. Идущая в краниокаудальном направлении белая фасциальная линия рассекается точно посередине. Этим самым освобождаются первые два хрящевых кольца трахеи, тогда как нижележащие кольца прикрыты перешейком трахеи. Пересекают связку в поперечном направлении, соединяющую перешеек щитовидной железы с перстневидным хрящом. Перешеек щитовидной железы отодвигается книзу. Сильно развитая пирамидальная доля резецируется и обеспечивается тщательный гемостаз. Перстневидный хрящ оттягивается однозубным крючком кверху. Этот хрящ так же, как и первый трахеальный, не должен быть поврежден. Под ним рассекают трахеальную мембрану в поперечном направлении. Затем по средней линии книзу рассекают кольцо второго трахеального хряща. Таким образом формируется Т-образное отверстие. Углы рассеченного хряща прошиваются с каждой стороны атравматичным швом. Края хряща, подобно оконным створкам открытого окна, разводятся в стороны. В этот момент анестезиолог подтягивает трахеальную трубку и в освободившийся от трахеальной трубки участок трахеи очень осторожно заводит канюлю. Если планируется длительная атравматичная вентиляция легких, вместо Т-образного разреза трахеи вырезается овальное отверстие из 2-3 хряща ее. Это позволяет избежать некроза от постоянного сдавливания канюлей хрящей трахеи. Для создания герметизма после введения трахеотомической канюли применяют синтетическую трубку с надуваемой манжеткой или такую манжетку надевают на металлическую трахеотомическую канюлю.

Рекомендуется во всех хирургических учреждениях иметь постоянно готовыми к применению стерильные трубки для трахеотомии, как синтетические, так и металлические канюли разных размеров, а также стерильный набор инструментов для проведения трахеотомии.

Рану сужают наложением швов по обеим ее сторонам. Этим предупреждают возникновение подкожной эмфиземы больших размеров и облегчают смену.

Техника нижней трахеотомии:

У детей грудного и раннего детского возраста анатомические соотношения затрудняют проведение верхней трахеотомии. Кроме того, трахея расположена снизу от перешейка щитовидной железы поверхностно. Поэтому в таких случаях производят нижнюю трахеотомию.

Вмешательство производят подобно верхней трахеотомии. Обычно проводят срединный вертикальный разрез от нижнего края перстневидного хряща до вырезки рукоятки грудины. После рассечения срединной фасциальной белой линии растягивают крючками обе грудино-ключично-сосцевидные мышцы в стороны. Лежащее впереди трахеи распластанное венозное сплетение частично оттягивают крючком книзу, а частично лигируют и рассекают. У нижнего края перешейка щитовидной железы рассекают в поперечном направлении предтрахеальную пластинку. Перешеек щитовидной железы ретрофасциально отпрепаровывается от трахеи и оттягивается крючком кверху. Далее операция производится, как при верхней трахеотомии.

Осложнения при трахеотомии можно разделить на три группы:

• возникающие во время операции

• причиняемые канюлей

• возникающие после того, как канюля удалена.

Повреждения органов шеи, которые могут возникнуть при трахеотомии, уже были описаны. Наиболее опасными являются повреждения крупных кровеносных сосудов. При этом пострадавший может в течение нескольких минут погибнуть от кровотечения или воздушной эмболии. Повреждение пищевода может произойти в том случае, когда кончик скальпеля во время разреза передней стенки трахеи проскочит через заднюю стенку и проникнет в просвет пищевода. Это отверстие зашивают обычно 1 - 2 серозными швами. Тяжелых осложнений, как правило, не наступает. Нахождение в трахее канюли прежде всего может вызвать опасность кровотечения. Это кровотечение из крупных сосудов, чаще всего оно наступает из плече-головного ствола. Возникающие после деканюляции осложнения заключаются в основном в стойко сохраняющемся трахеальном свище в области трахеотомического отверстия и окружающем это место стенозе трахеи. Лечение этих осложнений является задачей лярингологов.

Закрытие трахеостомы:

Канюля не должна находиться в трахее ни на один день дольше необходимого времени. Как только состояние больного и его кардиореспираторные функции позволят, начинают производить деканюляцию. Больного начинают приучать к физиологическому дыханию через рот и нос, восстанавливают возможность говорить, применяя т. н. тренировочную канюлю. Это чаще всего удается на протяжении нескольких дней. Затем наружное отверстие канюли постепенно или сразу закрывается. Если это мероприятие проходит без расстройств дыхания, то канюля удаляется. Отверстие прикрывается сухой стерильной повязкой и через несколько дней затягивается. Самостоятельное закрытие отверстия нарушается, когда хрящ трахеи вследствие давления канюли некротизировался или это отверстие стало слишком большим. В обоих случаях разросшиеся грануляционные ткани нарушают дыхание, сопровождающееся цианозом. Во всех осложненных случаях, а также когда деканюляция не удается, необходима консультация с ларингологом.

Коникотомия является разновидностью трахеотомии и ни в коей мере не заменяет полностью трахеотомию и выполняется только в экстренных условиях, когда невозможно произвести трахеотомию. Больного помещают на операционном столе с приподнятой грудной клеткой, под плечи подкладывается подушка, голова запрокидывается. Под местным обезболиванием производится над перстне-щитовидной связкой между щитовидным и перстневидным хрящом поперечный разрез кожи. Лежащая перстне-щитовидная связка рассекается скальпелем в поперечном отверстие расширяется вращательным движением ручки скальпеля станет достаточным для интубации трахеи.

5.Опухоли гортани

Доброкачественные опухоли:

Папилломы могут быть твёрдыми и мягкими ( в зависимости от количества соединительной ткани в строме). Симптоматика зависит от локализации и распространения процесса. Излюбленное место локализации – передняя треть голосовых складок и комиссура. Распространённый процесс (паппиломатоз) чаще у детей. У взрослых единичная локализация , иногда вся гортань. У взрослых опухоль склонна к малигнизации. Ранний признак – охриплость до афонии. Позже присоединяются затруднения дыхания.

Диагностика: у детей – прямая ларингоскопия, у взрослых – непрямая ларингоскопия. Опухоль серая, поверхность зернистая, в складки не прорастает и не нарушает подвижность голосовых складок. Микроларингоскопия более информативна. Лечение хирургическое ( удаление эндоларингеальное).

При папилломатозе – удаление опухоли наружныи путём. (трахеостомия).

Гемангиомы локализуются в верхнеи отделе гортани.

Фиброангиомы редкие, на голосовых складках. Растут медленно, рост деструкционный. При локализации в верхнем отделе гортани – покашливание и ощущение инородного тела, спустя годы – охриплость, боль и примесь крови в мокроте, иногда спонтанные интенсивные кровотечения. При локализации процесса на складках первые симптомы связаны проявляются изменением голоса. Затем присоединяется кашель, кровохарканье, нарушения дыхания. Лечение хирургическое (эндоларингеальное удаление), при диффузных ангиомах показано многократное криовоздействие.

Злокачественные опухоли чаще всего поражается верхний отдел гортани (сильно развитая лимфатическая система), реже средний , ещё реже – нижний.

Рак надгортанника растёт вверх и кпереди, распространяется на преддверные складки, валлекулы, корень языка. При поражении свободной части надгортанника - удаление надгортанника, при двух других локализациях – горизонтальная резекция гортани. На вестибулярную складку чаще переходит опухоль среднего отдела. Складка преддверия увеличивается и прикрывает голосовую. Рак желудочка трудно диагносцировать ( при фиброскопии).

При локализации опухоли в среднем отделе гортани встречаются экзофитные и инфильтративные формы. Процесс со временем прорастает голосовую мышцу и приводит к иммобилизации голосовой складки. Экзофитная опухоль растёт медленнее, чем инфильтративная.

В нижнем отделе рак возникает реже. Для опухолей денной локализации характерен эндофитный рост (они почти не возвышаются над поверхностью слизистой). Сначала процесс односторонний, затем переходит на другую сторону через подкомиссуральную область. Быстрее в процесс вовлекаются голосовые складки. Новообразования верхнего и среднего отдела растут вперёд и кверху. Процесс может выйти за пределы гортани. Метастазирует лимфогенно в глубокие лимфоухлы шеи. Отдалённые метастазы – в средостении, лёгких, позвоночнике, рёбрах, желудке, головном мозге. Симптоматика при поражении верхнего отдела скудная (явления дисфагии, позже неловкость при глотании, ощущение инородного тела, позже – боль, иногда кашель, попёрхивание, парестезии, примесь крови в мокроте). При поражении среднего отдела – дисфония (охриплость, афония), при поражении нижнего отдела – приступообразный кашель, нарушение дыхания, а затем изменения голоса.

Диагностика: непрямая ларингоскопия, прямая ларингоскопия, микроларингоскопия, рентгенография, томография, компьютерная томография, фиброларингоскопия, гистологическое исследование, термография. Лечение: ведущие методы – хирургический и лучевой. Применяют три вида операций: полное удаление гортани ( ларингэктомия), варианты резекции (горизонтальная, фронтальная, диагональная, саггитальная,), реконструктрвные вмешательства.

Лекция 4: Лечение острых и хронических заболеваний уха

1. Заболевания наружного уха

• Серная пробка

• Отогематома

• Фурункул слухового прохода

• Отомикоз

• Диффузный средний отит

1. Заболевания среднего уха

• Острый средний отит

• Хронический средний отит

• Мастоидит

1. Заболевания внутреннего уха

• Воспалительные

• Невоспалительные

4. Отогенные внутричерепные осложнения

1. Заболевания наружного уха

Серная пробка -это конгломерат засохшего или вязкого секрета желёз кожи наружного слухового прохода. Чем чаще производится туалет уха, тем активнее работают серные железы. Больные жалуются на заложенность уха, снижение слуха, шум в ухе, аутофонию. При отоскопии в просвете слухового прохода скопление серных масс тёмно-коричневого цвета.

Лечение. После предварительного размягчения пробки путём закапывания в ухо на несколько минут нескольких капель 3% раствора перекиси водорода, производят промывание уха, используя шприц Жанэ. Температура воды должна быть 37@С. Предварительно необходимо убедиться в целостности барабанной перепонки, т.к. промывание водой при наличии перфорации приведёт к обострению воспалительного процесса в барабанной полости. При повреждённой перепонке или при наличии воспалительных явлений в ухе промывание проводят раствором антисептика (например, фурациллина 1:5000). Струю воды при промывании направляют по верхне - задней стенке наружного слухового прохода, оттягивая ушную раковину кверху и кзади. Остатки воды удаляют чистым сухим ватничком.

Отогематома – это кровоизлияние между хрящом и надхрящницей, возникающее вследствие ушиба или длительного давления на ушную раковину. При осмотре определяется округлой формы флюктуирующая припухлость красно-бурого цвета с синюшным оттенком..При сочетанной травме хряща и надхрящницы обязательным симптомом будет боль. Содержимое отогематомы – это кровь и лимфа. Возможно нагноение, т.к. кровь является прекрасной питательной средой для развития патогенной флоры. Лечение. При небольших отогематомах консервативное. Показано наложение давящей повязки на ушную раковину. При обширном процессе показана пункция с эвакуацией содержимого шприцем. При нагноении показано хирургическое лечение – вскрытие отогематомы, промывание антисептиками и дренирование очага воспаления. Параллельно назначают антибиотики, антигистаминные средства.

Фурункул уха возникает в наружном отделе слухового прохода, где есть волосяные фолликулы. Заболевание развивается вследствие внедрения в волосяные мешочки кокковой флоры (стафилококк, стрептококк) и представляет собой ограниченный воспалительный процесс. Предрасполагающими факторами являются микротравмы и мацерация кожи стенок слухового прохода, сахарный диабет, гипо - и авитаминоз, снижение защитных сил организма. Основными симптомами являются боль в ухе, усиливающаяся при жевании, т.к. рядом расположен сустав нижней челюсти, увеличение регионарных лимфатических узлов, ухудшение слуха на больное ухо, субфебрилитет. При осмотре в наружном слуховом проходе определяется инфильтрат. После самопроизвольного вскрытия фурункула боль в ухе стихает, температура тела нормализуется, общее состояние улучшается. Лечение. Местно после ежедневного туалета уха растворами антисептиков (например, 3% растворомром перекиси водорода) показано введение турунд с противовоспалительными и антибактериальными мазями и эмульсиями («Левомеколь», 1% «Преднизолоновая мазь», Синтомициновая эмульсия и др.). Параллельно назначают антибиотики, антипиретики, антигистаминные средства, проводят физиолечение.

Отомикоз – это заболевание наружного слухового прохода грибкового характера. Отомикоз вызывают дрожжеподобные грибы рода Candida, а так же плесневые грибы Aspergillus, Penicillium, Rhizopus. Основными факторами, которые способствуют возникновению и развитию этого заболевания являются:

• Хронический средний отит, а также такие заболевания наружного слухового прохода, как экзема и дерматит;

• Микротравмы кожи;

• Продолжительный прием гормонов или антибиотиков;

• Нарушения обмена веществ и аллергия;

• Особые условия труда – работа в гардеробе, на пункте приема старых вещей или заготовщиком утильсырья

• Само строение наружного слухового прохода ( узость и извилистость, внутрь никогда не попадает прямой солнечный свет, который для грибка губителен).

 Лечение. Вначале необходимо провести очистку слухового прохода с помощью теплого раствора борной кислоты или перманганата калия. После такой процедуры  можно применять противогрибковые препараты, которые подбираются в зависимости от рода гриба. Грибковые массы боятся ультразвуковых колебаний и лазерного воздействия, по этому, данные способы физиотерапевтического лечения необходимо обязательно подключить к основному лечению.

Диффузный средний отит является разлитым воспалением кожи наружного слухового прохода. Процесс развивается вследствие внедрения в кожу различных бактерий и грибов при хроническом среднем отите или отомикозе. При отоскопии просвет наружного слухового прохода сужен из-за диффузного отёка стенок. Кожа стенок прохода гиперемирована, в просвете слухового прохода слизисто - гнойное отделяемое, барабанная перепонка плохо обозрима, неярко гиперемирована, тусклая.

Лечение.Местно после ежедневного туалета уха растворами антисептиков (3% раствором перекиси водорода) показано введение турунд с противовоспалительными и антибактериальными мазями и эмульсиями («Левомеколь», 1% «Преднизолоновая мазь», Синтомициновая эмульсия и др.) Параллельно назначают антибиотики, антипиретики, антигистаминные средства, проводят физиотерапевтическое лечение, витаминотерапию.

2. Заболевания среднего уха

Острый средний отит - это острый воспалительный процесс в барабанной полости. Он может возникнуть в результате проникновения инфекции главным образом через слуховую трубу в среднее ухо при остром или обострении хронического воспаления слизистой оболочки носа и носоглотки (острый ринит, грипп и т.д.). Этиологическим фактором заболевания может быть кокковая, вирусная и грибковая флора.

В воспалительном процессе различают три стадии:

1. Неперфоративная.

Начало заболевания острое, развивается стреляющая боль в ухе и снижение слуха по типу звукопроведения. Позже образуется экссудат, который заполняет всю барабанную полость. Боль в ухе становится особо острой. Параллельно идёт нарастание общих симптомов интоксикации.

2. Перфоративная.

Наступает спустя 2-4 дня от начала заболевания. Происходит прободение барабанной перепонки, выделение жидкого гноя в наружный слуховой проход. Боль в ухе уменьшается, температура тела снижается, общее состояние улучшается.

3. Репаративная.

Прекращение гноетечения и спонтанное закрытие перфорации. Процесс заканчивается спустя 2-3 недели.

Особенно тяжёло протекает отит при инфекционных заболеваниях (корь и скарлатина), так как преобладают некротические процессы в костной ткани, разрушение слуховых косточек. Клиническая картина заболевания у новорожденных и грудных детей отличается от таковой у взрослых. Острые отиты у грудных детей часто протекают незаметно для окружающих вплоть до появления гноетечения. При выраженном отите ребёнок просыпается ночью, беспокоен, кричит, вертит головой, трёт больное ухо о подушку, отказывается от груди. Боль в ухе при сосании и глотании усиливается вследствие повышения давления в среднем ухе. Острый средний отит нередко может сочетаться с менингеальным симптомокомплексом

Лечение. Местно в первую стадию противовоспалительные и антибактериальные капли и мази на турундах. Одновременно сосудосуживающие капли в нос, согревающий компресс на область уха. Применяют облучение гелий – неоновым лазером по 5-6 сеансов на курс. Если в течение 3-4 дней не наступает улучшение состояния больного, то производят парацентез барабанной перепонки под местной анестезией (меатотимпанальное введение 1-2% раствора новокаина или 0,5% раствора тримекаина в количестве 1-2 мл. Слуховой проход перед этим протирают спиртом. Разрез делают парацентезной иглой в заднее - нижнем квадранте, где перепонка наиболее далека от медиальной стенки барабанной полости. После вводят стерильную турунду с раствором антибиотика. Более эффективным вмешательством является микромиринготомия.

Во второй стадии в ухо закапывают антисептические растворы после предварительного туалета слухового прохода. Если после миринготомии не наступает выздоровления, то можно заподозрить блокаду входа в пещеру. В таких случаях проводят трансмастоидальное шунтирование (автодренаж) для лечения процесса в сосцевидном отростке.

Хронический средний отит

Характерным для этой патологии является наличие стойкой перфорации в барабанной перепонке и длительное гноетечение из уха, снижение слуха по типу звуковосприятия.

В большинстве случаев заболевание возникает вследствие острого гнойного воспаления. Различают две клинических формы заболевания: хронический гнойный мезотимпанит и хронический гнойный эпитимпанит. Мезотимпанит протекает, как правило, более доброкачественно, чем эпитимпанит, так как при этой форме хронического среднего отита в процесс вовлекается только слизистая оболочка барабанной полости При эпитимпаните возникают внутричерепные осложнения из-за перехода воспаления на костную ткань.

Хронический гнойный мезотимпанит

Течение болезни относительно благоприятное. Основные жалобы больных – снижение слуха и жидкие выделения из уха. При обострении процесса появляется боль в ухе, гипертермия, увеличивается количество жидкого отделяемого из уха.

Лечение консервативное. Оно направлено на предупреждению задержки гноя в среднем и наружном ухе и воздействию на микрофлору и воспаленную слизистую оболочку среднего уха дезинфицирующими и вяжущими средствами. При патологии верхних дыхательных путей необходима их санация, включая и хирургические методы лечения (аденотомия, удаление носовых полипов, подслизистая   резекция   искривленной   перегородки   носа   и т.д.). Местное лечение в период гноетечения из уха заключается в систематических ежедневных промываниях уха теплыми растворами: 3 % раствором перекиси водорода, 3 % раствором борной кислоты, раствором фурацилина (1:5000), раствором антибиотиков с обязательным предварительным исследованием чувствительности к ним микрофлоры. При наличии местных признаков аллергии (отечность слизистой оболочки барабанной полости, водянистые выделения и т.д.) к раствору антибиотика добавляют суспензию гидрокортизона. Например, 250 мг тетраолеана растворяют в 50 мл изотонического раствора хлорида натрия и добавляют 2 мл (50 мг) раствора гидрокортизона. Этим раствором промывают среднее ухо через аттиковую канюлю или с помощью большого шприца направляют струю приготовленного раствора по верхней стенке слухового прохода. В последнее время с хорошим результатом вводят в ухо аэрозоль оксикорта (1 раз в день). Для этого предварительно очищают наружный слуховой проход ватой, накрученной на зонд с нарезкой, затем промывают барабанную полость через аттиковую канюлю раствором фурацилина, вновь просушивают ватой слуховой проход, после чего вводят в наружный слуховой проход широкую ушную воронку и через нее из баллона инстиллируют аэрозоль оксикорта. Аналогично лечение можно провести и другими препаратами, сообразуясь с характером микрофлоры и ее чувствительностью к антибиотикам. Высокочувствительны микробы к таким препаратам, как 0^1 % хинозол, 70 (90) % димексид, 0,1 % декаметоксин (на 70 % спирте), атофа, их закапывают в ухо.

Эффективным методом введения этих и других лекарств при наличии перфорации является эндауряльное транстимпанальное нагнетание. В наружный слуховой проход вливают 1,5—2 мл лекарственного вещества, затем пальцем прижимают козелок ко входу в слуховой проход и, слегка вдавливая и отпуская его, производят нагнетание в течение 10—15 с. Ощущение раствора во рту указывает на проникновение лекарства из среднего уха через слуховую трубу в полость рта. Нагнетание можно осуществлять с помощью воронки Зигле или баллона Политцера, хотя предпочтительней первый способ. После промывания или нагнетания лекарства следует тщательно осушить ухо и, если имеется достаточно большая перфорация,  посредством  порошковдувателя произвести легкоевдувание в ухо размельченного порошка борной кислоты, сульфаниламидных препаратов, антибиотиков и т.д. Порошок вдувают с таким расчетом, чтобы он лишь припудривал слизистую оболочку барабанной полости; более толстый слой порошка может впитать влагу и образовать фиксированный конгломерат, который затруднит отток гноя и своим давлением вызовет дополнительное раздражение слизистой оболочки. Местно проводят лечение посредством вливания капель в ухо спиртового раствора фурацилина (1:5000), растворов антибиотиков, 1 % раствора диоксидина, 1 % раствора сульфата цинка, 2—3 % протаргола или колларгола и т.д. Внутримышечные инъекции антибиотиков применяют только в периоды обострения при явлениях общей интоксикации. При активации процесса в слуховой трубе, что проявляется тянущимися в виде нитей выделениями, необходима катетеризация уха. Через катетер в слуховую трубу вводят лекарственные растворы (вяжущие, гормональные, антибактериальные и т.д.). При мезотимпаните иногда прибегают к небольшим оперативным вмешательствам, тушированию мелких грануляций или полипов трихлоруксусной кислотой, 40 % раствором ляписа; удалению больших грануляций ушным конхотомом, кюреткой и удалению полипов ушной петлей. Для обезболивания в ухо вливают на 5 мин 10 капель 2 % раствора дикаина с адреналином (или другого анестетика). При неумелом или неосторожном проведении этих операций могут возникнуть ослож-нения: парез лицевого нерва, вывих стремени. Этого можно избежать, если при таких вмешательствах использовать операционный микроскоп. Предварительно необходимо провести фистульную пробу. Если при сгущении воздуха в наружном слуховом проходе появится нистагм, от таких операций следует отказаться ввиду опасности развития гнойного лабиринтита, в этих случаях показано хирургическое лечение в стационаре. В комплекс лечебных мероприятий при обострении следует включать и физиотерапию: УФ-облучение через тубус, УВЧ на область уха при отсутствии полипов, грануляций и гноя, внутриушную микроволновую терапию, лазеротерапию. Наряду с местным лечением важное значение имеют общеукрепляющие мероприятия: рациональное питание, закаливание, климатическое лечение и т.д. При длительном отсутствии обострения (более года), без признаков деструктивных изменений на рентгенограммах и благоприятных местных условиях (нормальная функция слуховой трубы и др.) целесообразна мирингопластика — пластическое закрытие перфорации барабанной перепонки. Как правило, перфорацию удается закрыть.

Хронический гнойный эпитимпанит

При этой форме хронического отита поражается не только слизистая барабанной полости, но и кость (кариес). В процесс вовлекаются слуховые косточки, стенки надбарабанного пространства, пещеры и входа в пещеру. Патологический процесс сосредоточен в аттико-антральной области. Перфорация краевая, в расслабленной части барабанной перепонки. Процесс быстро переходит на кость. При поражении кариесом костной стенки горизонтального полукружного канала больные жалуются на головокружение, а при образовании свища отчетливо выявляется фистульный симптом (при сгущении воздуха в слуховом проходе появляются головокружение и нистагм) и симптоматика раздражения ушного лабиринта.

При деструктивном процессе в кости образуется густой гной с резким неприятным запахом. Возможно образование грануляций.

Лечение при хронических гнойных эпитимпанитах более трудное, чем при хронических гнойных мезотимпанитах. После систематического консервативного лечения эпитимпанита улучшение, как правило, временное, и процесс разрушения кости неуклонно продолжается. Поражение кариозным процессом стенок полостей среднего уха всегда требует радикального оперативного вмешательства (санирующей операции на среднем ухе). При этом наряду с элиминацией очага воспаления производят хирургическое объединение всех полостей среднего уха в одну полость, т.е. выполняют радикальную операцию уха. Абсолютными показанием к санирующей операции на височной кости является наличие холестеатомы обычно в аттико-ант-ральной области, наличие признаков внутричерепного осложнения — синустромбоза, менингита, абсцесса мозга; появление признаков абсцедирующего мастоидита; парез лицевого нерва; лабиринтит.

Вскрывают пещеру и её периантральные клетки, удаляют часть задней стенки наружного слухового прохода и латеральную стенку аттика. Таким образом, образуют единую полость с наружным слуховым проходом. Анестезия местная (нейролептанальгезия или местная инфильтрационная). Отслойку мягких тканей вместе с надкостницей производят плоской стамеской кзади и кпереди до полного обозрения треугольника Шипо. Кожу задней, верхней и частично нижней стенок слухового прохода отслаивают до дефекта барабанной перепонки в задних квадрантах. Круглым бором на 2-4 мм ниже надпроходной ости делают отверстие до проникновения в пещеру. Зондом определяют границы пещеры. Борами удаляют переднюю стенку пещеры и прилегающую к ней часть латеральной стенки аттика. Удаляют патологическое содержимое из полости пещеры. Операцию на кости проводят субкортикально. Затем переходят к удалению задней костной стенки наружного слухового прохода. По мере углубления раны работу долотом проводят всё осторожнее, стружку снимают всё тоньше, т.к. есть опасность повреждения лицевого нерва. Особо осторожно удаляют мостик. Латеральную стенку аттика удаляют узким желобоватым долотом. Оставшуюся шпору сглаживают. Полость оперированного уха промывают растворами антисептиков.

Мастоидит

Это острое гнойное воспаление клеточной системы сосцевидного отростка, которое развивается спустя несколько дней после начала острого воспаления в барабанной полости вследствие её плохого дренирования и задержки эвакуации гноя при остром среднем отите.

Лечение. В зависимости от стадии развития мастоидита применяют консервативную тактику или хирургическую вместе с консервативной. При первой экссудативной стадии обычно в первые дни заболевания лечение консервативное в течение 1 или 2 сут. Отсутствие заметного эффекта указывает на альтеративные изменения в сосцевидном отростке и необходимость операции. Осложненное или тяжелое течение требует безотлагательного хирургического вмешательства. К консервативной терапии относят назначение антибиотиков с учетом переносимости их больным (кефзол, цефазолин, аугментин, цедекс, таваник и др.), гипосенсибилизирующих средств и тепловых процедур в первой стадии (УВЧ и СВЧ, согревающего компресса на область уха, сосцевидного отростка). В каждом конкретном случае особое внимание обращают на состояние носа, околоносовых пазух и носоглотки (особенно у ребенка). Если в течение 1 или 2 сут излечение при проведении консервативной терапии не наступает, остается или нарастает объективная симптоматика, а также при появлении осложнеий в пограничных со средним ухом областях следует производить вскрытие сосцевидного отростка (простую трепанацию) и по ходу распространения патологического процесса удалять некротические ткани. Методом хирургического лечения является антротомия по Шварце (ургентная). Её выполняют под нейролептанальгезией, или под интубационныи наркозом с управляемым дыханием. Разрез мягких тканей до кости проводят позади ушной раковины на 0,5-1см кзади от переходной складки сверху вниз к верхушке сосцевидного отростка. Мягкие ткани вместе с надкостницей отсепаровывают тупым путём до обозрения пунктов треугольника Шипо: височная линия, надпроходная ость и верхушка сосцевидного отростка. В этой области вскрывают пещеру, которая находится на глубине 1-2 см. Долотом удаляют кортикальный слой. Далее производят вскрытие периантральных, перифациальных и угловых клеток. Удаление клеток производят острыми кюретками. Важно! Угловые клетки граничат со средней и задней черепными ямками, в том числе и с сигмовидным синусом. Нередко выполняют расширенную антромастоидэктомию, т.е вскрытие почти всех клеток отростка с резекцией его верхушки. Операционную костную полость промывают антисептиками, рану рыхло тампонируют марлевыми тампонами с антисептиками. На рану накладывают швы, в нижний угол вводят резиновую полоску для оттока раневого отделяемого. Через 7-10 дней накладывают отсрченные швы. Прогноз при своевременном обращении больного и эффективном лечении благоприятный.

3. Заболевания внутреннегоуха

Воспалительные

Лабиринтиты - это группа воспалительных заболеваний внутреннего уха, при которых наблюдается ограниченное или диффузное поражение периферических отделов слухового и вестибулярного анализаторов.

Этиология та же флора, что и при остром гнойном среднем отите. При воспалении токсины попадают в лабиринт трансмембранно (в связи с повышением сосудистой проницаемости). При хроническом процессе с кариесом кости или холестеатомой формируется фистула в костной капсуле лабиринта Клиника лабиринтитов складывается из нарушений слуховой и вестибулярной функций. Лечение. Проводится активная дегидратационная, антибактериальная, дезинтоксикационная терапия. Хирургическое лечение заключается в разгрузочных операциях (антромастоидотомия или радикальная операция). Фистула костного лабиринта закрывается пломбировочным материалом ( мягкие ткани - жировая ткань или трансплантат).

Невоспалительные заболевания внутреннего уха

Нейро - сенсорная тугоухость - это полиэтиологическое заболевание, в развитии которого известную роль играют инфекционные заболевания, интоксикации, сосудистые нарушения, шумы и вибрация. Различают тугоухость врождённую и приобретённую. Врождённая тугоухость является следствием инфекционных заболеваний матери во время беременности. Приобретённая тугоухость развивается после перенесённых инфекционных заболеваний, особенно вирусных, после интоксикаций, травм (механических, акустических, баротравм). При этом возникает дистрофия или гибель нейроэпителия кортиева органа. Нейро - сенсорная тугоухость может быть следствием поражения любого отдела слухового анализатора.

Лечение. Используются антидотные препараты (унитиол 5 % по 5мл в/м, тиосульфатнатрия), ГБО, антикоагулянты, АТФ, антихолинэстеразные препараты, витамины группы В, рассасывающие средства, осудорасширяющие средства, кортикостероиды, фибринолитические препараты, магнитотерапия. В тяжёлых случаях, при мучительном шуме в ушах показана резекция барабанного сплетения, удаление звёздчатого узла, верхнего шейного симпатического узла, производят деструктивные операции на улитке и преддверно – улитковом нерве. Проводят слухопротезирование.

Глухотой называют полное отсутствие слуха или такое его понижение, при котором разговорная речь частично воспринимается лишь с помощью слуховых аппаратов. Глухота может быть врождённой и приобретённой. Наиболее частой причиной глухоты является патологическая наследственность. Большое значение имеют болезни матери во время беременности. К ним относятся краснуха, грипп, паротит, применение некоторых лекарственных средств. Причинами приобретённой глухоты является приём ототоксичных препаратов (аминогликозиды и лазикс) и инфекционные заболевания (скарлатина, сифилис, туберкулёзный менингит).

Глухонемотой называют врождённую или приобретённую в раннем детстве глухоту, обусловливающую отсутствие речи. Ребёнок не может научиться говорить, т.к. не слышит собственного голоса, отсутствует речевой контроль. Приобретённая после соответствующего обучения речь человека монотонна и маловыразительна. Диагноз у старших детей ставится легко, у младших – с трудом. Дети с нарушениями слуха обучаются в специализированных детских садах и школах, где с ними работают специалисты-сурдологи.

Отосклероз - это заболевание, при котором развивается дистрофический процесс в капсуле лабиринта. Это врождённое семейное заболевание, передающееся по аутосомно-доминантному типу наследования. Причина заболевания не известна. Процесс двусторонний. Суть его заключается в анкилозе стремени и развитии тугоухости. Основные симптомы - шум в ушах и снижение слуха по воздушной проводимости, феномен улучшения слуха в шумной обстановке (paracusis Willisii) за счёт расшатывания стремени в окне преддверия низкочастотными звуками, отсутствие ушной серы. Лечение хирургическое (стапедопластика).

Сурдологическая помощь больным с поражением слуха осуществляется сурдологическими центрами и специализированными клиниками. После проведённой аудиометрии и осмотра назначают препараты, улучшающие микроциркуляцию, витамины группы В, физиотерапевтическое лечение. При необходимости проводят слухопротезирование. Следует подчеркнуть, что даже адекватно подобранная и своевременно, в полном объеме проведенная терапия больного острой нейро - сенсорной тугоухостью не исключает вероятности рецидива заболевания под воздействием стрессовой ситуации, обострения сердечно-сосудистой патологии (например, гипертонического криза), острой респираторной вирусной инфекции или акустической травмы. Поэтому необходимо убедительно и подробно разъяснить больному необходимость соблюдения мер профилактики. Правильная организация труда и отдыха, отказ от курения, приема алкоголя и наркотиков, рационально составленная диета, достаточная двигательная активность, умение преодолевать эпизоды нервно-психического перенапряжения и стрессовые ситуации все это в сочетании с профилактическими и лечебными мероприятиями является залогом успеха в борьбе со слуховыми и вестибулярными нарушениями. План лечения индивидуален для каждого больного, определяется с учетом этиологии, патогенеза и длительности заболевания, наличия сопутствующих заболеваний, интоксикации и аллергии у больного.

Настоящим прорывом в области слухопротезировании стало создание цифровых технологий. Первым, в мире программируемым слуховым аппаратом из серии нелинейных автоматов стал аппарат серии Swing фирмы Siemens. Передать усиленный звук без искажения и улучшить разборчивость речи может слуховой аппарат серии Music. Аппарат автоматически понижает уровень фоновых шумов и повышает силу звукового сигнала. Третье поколение — концептуально новые 100% цифровые слуховые аппараты с удобной настройкой и максимально быстрой адаптацией серии Sensetion Prisma - цифровой слуховой аппарат, с помощью которого речь становится ясной и понятной, кроме того, он позволяет различать все тонкости музыки. При помощи слухового аппарата Signia усиливается частотный диапазон, который является наиболее важным для понимания и разборчивости речи. Функция подавления фоновых шумов обеспечивает наименьший уровень выходного шума аппарата. В слуховых аппаратах серии Рнoeniх скомбинированы преимущества цифровых технологий и удобство ручной (триммерной) настройки аппарата. В случаях полной глухоты слуховые аппараты бессильны.

Существуют хирургические методы лечения полной глухоты, основанные на использовании технических новинок. Это кохлеарная имплантация. Этот метод хирургического лечения полной глухоты необходимо проводить детям до 5 лет, позже теряется «пластичность» мозга, и ребенок не сможет социально адаптироваться. Система кохлеоимплантации работает следующим образом: микрофон улавливает звуки и передает в речевой процессор, где все звуки окружающей среды кодируются в электрические импульсы передатчиком, который человек носит за ухом. Импульсы посылаются в приемник, зафиксированный в височной кости, от него импульсы направляются по рабочему электроду в улитку, где они стимулируют спиральный ганглий слухового нерва. Таким образом, система кохлеарной имплантации складывается из двух частей, которые физически друг с другом не связаны: внешней, ее можно в любой момент надеть и снять, и внутренней, в установке которой и состоит задача операции кохлеарной имплантации. Показаниями к кохлеарной имплантации являются: двусторонняя глухота с порогами слуха на речевых частотах 92 дБ и более, неэффективность использования слуховых аппаратов (желателен опыт ношения не менее 4 месяцев), разборчивость речи со слуховым аппаратом не более 30% для бытовых предложений и 10% для односложных слов, сохранность функции слухового нерва и центральных отделов слухового анализатора, проходимость просвета улитки, высокая мотивация пациента и его родственников. За прошедшие десятилетия слухопротезирование совершило мощный рывок вперед - от примитивных механических приспособлений до разработки программируемых цифровых слуховых аппаратов и высокотехнологичных кохлеарных имплантатов. Различные модификации этих устройств помогают человеку с нарушениями слуха лучше адаптироваться в социуме - правда, в ряде случаев помимо слухопротезирования требуется еще и профессиональная помощь специалистов в области слухоречевой реабилитации (или родителей, прошедших соответствующую подготовку). Трудоемкость и высокая финансовая затратность такой реабилитации в сочетании с достаточно большой распространенностью нарушений слуха заставляет системы здравоохранения передовых стран искать пути профилактики этой патологии. Однако все эти физические, моральные и финансовые усилия всегда будут оправданными. Хотя бы потому, что хороший слух попросту невозможно оценить в денежном выражении - лучше всех об этом осведомлены люди, которые его, к сожалению, потеряли.

4. Отогенные внутричерепные осложнения

Наиболее часто возникают при хроническом гнойном среднем отите, реже — при остром. Распространение воспалительного процесса в полость черепа связано в определенной мере с анатомическим строением мозговых оболочек, их васкуляризацией и иннервацией. Распространение инфекции из среднего и внутреннего уха в полость черепа происходит по следующим основным путям: 1) контактному (по продолжению); 2) сосудистому (гематогенному).К отогенным осложнениям относят синус-тромбоз, отогенный менингит, абсцесс височной доли мозга.. Лечение отогенных менингитов многоплановое, с конкретным учетом у каждого больного этиологических, патогенетических и симптоматических факторов. Прежде всего оно включает хирургическую санацию очага и антимикробную терапию.

36