6. Обгрунтування клінічного діагнозу

Обгрунтування клінічного діагнозу базується лише на тих даних, які з високим ступенем вірогідності підтвержують саме його.

Якщо при встановленні попереднього діагнозу не було зроблено помилки, потрібно врахувати ці відомості й при обгрунтуванні клінічного діагнозу (послідовно, починаючи зі скарг). Із отриманих даних лабораторних, бактеріологічних, інструментальних, рентгенологічних, функціональних досліджень та консультацій тих або інших фахівців обирають лише ті дані, які здатні довести саме цю клінічну форму туберкульозу в курируємого хворого.

Діагноз туберкульозу виставляється згідно з сучасною клінічною класифікацією. При його формулюванні треба визначити :

1. Тип туберкульозного процесу з датою його встановлення.

2. Клінічну форму туберкульозу.

3. Надати характеристику процесу: зазначити локалізацію ураження, наявність деструкції, фазу процесу.

4. Етіологічне підтвердження діагнозу.

5. Резистентність до протитуберкульозних препаратів І –го і ІІ-го ряду.

6. Гістологічне підтвердження діагнозу (при необхідності).

7. Клінічну та диспансерну категорії обліку, когорту.

8. Ускладнення (за наявності).

9. Супутні захворювання (за наявності).

Кожен із наведених пунктів перед формулюванням діагнозу має бути обов’язково обгрунтований.

Приклад написання клінічного діагнозу:

ВДТБ (10.11.07) легень (фіброзно-кавернозний, фаза інфільтрації та обсіменіння), Дестр +, МБТ + М+ К+, Резист + (H, S, R), Резист ІІ -, Гіст 0, Кат. 1, Ког. 4 (2007), кровохаркання, туберкульоз верхньочасткового бронха справа, туберкульоз гортані, ДН 1, цукровий діабет, І тип.

РТБ (05.09.07) нижньої долі правої легені – S ₆ (інфільтративний), Дестр -, МБТ + М – К+, Резист -, Гіст 0, Кат. 2, Ког.3 (2007), ексудативний правосторонній плеврит, ДН 0-І.

ВДТБ (24.01.08) верхньої частки лівої легені - S ₃ (туберкульома), Дестр -, МБТ – М – К - , Резист 0, Гіст + (патогістологічний висновок № 9407 від 23.01.08 за результатами трансторакальної пункційної біопсії лівої легені), Кат. 3, Ког. 1 (2008).

7. Лікування

Скласти план лікування хворого з тією чи іншою формою туберкульозу органів дихання. Обов’язково проти кожного пункту плана зазначити мету, з якою призначатиметься відповідна група медичних препаратів, методика лікування, спосіб введення.

План лікування має відповідати клінічній категорії хворого. Обов’язково потрібно указати добові дози препаратів, режим, комбінацію та термін їх прийому. Лікування має бути чітко розподілено на дві фази: інтенсивну та підтримуючу. На протитуберкульозні препарати потрібно виписати рецепти.

Якщо у хворого перебіг туберкульозу ускладнився, наприклад, кровохарканням, легеневою кровотечею, спонтанним пневмотораксом тощо, обов’язково треба скласти схему надання невідкладної допомоги.

Якщо одним із етапов лікування хворого може бути хірургічне, варто обгрунтувати показання до нього.

У схемі лікування мають бути використані майже всі його види (з урахуванням показань та протипоказань): дієта, етіотропне, патогенетичне, хірургічне, колапсотерапія, фізіотерапія тощо.