18

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ЛУГАНСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

СХЕМА НАПИСАННЯ ІСТОРІЇ ХВОРОБИ З ТУБЕРКУЛЬОЗУ

(методичні вказівки для самостійної позааудиторної роботи

студентів ІУ курсу медичного факультету

за спеціальністю „лікувальна справа” і „педіатрія”)

Луганськ – 2008

ВСТУП

Своєчасне розпізнавання початкових проявів туберкульозу легень є найважливішою умовою ефективного лікування та вилікування хворого. Цього можна досягти правильною організацією раннього виявлення туберкульозу у хворих із безсимптомним його перебігом, а також застосуванням сучасних методів діагностики за наявності скарг, характерних для цього захворювання.

Згідно програмі з фтизіатрії для студентів вищих медичних навчальних закладів України Ш-ІУ рівнів акредитації, курація хворих з оволодінням комплексом знань, умінь і практичних навичок з фтизіатрії є основою практичної роботи студента, майбутнього лікаря терапевта, педіатра, сімейного лікаря. Написання та захист історії хвороби студентами ІУ курсу медичного факультету є індивідуальною самостійною роботою і являється обов’язковим контрольним заходом щодо засвоєння теоретичних та практичних знань та умінь у межах аудиторного часу на кожному практичному занятті, передбаченим структурою залікового кредиту з фтизіатрії. Тому схема написання історії хвороби з фтизіатрії по суті є орієнтовною основою дії щодо успішного її захисту.

Отже, мета даних методичних рекомендацій – допомогти студентові написати історію хвороби з фтизіатрії та в процесі її написання оволодіти та закріпити такі практичні навички, як збирання скарг і визначення ознак туберкульозу, збирання анамнезів захворювання та життя, проведення фізикального обстеження пацієнта з підозрою на туберкульоз, складання плану обстеження хворого з підозрою на туберкульоз, вміння поставити попередній діагноз туберкульозу, інтерпретація результатів клінічних, лабораторних, функціональних, інструментальних, рентгенологічних методів дослідження, туберкулінодіагностики, проведення диференційного діагнозу туберкульозу від інших захворювань, вміння обгрунтувати та сформулювати клінічний діагноз відповідно до сучасної класифікації, вміння обрати та призначити відповідну схему етіотропного та патогенетичного лікування, виявлення та усунення побічних ефектів від протитуберкульозної терапії, складання схеми надання невідкладної допомоги при різних критичних станах у хворих на туберкульоз, надання рекомендацій хворому щодо фази продовження лікування, диспансерного спостереження та працевлаштування, вміння визначити категорію туберкульозного вогнища та планувати протиепідемічні заходи в ньому, вміння визначити ефективність лікування хворого на туберкульоз, вміння ведення медичної документації в клініці туберкульозу.

Отже, написання історії хвороби, її успішний захист – критерій добре засвоєної студентом учбової програми та оволодіння ним необхідним комплексом практичних навичок з фтизіатрії.

Забезпечення вихідного рівня знань-умінь

Конкретні цілі

Вихідний рівень знань-умінь уміти

1. Написати клінічну історію хвороби. 2. Успішно захистити історію хвороби.

1.Оформляти історію хвороби (кафедра пропедевтики внутрішньої медицини та педіатрії). Застосовувати деонтологічні навички спілкування з хворим на туберкульоз (кафедра пропедевтики внутрішньої медицини та педіатрії). Визначати та здійснювати необхідний обсяг і послідовність методів обстеження: загально-клінічних, лабораторних (кафедра пропедевтики внутрішньої медицини та педіатрії), променевих (кафедра радіології), бактеріологічних (кафедра мікробіології), трактувати їх. Складати індивідуальну схему діагностичного пошуку при роботі з хворим . Складати протокол рентгенологічного дослідження (кафедра радіології). Виписувати рецепти на протитуберкульозні та інші препарати (кафедра фармакології). Складати епікриз - етапний та виписний (кафедра пропедевтики внутрішньої медицини та педіатрії).

Приклад оформлення титульної сторінки історії хвороби

Кафедра фтизіатрії ЛугДМУ

Завідувач кафедри проф.________________

Керівник групи (доц., ас.)_______________

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ № ____

Хворий ______________________________________________________

(прізвище, ім’я, по батькові)

Клінічний діагноз _____________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

КУРАТОР:

студент ______курсу_____групи _______________________факультету

Прізвище, ім’я, по батькові студента______________________________

_____________________________________________________________

Період курації ________________________________________________

1. Загальні відомості щодо хворого

Прізвище, ім’я, по батькові _____________________________________

Вік (зазначити кількість повних років) ____________________________

Стать ________________________________________________________

Дата надходження до стаціонару _________________________________

Домашня адреса _______________________________________________

Освіта _______________________________________________________

Місце роботи або навчання______________________________________

Посада ______________________________________________________

Загальні відомості щодо хворого повинні бути ретельно проаналізовані та використані, наприклад,при, проведенні диференційної діагностики та з’ясуванні факторів ризику захворювання (професійний фактор, вік пацієнта, його освіта). Треба пам’ятати, що професійний фактор відіграє роль не тільки при встановленні етіології захворювання, але має бути врахований у рекомедаціях щодо працевлаштування пацієнта після його виписки зі стаціонару (існує перелік професій, до яких не може бути допущена особа, що хворіла на туберкульоз, зазначене стосується й учнів середніх школ, студентів тощо) та при плануванні та проведенні протиепідемічних заходів у вогнищі інфекції.

2. Етапи діагностичного дослідження

При роботі з пацієнтом бажано пам’ятати, що сучасні методи дослідження розподіляють на три групи: обов’язкові, додаткові та факультативні.

Обов’язкові методи мають застосовуватися при обстеженні усіх, без винятку, хворих, додаткові та факультативні – тільки за показаннями. Правильний вибір додаткового чи факультативного методу, що виявляє специфічні ознаки захворювання, визначає успішність діагностики.

Перший етап діагностики туберкульозу включає вивчення скарг, анамнезу захворювання та життя, фізикальне дослідження хворого, аналізи крові та сечі, оглядову рентгенографію грудної клітки в прямій та боковій проекціях, томографію уражених ділянок, мікроскопічне дослідження харкотиння та його посів (не менше 3-х разів) на мікобактерії туберкульозу та змішану флору, а за наявності бактеріальної флори – визначення її чутливості до лікарських препаратів, цитологічне дослідження харкотиння, стандартний туберкуліновий тест із 2 ТО ППД-Л (для дітей і підлітків обов’язковим є наведення динаміки туберкулінових реакцій з визначенням моменту первинного інфікування). При наявності рідини в плевральній порожнині обов’язковою є плевральна пункція з метою визначення характеру випоту – транссудат чи ексудат, клітинного складу, мікроскопічним і бактеріологічним його дослідженням на наявність мікобактерій туберкульозу. При підозрі на туберкульозний менінгіт обов’язковою є спинномозкова пункція з біохімічним, цитологічним, мікроскопічним та бактеріологічним дослідженням ліквору.

Виявлення у харкотинні (або будь-якому іншому матеріалі, залежно від локалізації процесу) мікобактерій туберкульозу вже на цьому етапі вирішує питання про діагноз. В інших випадках на підставі наведених досліджень може бути складено лише уявлення про характер патологічних змін в тих чи інших органах.

Тому досить часто приступають до другого етапу діагностики, під час якого застосовують додаткові методи дослідження (ДМД), що, у свою чергу, поділяються на дві групи.

До додаткових методів дослідження І групи (ДМД-І) належать: дослідження промивних вод бронхів на мікобактерії туберкульозу методом мікроскопії мазка та посіву, імунологічні дослідження, дослідження білків сироватки крові, визначення С-реактивного білка, полімеразно-ланцюгова реакція щодо виявлення ДНК мікобактерій туберкульозу, додаткові рентгенологічні дослідження уражених ділянок легенів (прицільна рентгенографія, комп’ютерна томографія).

Сумарна оцінка даних ОДМ і ДМД-І дозволяє лікарю поставити діагноз або звузити диференційно-діагностичний ряд захворювань. Якщо після застосування ОДМ і ДМД-І природа захворювання залишається невизначеною, виникає необхідність у морфологічному підтвердженні можливого діагнозу. Цю задачу може бути розв’язано за допомогою додаткових методів дослідження ІІ-ї групи (ДМД-ІІ): інструментальні дослідження – фібробронхоскопія оглядова або в поєднанні з катетером-біопсією, браш-біопсією, транстрахеальною, трансбронхіальною пункційною біопсією, прямою біопсією слизової оболонки бронхів; трансторакальна аспіраційна біопсія легені; пункційна біопсія плеври, периферичного лімфатичного вузла тощо; діагностичні операції – відкрита біопсія легені, плевроскопія, медіастиноскопія, медіастинотомія.

Конкретною задачею кожного із зазначених методів має бути одержання патологічного матеріалу для цитологічного, гістологічного, бактеріологічного досліджень.

Третім етапом у діагностиці є застосування факультативних методів дослідження для вивчення функції різних органів і систем, обмінних порушень тощо. В кліниці фтизіатрії дуже важливо вивчити функціональний стан печінки, рівень цукру в крові, з’ясувати наявність ВІЛ-інфекції. При хронічних формах туберкульозу або при ускладненому його перебігу важливо мати дані ЕКГ, спірографії. Особливо важливе значення факультативні методи дослідження набувають при наявності у хворого поєднання декількох хвороб.

Отже, при написанні історії хвороби з фтизіатрії отриману від хворого інформацію потрібно викласти в наступній послідовності: