3.1.3.4. Пневмонія

Пневмонія - запальне ураження паренхіми легень, обумовлене інфекцій­ними факторами. Захворювання характеризується фокальними ознаками і рентгенологічно встановленим затемненням, яке раніше не виявлялося і не мас інших відомих причин для його проявів.

В Україні на пневмонію щорічно хворіє 50 тис. населення. Зростає тяжкість перебігу захворювання, частково за рахунок пізньої діагностики його. Починаючи з 80-х років, зростає смертність від пневмоній (10 % ). Часто пневмонія ускладнюється абсцедуванням, ексудативним плевритом, інфекційно-токсичним шоком.

Недоступність і обмежена цінність традиційних методів етіологічної діагностики пневмоній, особливо на ранніх стадіях захворювання, змусили лікарів до опрацювання класифікації захворювання з.врахуванням особ­ливостей інфікування.

Відповідно до цієї класифікації виділяють: позалікарняні пневмонії, но-зокомІальні. аспІраційні, а також пневмонії у осіб з тяжкими дефектами іму­нітету (вроджений імунодефіцит, ВІЛ-інфекція, ятрогенна імуносупресія).

ЧИННИКИ:

• бактеріальні;

• вірусні;

• мікоплазмові і рикетсійні;

• фізичні і хімічні подразники;

• змішані.

122

• 1

СПРИЯЮЧІ ЧИННИКИ:

• вік (діти, похилий вік);

• куріння;

• імунодефіцити і стани;

• хронічні захворювання легень, серця, нирок;

• подорожі, переохолодження;

• аспірація. КЛІНІКА

Класичним прикладом позалікарняної пневмонії є клінічно тяжка фпр-ма гострої пневмонії, викликаної пневмококом, яку називали крупоіною частковою плевропневмонією. Починається раптово з тремтіння і швидко­го підвищення температури тіла за 1-3 години до 39-40 °, одночасно або дещо пізніше виникає біль в грудній клітці на боці ураження, що підсилю­ються під час вдиху, задишка, сухий кашель. На другий-третій день почи­нає виділятися в'язке слизове мокротиння, іржавого або бурого забарвлен­ня. Захворюванню часто передує переохолодження.

При об'єктивному обстеженні у перші дні захворювання загальний стан хворого тяжкий, положення хворого - ортопное або на боці ураження. Харак­терною ознакою є гіперемія обличчя і рум'янець, особливо виражений на боці запалення легень. Часто на другий - четвертий день захворювання на губах і крилах носа з'являються герпетичні висипання. Крила носа беруть учасіь у диханні. Температура тіла, піднявшись в перші години захворювання до висо­ких значень, утримується з невеликими коливаннями. Дихання поверхневе, прискорене до 40 за 1 хв. Форма грудної клітки не змінена, дихальна екскур­сія на боці ураження зменшена, міжребер'я над враженою часткою зглад­жені. Голосове тремтіння не змінене в першу добу, згодом поступово підси­люється. Зменшується активна рухливість легеневого краю. Перкуторлий звук над ділянкою ураження має коробковий відтінок. Згодом швидко наро-стає тупість над ураженою ділянкою легень. Дихання ослаблене везикуляр­не, ніжна початкова крепітація, рідше ніжний шум тертя плеври.

Пульс частий, м'який; приглушені тони серця, можливий систолічний шум на верхівці, артеріальний тиск знижений.

У наступній стадії розвитку захворювання стан хворого залишається тяжким, утримується лихоманка, мокротиння не відходить. До зовнішніх проявів початкового періоду захворювання додасться незначна [істеричність склер, як прояв токсичного пошкодження печінки. Огляд грудної клітки виявляє ті самі ознаки. Голосове тремтіння і бронхофонія різко підсилені. перкуторний звук - тупий. Над ділянкою запалення вислуховують бронхі­альне дихання.

У стадії розрішення загальний стан хворого покращується, температу­ра знижується до субфебрильних цифр (критично або літично). Кашель стаг вологим, зменшується біль в грудній клітці. Відновлюється дихальна екс­курсія грудної клітки. Голосове тремтіння незначно підсилене, виявляється

123

тимпанічний відтінок перкуторного звуку. Дихання спочатку змішане (жор­стке дихання з бронхіальним відтінком, потім жорстке везикулярне і, зреш­тою, нормальне везикулярне). Знову може вислуховуватися крепітація, що часто поєднується з вологими хрипами дрібноміхурцеаого калібру. Стан серцево-судинної системи поступово нормалізується. При сприятливому перебігу захворювання температура знижується поступово за 2-4 дні (літич-но) або раптово протягом доби (критично). Криза супроводиться надмірною пітливістю хворого. Стан серцево-судинної системи часто визначає про­гноз у хворих похилого віку і літніх людей. Ознаками токсичного уражен­ня серцевого м'яза є порушення ритму і провідності. У частини хворих спо­стерігається перевантаження правих відділів серця внаслідок підвищення тиску в малому колі кровообігу. До кінця періоду лихоманки АТ знижується. У період кризи при ортостатичному навантаженні може виникнути різке зниження АТ з раптовим розвитком колапсу, іноді може виникати набряк легень. Під час лихоманки виявляється олігурія. ОСНОВНІ КЛІНІЧНІ СИНДРОМИ:

• задишка;

• біль внаслідок втягнення у запальний процес плеври;

• ущільнення легеневої тканини (підсилення голосового тремтіння, при­ туплення ясного легеневого звуку, бронхіальне дихання);

• інтоксикація.

Лабораторне дослідження крові на початку захворювання виявляє ви­ражений нейтрофільний лейкоцитоз із зсувом вліво (до юних), зростаюче прискорення ШОЕ. Поява еозинофілів свідчить про зменшення інтоксикації і є сприятливою прогностичною ознакою. В біохімічному аналізі крові ви­являється зростання а, і а₂ глобулінів. В розпалі захворювання підвищуєть­ся активність трансаміназ і зростає фібриноген.

Рентгенологічне обстеження необхідно проводити у двох проекціях. Вже через декілька годин від початку захворювання: обмеження рухливості діаф­рагми, підсилення легеневого малюнка, яке через 1-2 доби переходить у пневмонічну інфільтрацію з втягненням у процес міжчасткової плеври.

Лабораторно-інструментально виявляють синдроми запальних змін у крові; інфільтрації легеневої тканини.

Стадійність у перебігу захворювання може значно змінюватись під впли­вом лікування. Чим швидше від початку захворювання починається раціо­нальне лікування, тим швидше починається розв'язання захворювання.

При вогнищевій пневмонії інфекційно-запальний процес в легенях вик­ликаний різними збудниками і захоплює не частку або сегмент, а часточку або групи часточок. Часто захворювання починається з бронхів і тому на­зивається бронхопневмонією.

Під атиповими пневмоніями мають на увазі захворювання, викликані внутрішньоклітинними мікроорганізмами (мікоплазма, рикетсії, хламідії"). Ці збудники не виявляються звичним бактеріологічним дослідженням мокротиння і не чутливі до емпірично застосовуваних антибіотиків. Вірогідність „атипо-

124

вої" пневмонії слід припустити у випадку неефективності терапії пеніцилі­ном, цефалоспоринами і аміноглікозидами, якщо лихоманка зберігається, а стан хворого погіршується через 2-3 доби від початку лікування. „Атипові" пневмонії не мають патогномонічних ознак, підозру викликають хворі, що перебувають в контакті з тваринами, птахами; хворі, що прибули із зарубіж­них поїздок у тропіки, чи проживали у великих готелях.

Нозокоміальні пневмонії (НП) - інфекційне ураження легень, що вини­кає через 48 годин (і більше) перебування хворого в стаціонарі з іншого приводу і має клінічні прояви ураження нижніх відділів дихальних шляхів, підтверджені ренгенологічно.

НП виникають в умовах внутрішньолікарняного інфікування: при інту-бації трахеї, оперативних втручаннях. При цьому хворі ослаблені основним захворюванням, що було причиною госпіталізації, інфікуються нозокоміаль-ною мікрофлорою, малопатогенною для органів дихання здорових осіб. В еті­ології домінують псевдомонади, протей, ентеробактерії, кишкова паличка.

У хворих з нейтропенією. хіміотерапією, трансплантацією кісткового мозку в генезі НП мають значення патогенні грибки.

Джерелом інфікування в стаціонарі можуть бути: оточуюче середови­ще: повітря, вода (легіонела), бактеріоносійство персоналу (стафілокок); медичні інструменти і обладнання - ендотрахеальні трубки, катетери, брон­хоскоп, дихальні апарати; інші пацієнти, госпітальне сміття.

Захворювання тяжко діагностуються. Можуть проявлятися після ви­писування хворого з стаціонару, або діагностуватися посмертно.

Для покращення діагностики НП важливим є використання таких ме­тодів визначення збудника як дослідження матеріалу бронхоальвеолярного лаважу і біохімії вмісту бронхів, отриманого при ендотрахеальній аспірації.

ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ

1. Лікувальний руховий режим.

2. Дієтичний режим.

3. Етіотропна терапія.

1. Патогенетична терапія: відновлення дренажної функції бронхів, по­ кращення функції місцевого бронхопульмонального захисту, імуно- модулююча терапія, антиоксидантні засоби.

4. Дезінтоксикаційна терапія.

5. Симптоматична терапія.

6. Лікування ускладнень.

7. Фізіотерапія, лікувальна фізкультура, масаж, дихальна гімнастика.

8. Санаторно-куротне лікування.

1. Лікувальний режим. Лікування хворого на запалення легень пере­важно проводять в стаціонарі. Обов'язковій госпіталізації підлягають хворі похилого віку, з ускладненими формами захворювання, при вираженій інток­сикації, за наявності тяжких супровідних захворювань, а також при немож­ливості отримати якісне амбулаторне лікування (проживання в гуртожит­ку, хронічний алкоголізм). Показаннями для госпіталізації є виявлені

125

двобічні рентгенологічні зміни. Ліжковий режим призначають упродовж всього періоду Інтоксикації і лихоманки. Через 3 дні після нормалізації тем­ператури призначають палатний режим.

Важливими є такі елементи догляду: добра вентиляція приміщення, ре­тельний догляд за ротовою порожниною. Доцільно в палаті встановити прилади для аероіонізації повітря.

2. Лікувальне харчування. В гострому періоді лихоманки при відсут­ ності ознак серцевої недостатності хворому рекомендують вживати 2,5- 3,0 л рідини. В перші дні дієта включає легкозасвоювані продукти: компо­ ти, фрукти. Згодом призначаються дієти №10 або №15. Корисні курячі бульйони. Куріння і алкоголь забороняються.

3. Етіотропна терапія.

Світовий досвід показує, що оптимальним є принцип підбору антибак­теріальних засобів на основі орієнтовного етіологічного діагнозу пневмонії. До початку лікування необхідно здійснити забір зразків усіх біологічних речовин для їх повноцінного бактеріологічного дослідження. Початкова антибактеріальна терапія визначається сучасною етіологічного структу­рою пневмоній. Лікування повинно призначатися до виділення і ідентифі­кації збудника. Антибактеріальні засоби призначають не менше 3-4 днів при стійкій нормальній температурі. При відсутності ефекту від антибіо­тиків 2-3 дні його змінюють, а при тяжкому перебігу запалення легень анти­біотики комбінують. Критеріями ефективності антибактеріальної терапії щонайперше є позитивна динаміка клінічних ознак: зниження температури тіла, зменшення ознак інтоксикації, покращення самопочуття, позитивна динаміка аускультативних і рентгенологічних даних; нормалізація лейко­цитарної формули, зменшення кількості гною в мокротинні.

Для проведення стандартної емпіричної терапії рекомендується виді­ляти категорії, виходячи з віку хворого, потреби в госпіталізації, тяжкості захворювання, наявності супровідною патології.

Перша категорія - хворі до 60 років, без супровідної патології.

Друга категорія - хворі із супровідною патологією та/або у віці 60 років і більше, при можливості амбулаторного лікування.

Третя категорія - пневмонія, що вимагає госпіталізації хворого, але без інтенсивної терапії.

Четверта категорія - тяжка пневмонія, при якій необхідне проведення інтенсивної терапії у стаціонарі.

Для кожної з цих категорій виявлено певний набір можливих патогенів.

У пацієнтів першої категорії: найчастіші патогени пневмокок, міко-плазма, легіонели, хламідії. У 30-50 % хворих збудника не виявляють.

Препарати, які рекомендують для емпіричної терапії - сучасні макро-ліди (спіраміцин, азитроміцин, рокситроміцин, кларитроміцин). тетрацик­ліни (доксициклін), і бета-лактами/інгібітори бета-лактамаз (уназин, амок-сиклав).

126

Термін лікування 10-14 днів, як правило, перорально.

У хворих другої категорії виявляють такі супровідні захворювання, як хронічний бронхіт, цукровий діабет, захворювання серця і судин, можли­вий алкоголізм. Основні етіопатогени: пневмокок, Неторпііііз іпЯиепгае, золотистий стафілокок, грамнегативні аероби.

Найефективніші схеми емпіричної терапії - поєднання нових макролідів (спіраміцин, азитроміцин, рокситроміцин) з цефалоспоринами Н-ИІ генерації або бета-лактами/інгібітори бета-лактамаз (уназин, ауґментин, амоксиклав).

Третя категорія хворих, вік яких понад 60 років, які мають супровідну патологію. Захворювання викликається полімікробними патогенами, які є відображенням супровідних процесів. Важливою є роль аспІрованої орофа-рингеальної флори, респіраторних вірусів. У цьому випадку необхідна гос­піталізація, парентеральна терапія, щонайменше в перші дні захворюван­ня. У майбутньому при позитивному клінічному ефекті після 3-5 днів ліку­вання можливий перехід на пероральне застосування антибіотиків (ступенева терапія).

При лікуванні рекомендують застосувати макроліди в поєднанні з цефа­лоспоринами ІІ-Ш генерації або бета-лактами/інгібітори бета-лактамаз. При легіонельозній пневмонії ефективним є поєднання макролідів із рифампіцином.

При четвертій категорії - захворювання тяжке, потребує термінової госпіталізації та проведення інтенсивної терапії, оскільки смертність при ній сягає 50 %.

Виражений ступінь тяжкості пневмонії обумовлює показання до обо­в'язкової госпіталізації: ЧД > ЗО за хв; АТ < 90/60 мм рт.ст.; білатеральні зміни в легенях або залучення в патологічний процес кількох часток легень рентгенологічно, збільшення розмірів затемнення на 50 % і більше за 48 годин спостереження; потреба в механічній вентиляції легень; виділення сечі < 20 мл/год.

При цьому спектр мікробної флори залишається таким же, як і в попе­редньої категорії хворих.

У терапії застосовують поєднання: цефалоспоринів І-Ш генерації, ан-типсевдомоназних пеніцилінів у поєднанні з фторхінолонами, кліндаміци-ном; цефалоспоринів І-Ш генерації з макролідами.

У хворих з недостатнім клінічним ефектом, з вираженими деструктивни­ми змінами в легенях призначають карбопенеми (Іміпенем, меропенем) та глікопептиди (ванкоміцин). При проведенні інтенсивної терапії хворих з НП цієї категорії до вищеназваних лікарських засобів хоча б у перші дні реко­мендується додавати аміноглікозиди (тобраміцин, амікацин. гентаміцин).

Патогенетичне лікування.

Відновлення дренажної функції бронхів сприяє розсмоктуванню запаль­ного інфільтрату в легенях. З цією метою призначають відхаркувальні за­соби і муколітики. Ці засоби призначають тоді, коли кашель вологий (роз­чини калій йодиду, мукалтин, ацетилцистеїн). Засіб цієї групи бромгексин

127

стимулює продукцію сурфактанта - важливого компонента місцевого брон-хопульмонального захисту.

Вентиляційна функція легень при запаленні може бути порушена внасл­ідок бронхоспазму, що затримує розсмоктування запального вогнища. Для зменшення спазму призначають бронходилятатори (еуфілін) або стимулято­ри бета,-адренорецепторів у вигляді дозованих аерозолів (беротек, вентолін).

Затяжний перебіг пневмоній часто зумовлений порушеннями імунної реактивності. Негативну дію мають також антибактеріальні засоби. З ме­тою імунокорекції призначають: преднізолон, тималін, зіксорин, задитен, препарати ехінацеї, інтерферон.

З дезінтоксикаційною метою при тяжкому перебігу внутрішньовенно крапельно вводять гемодез, ізотонічний розчин натрію хлориду, 5% розчи­ну глюкози, а також коферменти (кокарбоксилаза, піридоксальфосфат).

Симптоматичне лікування:

а) протикашльові засоби призначають у перші дні захворювання, коли кашель сухий, болючий, позбавляє хворого сну. Надсадний кашель може спричинити виникнення спонтанного пневмотораксу. Протикашльові се­ редники поділяють на наркотичні І ненаркотичні. Слід пам'ятати, що нар­ котичні протикашльові середники можуть викликати звикання і пригнічу­ ють дихальний центр (кодеїну фосфат (0,1), кодтерпін, етилморфін (діонін 0,01), седалгін, ефералган з кодеїном.

Ненаркотичні протикашльові середники: лібексин (0,1), який за проти­кашльовою активністю не поступається кодеїну, тусупрекс (0,01-0,02 г.)

б) болезаспокійливі і жарознижуючі засоби. Застосовуються для змен­ шення запального набряку, покращення мікроциркуляції. З цією метою призначають ацетилсаліцилову кислоту (0,5), параиетамол (0,5), які одно­ часно знижують температуру. При виражених плевральних болях призна­ чають метиндол (0,025), месулід (0,01);

в) серцево-судинні засоби (камфора, сульфакамфокаїн, кордіамін), які покращують гемодинаміку в малому колі кровообігу.

УСКЛАДНЕННЯ

Ексудативний плеврит, абсцедування, гостра судинна недостатність, гостра легенево-серцева недостатність, інфекційно-токсичний шок, які можуть бути загрозливими для життя хворого.

Інфещійно-токсичний шок виникає в 10% хворих на пневмонію і у 12 % може бути причиною смерті хворого. Частіше виникає при тяжкому пере­бігові захворювання, як наслідок гострої токсичної судинної недостатності з розладами мікроциркуляції.

Шокові передує лихоманка гектичного типу, озноби. Виділяється три стадії його. У І стадії на фоні ознобу різко підвищується температура тіла, часто виникає нудота, блювання, пронос, головний біль, неспокій і задиш­ка, артеріальний тиск нормальний (стадія теплої гіпертензії).

II стадія проявляється блідістю шкіри з акроціанозом, задишкою, тахі­кардією, олігурією, артеріальною гіпотензією (стадія теплої гіпотензії).

III стадія - розлади свідомості (сопор або кома), олігурія, блідість шкіри, холодні кінцівки, артеріальний тиск різко знижений, може не визначатися (стадія" холодної гіпотензії"). Хворі потребують лікування у відділенні інтенсивної терапії.

Гостра судинна недостатність особливо часто є характерною для літ­ніх людей, хворих на запалення легень. Важливою ознакою є зниження ар­теріального тиску, особливо мінімального. При цьому виникає загальна слабість, посилюється задишка, обличчя і кінцівки стають блід о-ці а ноти ч-ними, шкіра вкривається холодним потом, пульс ниткоподібний, артеріаль­ний тиск низький, вени спадаються. Всі ці ознаки свідчать про зниження судинного тонусу, яке може перейти до колапсу. Колапс часто виникає перед кризою або під час самої кризи - внаслідок критичного зниження тем­ператури тіла.

ОЦІНКА СТАНУ ХВОРОГО

Оцінку стану хворого проводять на основі клінічних даних і результатів лабораторно-інструментальних методів дослідження. Формують наявні про­блеми і оцінюють можливість виникнення потенційних проблем. Залежно від стадії захворювання і переважаючих на час обстеження синдромів, розроб­ляють план сестринського догляду. Аналізують план лікарських призначень і виконують необхідні втручання.

ПЛАН СЕСТРИНСЬКОГО ДОГЛЯДУ

Проблема. Озноб, гарячка.

Причина. Запальний процес в легенях.

Мета. Забезпечити догляд за хворим з гарячкою.

Втручання. Догляд за хворими з гарячкою визначається її стадією. Розрізняють три стадії гарячки: І наростання температури тіла (цій стадії властиве переважання теплопродукції над тепловіддачею); II - постійно підвищеної температури (характеризується певним балансом між тепло­продукцією і тепловіддачею); ПІ - зниження температури тіла (зменшуєть­ся продукція тепла і зростає його віддача).

Клінічними проявами першої стадії є м'язове тремтіння, мерзлякуватість, біль у м'язах, головний біль, загальне нездужання, іноді блідість чи ціаноз кінцівок. Шкіра холодна на дотик, набуває вигляду гусячої. Хворого не­обхідно вкласти в ліжко, зігріти (обкласти грілками, напоїти гарячим чаєм, вкрити ковдрою). В другій стадії з припиненням підвищення температури м'язове тремтіння значно зменшується, блідість шкіри змінюється почерво­нінням. Хворий може скаржитися на біль голови, відчуття жару, сухість у роті. Шкіра гаряча, червона.

Висока температура І її значні коливання спричиняють виснаження хво­рого. Щоб підвищити опірність організму, необхідно давати хворому лег­козасвоювані харчові продукти високої енергетичної цінності у рідкому чи напіврідкому вигляді (дієта № 13). У зв'язку із значним зниженням апе­титу, харчування повинно бути частим (5-6 разів), при цьому їжу слід да-

вати невеликими порціями, краще у години зниженої температури. Для дез­інтоксикації організму хворий потребує великої кількості рідини у вигляді фруктових і ягідних соків, дегазованої мінеральної води. Часто при високій температурі тіла виникають тріщини губ і кутків рота, які слід змащувати вазеліновою олією або гліцерином. Простерилізовані шпатель і пінцет з достатньою кількістю стерильних марлевих серветок вкладають на сте­рильний лоток. Ліки наливаюсь у чашку Петрі. Затиснуту пінцетом сер­ветку змочують ліками. Хворого просять відкрити рот і, користуючись шпателем, виявляють уражене місце слизової оболонки. До нього прикла­дають змочену ліками серветку. Для кожного місця ураження використо­вують свіжу стерильну серветку. Ротову порожнину споліскують або про­тирають слабким розчином натрію гідрокарбонату. Необхідно стежити за тим, щоб хворий не скидав ковдру, а у палаті не було протягів.

Лежачим хворим потрібен ретельний догляд за шкірою, який дасть змогу запобігти виникненню пролежнів. У разі виникнення запору ставлять очис­ну клізму. Хворому в ліжко подають судно і сечоприймач. При провітрю­ванні палати остерігаються протягів, хворого треба вкрити ковдрою, а голову прикрити рушником. Протягом періоду лихоманки хворому при­значають ліжковий режим.

Проблема. Інтоксикаційний делірій (марення).

Причина. Інфекційний запальний процес в легенях.

Мета. Зменшити прояви інтоксикації.

Втручання. Ознаками інтоксикаційного делірію є поява особливостей в поведінці хворого: неспокій, плач, стогін, повторення тих самих запитань до персоналу, відмова від їжі, підвищена чутливість до шуму і світла. Потім хворий починає дрімати, мовчки лежить з широко відкритими очима, пиль­но розглядаючи картини, які ввижаються йому. Може виникнути збуджен­ня: хворий зривається з ліжка, може зробити спробу вибігти на вулицю чи вискочити з вікна. На обличчі вираз страху і тривоги. Йому уявляються примарні картини, звірі, які вчиняють напад на нього. Делірій небезпечний навантаженням на серцево-судинну систему і можливими небезпечними для життя хворого і оточуючих людей діями. У таких випадках потрібен на­гляд - індивідуальний пост.

Ліжко розміщують дальше від вікна і так, щоб до нього був доступ з усіх боків. З палати забирають всі зайві предмети, особливо гострі і ріжучі. Медична сестра контролює пульс, артеріальний тиск, дихання, колір шкіри і виконує призначення лікаря. При головному болю, на лоб хворого можна покласти холодний компрес або міхур з льодом. Міхур обгортають сер­веткою або рушником. Замість міхура з холодною водою чи льодом у разі необхідності використовують мішечки з сухим льодом "Пінгвін", які попе­редньо охолоджують у морозильній камері. Дія цих мішечків зберігається 2-3 год. їх можна накладати на ділянку великих судин шиї, ліктьових згинів. Контролюють час готу пульсу і величину артеріального тиску. Часто стан

130

_І

серцево-судинної системи (особливо у хворих похилого віку) має вирішаль­не значення в прогнозі захворювання, тому необхідно вчасно призначати серцеві чи судинні засоби.

Проблема. Гостра судинна недостатність. Причина. Критичне зниження температури. Мета. Стабілізація тонусу судинної системи. Втручання. Швидке, протягом однієї доби, зниження температури з високих значень до нормальних і, навіть субнормальних, називається кри­зою. Воно може супроводжуватися гострою судинною недостатністю, що проявляється надмірним потовиділенням, блідістю шкіри (іноді з ціанозом), зниженням артеріального тиску, почастішанням пульсу і зменшенням його наповнення, аж до появи ниткоподібного. Кінцівки стають холодними на дотик, шкіра покривається липким, холодним потом, хворий лежить неру­хомо, байдужий до всього, відповідає на питання неохоче. При критично­му зниженні температури тіла хворого медична сестра контролює власти­вості пульсу і величину артеріального тиску. При ознаках колапсу, вона повинна викликати лікаря. При потребі необхідно застосовувати судинні засоби (мезатон, кофеїн, адреналіну гідрохлорид). Пацієнтові кладуть грілки до ніг. з-під голови забирають подушку або піднімають нижній кінець ліжка, дають пити гарячим чай чи каву. При надмірному потовиділенні хворого витирають, змінюють натільну і постільну білизну. РЕАЛІЗАЦІЯ ПЛАНУ ДОГЛЯДУ

В лікуванні хворого часто використовують антибіотикотерапію і інга­ляції лікарських засобів.

Проведення проби на чутливість до антибіотнків При парентеральному призначенні антибіотиків до початку лікування виконують проби на чутливість до них. Впутрішньошкірна проба. В ділянці передпліччя на внутрішній поверхні її вводять внутрішньошкірно 0,1 мл розведеного фізіологічним розчином натрію хлориду антибіотика в дозі 1000 ОД. Для контролю в шкіру дру­гого передпліччя вводять фізіологічний розчин без анти­біотика. Якщо через декілька хвилин на місці введення антибіотика виникає почервоніння, набряк, висипання (рис. 3.3), то про це слід повідомити лікаря, застосову­вати цей засіб не можна і на титульній сторінці історії хвороби, га у листочку призначень роблять запис про не-переносимість ліків.

Шкірна скарифікаційна проба. Пробу проводять на внутрішній понерхні передпліччя. Після очищення місця для проведення проби 70% спиртом, наносять одну крап- -^І[Ю досліджуваною антибіотика, розведеного ізотоніч- мройа. ^Н1Ш розчином хлориду натрію (50 ОД в 1 мл) і скарифі-

131

катором проводять дві насічки. Оцінку чутливості проводять, як у попе­редній пробі.

Під'язикова проба. Хворому дають під язик 1/4 дози призначеного анти­біотика. Набряк слизової оболонки рота, губ, вуздечки язика через 10-1.^ хвилин свідчать про позитивну реакцію на антибіотик. Застосовувати цей засіб не можна.