Лечение.

При повреждениях диафрагмы лечение хирургическое.

При определении травматического повреждения диафрагмы с внутренними органами, сопровождающегося состояниями, представляющими, угрозу для жизни показана неотложная операция, в остальных случаях срочная. Только при формировании хронической грыжи без осложнений показана плановая операция.

При открытом повреждении диафрагмы доступ определяется преимущественной симптоматикой со стороны определенной полости (грудной или брюшной). Если начинается операция с брюшной полости, то предварительно дренируется плевральная полость.

В первую очередь внутригрудная операция выполняется (Л.Н. Бисенков, 2004) в следующих случаях оживления пострадавшего (остановка сердца, профузное внутриплевральное кровотечение, быстро нарастающий пневмоторакс, несмотря на дренирование полости плевры; ранения сердца и крупных сосудов, когда необходимо быстро устранить угрожающие жизни расстройства.

В течение первых суток после торакоабдоминального ранения операция показана (Л.Н. Бисенков, 2004) в случаях продолжающегося внутриплеврального кровотечения с объемом кровопотери 300 мл/ч и более; некупируемого клапанного пневмоторакса; открытого пневмоторакса с массивным повреждением легкого; ранения пищевода.

Объем операции зависит от характера повреждений внутренних органов. Обязательным компонентом операции является закрытие дефекта диафрагмы.

Опухоли диафрагмы

Опухоли диафрагмы относятся к относительно редким заболеваниям и одинаково часто отмечаются у мужчин и женщин в возрасте 30-50 лет, с преимущественным поражением заднего ската левого купола диафрагмы (И.К. Рабкин и соавт., 1973). Опухоли диафрагмы могут быть первичными и вторичными. Первичные опухоли диафрагмы бывают доброкачественными (липома, фиброма) и злокачественными (саркомы). Липомы – опухоли из жировой ткани. Контуры ровные, четкие, участки кальцинации отсутствуют. При КТ-денситометрии плотность колеблется от -70 до -130 HU. При МРТ определяется высокая интенсивность сигнала на T1 и T2-взвешенных томограммах.

Фибромы – происходят из соединительной ткани диафрагмы. Это круглые или овоидные образования, часто имеющие дольчатое строение, ровные и четкие контуры, капсулу. Методы диагностики: УЗИ, КТ, МРТ.

Злокачественные опухоли – первичные могут быть разной величины – от незначительных до 2-3 кг весом.

Фибросаркома – наиболее частая первичная злокачественная опухоль и встречается крайне редко. Рентгенологическая семиотика фибросаркомы чаще всего характеризуется одиночной округлой или овальной тенью с четким, как правило, бугристым контуром, интимно связанной с куполом диафрагмы (рис. 14). При дыхании опухоли совершают однонаправленные движения с диафрагмой.

Вторичные опухоли диафрагмы чаще всего представлены раком, исходящим из кардиального отдела желудка. При этом рентгенологически на фоне газового пузыря желудка удается увидеть измененный контур диафрагмы или увеличенное расстояние между сводом желудка и диафрагмой (по типу симптома Ассманна-Фаульхабера), а при пневмоперитонеуме определяется фиксация диафрагмы к своду желудка, малая смещаемость дистального отдела пищевода, отсутствие полоски газа между диафрагмой и сводом желудка.

Диафрагма может быть повреждена при инвазии в нее мезотелиомы, опухолей легкого, пищевода, забрюшинного пространства, печени и других органов и тканей.

Лечение только хирургическое. Доступ торакотомия, соответствующая расположению опухолей. Объем операции: удаление опухоли с зашиванием дефекта диафрагмы.