Повреждения диафрагмы

Повреждения диафрагмы делятся на открытые (огнестрельные ранения, колото-резаные раны); закрытые (разрывы, происходящие чаще всего в сухожильной части диафрагмы, обычно с левой стороны, так как, справа печень защищает диафрагму, исключением являются проникающие ранения).

Торакоабдоминальные повреждения сопровождаются травмами внутренних органов и диафрагмы. Органы брюшной полости могут немедленно выпадать через дефект диафрагмы в плевральную полость или могут постепенно выходить в грудную клетку в течение нескольких месяцев, и даже лет.

При открытых повреждениях диафрагмы клиническая картина зависит от характера и объема повреждений органов грудной и/или брюшной полостей и может сопровождаться острой дыхательной недостаточностью, острой недостаточностью кровообращения, гемопневмотораксом, перитонитом, кровотечением, переломами ребер, грудины.

В клинической картине открытых повреждений диафрагмы (Л.Н. Бисенков, 2004) могут преобладать признаки поражения органов брюшной полости; признаки поражения органов грудной полости; признаки поражения обеих полостей.

В первом случае превалируют симптомы, обусловленные повреждением полых и/или паренхиматозных органов с развитием перитонита, шока. Во втором случае возникает клиника повреждения легкого (кашель, кровохарканье, одышка, пневмоторакс, пневмогемоторакс), сосудов (синдром острой кровопотери, гемоторакса, шока).

При закрытых не больших повреждениях диафрагмы без повреждения внутренних органов клиника может носить скрытый характер, в виде небольшого болевого синдрома. Клиническая картина в этом случае связана с развитием грыжи.

Травматические диафрагмальные грыжи могут проявляться в виде острой, хронической и ущемленной форм:

1. Острая форма: в анамнезе недавно перенесенная травма или ранение грудной клетки, живота или спины (их различное сочетание). Клиническая картина самой травмы, а в случаях массивного выпадения органов брюшной полости в плевральную – дыхательная недостаточность.

2. Ущемленная форма сопровождается клиникой ишемии органов, острой кишечной непроходимостью.

3. Хроническая форма: повреждение диафрагмы не распознается, а только спустя какое-то время, возможно месяцы и даже годы – боль, кишечная непроходимость и др.

При закрытом разрыве диафрагмы с повреждением органов грудной и брюшной полости клиническая картина, выраженная и связана с характером и объемом повреждения.

Основными осложнениями при травматических повреждениях диафрагмы являются: кровотечение; непроходимость; кардиореспираторная недостаточность (массивная грыжа); странгуляционная непроходимость.

Диагноз повреждений диафрагмы труден, вследствие многообразия симптомов повреждений. Из дополнительных признаков при открытых повреждениях можно отметить направление раневого канала.

Подозрение на разрыв диафрагмы основывается на аускультации и перкуссии грудной клетки, когда присутствует перемещение в правую плевральную полость печени (притупление перкуторного звука) или в левую плевральную полость смещен желудок, петли кишечника (тимпанит, выслушиваются перистальтические шумы).

Рентгенологическое исследование позволяет выявить затемнение соответствующей половины ее (полное, частичное), уровни жидкости, петли кишечника (рис. 12; 13), пневмоторакс, гемоторакс.

При подозрении на повреждение левого купола диафрагмы целесообразно контрастирование желудка. При хроническом формировании грыжи информативны данные ирригоскопии. Диагностическое значение имеет умеренный пневмоперитонеум (в сложных случаях), лапароскопия.

Все большее распространение получает ультразвуковое исследование.

Прямыми признаками УЗИ повреждения диафрагмы являются – визуализация дефекта диафрагмы, выявление перемещения органов брюшной полости в плевральную полость, а косвенными – высокое стояние купола диафрагмы, наличие свободной жидкости в брюшной и/или плевральной полостях, контрлатеральное смещение средостения.

Причины трудностей и/или невозможности ультразвуковой диагностики повреждений диафрагмы: технические проблемы проведения УЗИ (наличие подкожной эмфиземы, наличие раневой поверхности, окончатые переломы ребер), тяжесть состояния пациента (шок, алкогольное опьянение, наличие сочетанной травмы), изменение методики самого исследования (исследование возможно только в положении лежа на спине, невозможность проведения исследования при задержке дыхания), ограничение временем в экстренной ситуации, характер повреждения и динамика течения патологического процесса (небольшие линейные разрывы, когда контур и эхо-структура диафрагмы не изменены; физическое напряжение, приводящее к увеличению поврежденного участка), наличие сопутствующих заболеваний (наличие диафрагмальной грыжи), высокое стояние диафрагмы (обусловленное конституцией, релаксацией, беременностью, асцитом, большими опухолями или кистами, поддиафрагмальным абсцессом), совершенные лечебные мероприятия (искусственная вентиляция легких – положительное давление в плевральной полости препятствует перемещению органов из брюшной полости), врач не оценивает расположение и эхо-структуру диафрагмы.

Дифференциальный диагноз формирующихся посттравматических грыж и их осложнений приходиться проводить с ателектазом; опухолью плевральной полости; жидкостью в плевральной полости (особенно свернувшийся гемоторакс); кишечной непроходимостью.