Релаксация диафрагмы.

Релаксация диафрагмы – стойкое одностороннее высокое расположение диафрагмы при нормальном ее прикреплении к нижней апертуре грудной полости, сопровождающееся перемещением органов брюшной полости.

В клинической практике можно встретить несколько синонимов: «эвентрация диафрагмы», «первичная диафрагма», «мегафрения».

При ограниченных выпячиваниях участка купола диафрагмы, применяются термины: «ограниченная релаксация диафрагмы», «частичная эвентрация», «мягкая диафрагма», «дивертикул диафрагмы».

Этиопатогия и патогенез:

Причиной этого заболевания является неполноценность мышечных элементов диафрагмы, которая может быть, как врожденной (аплазия или внутриутробная травма диафрагмального нерва; порок развития – отсутствие мышечной и сухожильной ткани в куполе диафрагмы), так и приобретенной (атрофические и дистрофические изменения мышц; переход воспалительных явлений с серозных покровов органов брюшной полости; самостоятельные воспалительные процессы в диафрагме; травма диафрагмы – операция, воспалительный или опухолевый процесс).

Причинами ограниченной релаксации участков купола диафрагмы являются – эхинококкоз печени и селезенки, поддиафрагмальный абсцесс, наддиафрагмальный осумкованный плеврит, кисты перикарда, диафрагмально-медиастинальные сращения.

Различают полную и частичную релаксацию диафрагмы. По клиническому течению Б.В. Петровский и соавт. (1965) выделяют следующие формы: бессимптомная; со стертыми клиническими проявлениями; с выраженными клиническими проявлениями; осложненная (заворот желудка, язва желудка, кровотечение и др.).

Проявления клинической картины зависят от локализации и степени выраженности релаксации. Левосторонняя релаксация протекает с более выраженными нарушениями, вследствие кардиореспираторного синдрома.

В клинической картине можно выделить патологическую симптоматику со стороны органов пищеварения; со стороны органов дыхания; со стороны сердечной деятельности; общие симптомы. Данные жалобы обусловлены смещением и ротацией средостения и выключением из дыхания половины диафрагмы. Со стороны органов пищеварения больные жалуются на ощущение тяжести после приема пищи; частые отрыжки, икота, изжога, урчание в животе, тошнота, рвота, метеоризм и запоры, дисфагия, рецидивирующие желудочно-кишечные кровотечения. Причиной этих жалоб является нарушение статической (опорной) функции диафрагмы; перегиб абдоминального отрезка пищевода; заворот желудка с последующим растяжением и нарушением кровоснабжения, вплоть до его гангрены; наличие язв, эрозий и желудочного кровотечения.

Со стороны органов дыхания отмечается одышка, тахипное, кашель. Со стороны сердечной деятельности возникают тахикардия, нарушение ритма, ангинозный синдром. Это связано со смещением и ротацией средостения, выключением из дыхания части диафрагмы. Кроме того, больные отмечают потерю массы тела, слабость.

При объективном обследовании выявляют симптом Гувера (более сильное отклонение при вдохе левой реберной дуги кверху и кнаружи).

Перкуторно определяется увеличение и смещение кверху пространства Траубе - приподнятая до II-IV ребра нижняя граница легких спереди, смещение вправо границы сердечной тупости.

При аускультации выявляются приглушенные сердечные тоны; ослабленное дыхание, кишечные шумы и/или урчание, шум плеска над грудной клеткой.

Инструментальные исследования позволяют определить нарушение внешнего дыхания (особенно ЖЕЛ), замедление по данным ЭКГ внутрижелудочковой проводимости, экстрасистолия.

При рентгенологическом исследовании определяется стойкое повышение уровня расположения соответствующего купола диафрагмы до II-III ребра (рис. 7, 8).

В горизонтальном положении диафрагма и прилежащие к ней органы брюшной полости смещаются кверху. Контуры диафрагмы представляют ровную, непрерывную дугообразную линию.

Могут быть выявлены характерные рентгенологические и клинико-рентгенологические симптомы релаксации диафрагмы: симптом Альшевского-Винбека – парадоксальное движение диафрагмы (подъем при глубоком вдохе и опускание при выдохе); симптом Фунштейна – контрастное вещество растекается в желудке, повторяя контуры купола диафрагмы; феномен Диллона – на рентгенограммах определяется ускоренное смещение релаксированного купола диафрагмы кверху в фазе максимального выдоха; синдром Кофферата – врожденный или травматический (родовой) односторонний паралич диафрагмы, который часто комбинируется с симптомами выпадения функций шейного сплетения (одышка, грудное ускоренное дыхание, цианоз, впалый живот, дисфункция кишечника); синдром Грзана – односторонний парез или паралич диафрагмы, обусловленный шейным остеохондрозом и проявляющийся, релаксацией диафрагмы; синдром диафрагмального нерва – парез или паралич диафрагмы, проявляющийся ослаблением кашлевого толчка и высоким стоянием, а также неподвижностью купола диафрагмы.

Лечение: оперативное. Показания к операции установленный диагноз релаксации, сопровождающийся болевым синдромом; нарушениями дыхания, сердечно-сосудистой деятельности и функций желудочно-кишечного тракта.

При релаксации диафрагмы применяются несколько видов операций:

1. иссечение участка диафрагмы и сшивание краев ее;

2. рассечение диафрагмы в месте выпуклости и подшивание одного лоскута под другим (френопликация по Butsch и Leuhy; рис.9);

3. приподнятие истонченной части диафрагмы на держалках, создавая трапециевидную дубликатуру с последующим сквозным прошиванием ее у основания и дополнительным подшиванием боковой плоскости дубликатуры к диафрагме;

4. гофрирование диафрагмы по С.Я. Долецкому (рис. 10);

5. дополнительное использование аллопластических материалов (рис. 11).