Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Развитие этой грыжи связано с пищеводным отверстием в поясничной части диафрагмы, через которое проходит пищевод и блуждающие нервы. Оно находится на уровне X-XI грудного позвонка. В этом месте пучки диафрагмальной мышцы, идущие от поясничных позвонков, соединяются с мышечными волокнами пищевода и образуют круговую мышцу (Р.Д. Синельников, 1963). Кроме того, пищевод фиксирует пищеводно-диафрагмальная мембрана (А.А. Шалимов и соавт., 1987).

Патологические изменения тканей в этой области и повышение внутрибрюшного давления приводит к смещению брюшной части пищевода и части желудка в грудную полость (В.М. Трофимов, 2004). Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы может сочетаться с желчнокаменной болезнью и дивертикулезом толстой кишки (синдром Сейнта). Многие исследователи руководствуются классификацией грыж пищеводного отверстия диафрагмы на основе предложения A. Akerlund (В.М. Трофимов, 2004), которая предусматривает три вида процесса: скользящая грыжа, параэзофагеальная грыжа, короткий пищевод. Принимая во внимание, что в ряде случаев в грыже имеются признаки скользящей и параэзофагеальной грыжи, а в механизме развития параэзофагеальной грыжи имеет значение короткий пищевод, целесообразно выделять четыре вида процесса:

- аксиальная грыжа, или скользящая (I тип) характеризуется смещением вверх через пищеводное отверстие диафрагмы абдоминального отдела пищевода и желудка по одной оси (рис. 5). Причем перед впадением в желудок пищевод образует изгибы (кардия уходит вверх, дно желудка на месте);

- параэзофагеальная грыжа (II тип) характеризуется смещением органов брюшной полости через пищеводное отверстие диафрагмы рядом с пищеводом, который располагается нормально, а соединение желудка, пищевода и кардия находятся над диафрагмой (кардия на месте, дно желудка уходит вверх);

- смешанная грыжа (III тип) – кардия и дно желудка уходят вверх (рис. 6);

- короткий пищевод (IV тип).

При I и II типах желудок в конечном итоге ротируется на 180⁰ вокруг продольной оси и фиксируется кардией и пилорусом (внутригрудное положение желудка).

При I типе (скользящая) грыжи пищеводного отверстия диафрагмы гастроэзофагеальный отдел перемещается в грудную полость при нормальной длине пищевода в целом; коротким абдоминальным сегментом пищевода (диафрагмально-эзофагеальная связка низко крепится к пищеводу); сниженном тонусе дистального эзофагеального сфинктера.

При параэзофагеальной грыже гастроэзофагеальный отдел находится в брюшной полости при коротком пищеводе в целом; минимальном абдоминальном сегменте пищевода; нормальном тонусе дистального эзофагеального сфинктера.

III тип (смешанная грыжа) характеризуется коротким абдоминальным сегментом пищевода; сниженным тонусом дистального эзофагеального сфинктера.

В клинической практике учитывается степень пролабирования части желудка в грудную полость (И.Л. Тагер и соавт., 1965):

I степень. Над диафрагмой лежит брюшной сегмент пищевода, кардия расположена на уровне диафрагмы, а желудок приподнят под диафрагму. Чрезмерная смещаемость абдоминального сегмента считается начальной грыжей (смещаемость по вертикали в норме не превышает 3-4 см);

II степень. Кардия располагается над диафрагмой, а в диафрагмальном отверстии видны складки слизистой оболочки желудка;

III степень. В грудной полости располагается значительная часть желудка или весь орган вместе с брюшным отделом пищевода.

При скользящей грыже клиническая картина обусловлена в первую очередь рефлюкс-эзофагитом из-за недостаточности кардии – сглаживания угла Гиса и уменьшение или исчезновение клапана Губарева (нарушение клапанного механизма закрытия кардии, приводит к желудочно-пищеводному рефлюксу). Следующим значимым механизмом в развитии данной грыжи является непосредственное воздействие кислого желудочного сока на слизистую оболочку пищевода (возникает преимущественно после приема пищи и особенно быстро при горизонтальном положении больного). При скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы больных беспокоят боли в эпигастральной области или за грудиной, изжога, регургитация, дисфагия. Нередко возникают признаки анемии. Скользящая грыжа может осложняться геморрагическим синдромом. Они обусловлены эрозиями, пептическими язвами пищевода и грыжевой части желудка. При рубцевании язвы пищевода возможно развитие стриктуры.

Для параэзофагеальной грыжи характерны дисфагия, чувство полноты после приема пищи из-за компрессии пищевода и/или перекрута гастроэзофагеального соединения. При параэзофагеальной грыже, относящейся к истинным грыжам, могут возникнуть все осложнения, присущие грыжам. Клиническая картина параэзофагеальных грыж зависит от вариантов грыжевого выпячивания, содержимого грыжи и степени смещения окружающих органов, поэтому могут преобладать в разной степени выраженности желудочно-кишечные или легочно-сердечные симптомы. Часто данный тип грыжи протекает бессимптомно, но очень высока опасность грозных осложнений: массивного кровотечения; перекрута желудка с острым инфарктом и соответственно нарушением прохождения пищи. Респираторных осложнений: аспирационной пневмонии; диспное, вследствие механической компрессии. При расширении желудка нарушается его кровоснабжение, что приводит к ишемии, изъязвлениям, перфорации и как следствие, гнойно-септическим осложнениям; рецидиву кровотечений из эрозий желудка, часть которого находится в грудной клетке.

При грыжах пищеводного отверстия диафрагмы отмечены отдельные характерные синдромы: Бергмана синдром – эзофагокардиальный синдром, который характеризуется сочетанием болей и неприятного ощущения инородного тела за грудиной, дисфагии, икоты, нарушением сердечного ритма; синдром эзофагеального кольца – сочетание загрудинной боли, изжоги, отрыжки, рвоты (часто с примесью крови) и скрытых пищеводных кровотечений, обусловленных гастроэзофагеальным рефлюксом.

Диагностика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы осуществляется с применением многоплоскостной рентгеноскопии и рентгенографии; рентгеноскопии пищевода и желудка с использованием положения Тренделенбурга; фиброгастроскопии – осмотр проксимального отдела желудка, повернутым назад фиброгастроскопом.

Скользящие грыжи устанавливаются при выявлении изменения положения под- и наддиафрагмальном пространстве пролабировавших отделов пищевода и желудка. Фиксированные грыжи – постоянно располагаются выше диафрагмы из-за сращения пролабировавших органов с наддиафрагмальными.

При околопищеводных грыжах – через пищеводное отверстие диафрагмы пролабирует только часть свода желудка, а его кардия и брюшной отдел пищевода остаются на своих местах. В дальнейшем при значительном расширении пищеводного отверстия вслед за сводом желудка могут смещаться и его тело, и другие органы брюшной полости.

Грыжи пищеводного отверстия – функционально пассивные образования, их форма мало связана с дыхательными движениями. Они ассиметричны по отношению к длиннику пищевода. Нижняя граница неровная, нечеткая, зазубрена за счет отображения обрывающихся складок слизистой оболочки желудка. Скопление газа в желудке уменьшается или полностью исчезает. Иногда прослеживается два таких скопления – в желудке и в грыжевом участке. Рентгенологическим признаком грыжи пищеводного отверстия диафрагмы является симптом Ассмана-Фаульхабера: утолщение свода желудка, проявляющееся увеличением расстояния между верхним контуром диафрагмы и газовым пузырем желудка (в норме не более 1 см). Методы диагностики: рентгеноскопия с пероральной дачей сульфата бария, рентгенография, КТ.

Лечение: техника в лечении грыжи пищеводного отверстия зависит от клинико-анатомической формы, клинического течения, выраженности осложнений.

При скользящей грыже, не сопровождающейся клиническими проявлениями, специальное лечение не требуется.

При клинических проявлениях скользящей грыжи целесообразна консервативная терапия. Она включает режим питания (исключение приема алкоголя, жиров, цитрусовых, кофе, газированных напитков, острой пищи); последний прием пищи за 3-4 часа до сна и после любого приема пищи пребывание в вертикальном положении в течении 2-3 часов; режим труда и поведения (исключение курения, факторов, приводящих к повышению внутрибрюшного давления); лекарственная терапия, включающая антациды и альгинаты, антисекреторные препараты, прокинетики; физиотерапию (бальнеологические методы, гипербарическую оксигенацию).

Показаниями к хирургическому лечению, по мнению В.М. Трофимова (2004) являются

- рефлюкс-эзофагит, не поддающийся консервативному лечению, протекающей с выраженными клиническими проявлениями осложнений (кровотечением, изъязвлениями, стриктурой, воспалительными заболеваниями легких вследствие регургитации);

- большие грыжи с компрессионным синдромом;

- псевдокоронарный синдром при безуспешности рациональной консервативной терапии;

- сочетание клинически манифестированных форм скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с другой хирургической патологией брюшной полости.

При скользящей грыже применяются различные виды операций. Они систематизированы А.А. Шалимовым и В.М. Саенко (1986). Ими выделены следующие группы операций: сужение пищеводного отверстия диафрагмы и укрепление пищеводно-диафрагмальной связки; гастрокардиопексия; воссоздание угла Гиса; фундопликации.

Наибольшее распространение получила операция Ниссена, включающая мобилизацию дистального отдела пищевода, формирование из дна желудка муфты, окутывающей пищевод и подшивание желудка к передней брюшной стенке (Nissen et al, 1959).

Учитывая особенности течения процесса, присоединяющиеся осложнения, выбор метода лечения должен индивидуализироваться.

Развитие эндоскопической хирургии позволило осуществить выполнение операции Ниссена в сочетании с крурорафией с помощью лапароскопической техники (А.С. Балалыкин и соавт., 1997; В.А. Кубышкин и соавт., 1998; В.И. Оскретков и соавт., 2006; A. Cuschiere et al, 1992 и др.).

При параэзофагеальных грыжах в связи с риском тяжелых осложнений необходимо применять хирургическое лечение, направленное на ликвидацию грыжи и ушивание грыжевых ворот (В.В. Уткин и соавт., 1976; Б.В. Петровский и соавт., 1996; K. Hoier-Madsen et al, 1982 и др.).

Для профилактики рефлюкс-эзофагита при больших грыжах выполняется фундопликация по Ниссену, реже – эзофагофундорафия (В.И. Кукош и соавт., 1977; Ю.Е. Березов и соавт., 1981).

Вопрос о доступе при хирургическом лечении остается дискутабельным. Он должен в конкретном случае быть оптимальным. Транторакальный доступ позволяет произвести достаточную мобилизацию пищевода и полное удаление грыжевого мешка, трансабдоминальный – устранить перекрут желудка. Лапароскопический доступ может применяться лишь в специализированных центрах, разрабатывающих эту проблему из-за возможности высокого уровня рецидивов.