27

к практическому занятию

«Заболевания и повреждения диафрагмы»

Продолжительность занятия 6 часов

Номенклатура болезней по МКБ 10. Шифр J 85.

Информационно-методический материал по теме

МКБ-10: К44 – Диафрагмальная грыжа. Включены: грыжа отверстия диаырагмы (пищеводного; скользящая); околопищеводная грыжа. Исключены: врожденная грыжа: диафрагмальная (Q 79.0); пищеводного отверстия диафрагмы (Q40.1).

Q 79.0 – Врожденная диафрагмальная грыжа. Исключена: врожденная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (Q40.1).

Q 79.1 – Другие пороки развития диафрагмы: отсутствие диафрагмы, врожденный порок диафрагмы без дополнительных уточнений; эвентрация диафрагмы.

Учебная цель занятия: повысить уровень знаний и практических навыков по диагностике и дифференциальной диагностике заболеваний и повреждений диафрагмы. Усвоить показания и противопоказания, а также объем оперативных вмешательств при различных видах заболеваний и повреждений диафрагмы.

Актуальность проблемы

Заболевания и повреждения диафрагмы нередко встречающаяся патология, отличающаяся разнообразием видов и форм процессов. Выделяют функциональные и воспалительные заболевания, кисты и опухоли диафрагмы, врожденные и приобретенные грыжи, полную и частичную релаксацию, повреждения.

При рассмотрении вопросов заболеваний и повреждений диафрагмы, которые имеют непосредственное значение для хирургии этого органа необходимо учитывать сведения по нормальной анатомии, физиологии и эмбриологии диафрагмы.

Диафрагма (diaphragma – «перегородка» или грудобрюшная преграда) отделяет органы грудной клетки от брюшной полости. Диафрагма – непарная, широкая, плоская мышца, образует мышечно-сухожильный каскад с двумя боковыми выпуклостями, вдающимися в грудную клетку с уплощением в центре. Выделяют центральную часть диафрагмы (сухожильная) и краевую (мышечная), последняя делится в свою очередь еще на три части: грудинная, реберная и поясничная.

Практическое значение для хирургии диафрагмы имеют следующие анатомические структуры (участки – слабые места для формирования диафрагмальных грыж, в том числе атипических локализаций):

1. спереди - пространство между грудинными и реберными мышечными пучками – передне-боковые щелевидные пространства (грудино-реберный треугольник или щель Ларрея);

2. сзади - пространство между реберными и поясничными мышечными пучками – задне-боковые щелевидные пространства (пояснично-реберный треугольник или щель Богдалека);

3. пищеводное отверстие диафрагмы (исключение – общее отверстие для пищевода и аорты, в случаях отсутствия или недоразвития ножек диафрагмы);

4. клапан Губарева и угол Гиса (клапанная функция кардиального отверстия);

5. щель симпатического, чревного и межреберных нервов;

6. аортальное отверстие;

7. отверстие нижней полой вены.

Основными функциями диафрагмы являются:

1. статическая («опорная») – диафрагма является опорой для прилежащих к ней органов грудной и брюшной полостей (зависит от мышечного тонуса) и в случаях ее нарушения (релаксация, сквозные дефекты) – брюшные органы смещаются в грудную клетку;

2. динамическая (двигательная) – основной механизм легочной вентиляции (полностью осуществляется вентиляция нижних и 40-50% объема вентиляции верхних долей легких), колебания внутриплеврального давления (отток крови от органов брюшной полости и приток крови к сердцу).

Классификация заболеваний и повреждений диафрагмы

1. Заболевания:

1. Аплазии.

2. Диафрагматит.

3. Грыжи:

а) нетравматические

б) посттравматические

4. Релаксация диафрагмы.

5. Кисты.

6. Опухоли.

1. Травматические повреждения диафрагмы:

1. Открытые.

2. Закрытые.

Диагностика

При заболеваниях и повреждениях диафрагмы следует обратить внимание на жалобы больных, содержащие указания на болевой синдром, кардио-респираторные и гастро-интестинальные нарушения.

В анамнезе следует учесть наличие в прошлом травм, указаний на заболевания и состояния, сочетающиеся с патологией диафрагмы.

Не следует забывать и тем более утрачивать навыки использования физикальных методов диагностики. При перкуссии можно выявить изменения в уровне стояния диафрагмы и/или появлении над ней притупления или тимпанита – заподозрить перемещение органов брюшной полости в грудную. При этом будет отмечаться ослабление дыхательных шумов и возможно выслушиваться перистальтика кишечника.

Основным объективным методом диагностики повреждений и заболеваний диафрагмы является рентгенологическое исследование – в прямой проекции диафрагма представляет собой две выпуклые непрерывные дуги, где вершина правой на уровне V переднего ребра, а левой на одно ребро ниже. При спокойном дыхании оба купола опускаются на 1-2 см (на одно ребро), при форсировании вдоха и выдоха экскурсия диафрагмы достигает до 6 см. Высокое стояние обоих куполов встречается – при беременности, асците, паралитической кишечной непроходимости, диффузном перитоните; высокое стояние одного из куполов встречается – при параличах, релаксации, кистах и опухолях, абсцессах печени и поддиафрагмальных абсцессах; низкое стояние куполов встречается – у астеников, висцероптозе, дефектах передней брюшной стенки, эмфиземе легких.

Важная информация может быть получена на боковой рентгенограмме, где хорошо видны контуры диафрагмы, образующие задний костально-диафрагмальный синус.

В диагностике грыж диафрагмы в ряде случаев определяющую роль играет контрастное исследование желудочно-кишечного тракта: желудка, толстой кишки (ирригоскопия). Оно позволяет точно определить расположение органов по отношению к диафрагме.

В последние годы в диагностике заболеваний и повреждений диафрагмы все большее применение находит ультразвуковое исследование (УЗИ). Оно проводится в положении пациента лежа на спине, на боку, сидя, из субкостального, межреберного или эпигастрального доступов.

Дифференциальный диагноз

В дифференциальной диагностике заболеваний и повреждений диафрагмы необходимо учесть особенности клиники отдельных форм патологии, специфические синдромы.

Поражения диафрагмы и смежных с ней органов смещают кверху нижние отделы легких, затемняя их. Затемнения на рентгенограммах органов грудной полости не всегда легко отличить от теней внутрилегочных образований. Такие затемнения могут возникать за счет

1. образований, исходящих из плевры и диафрагмы;

2. смещения кверху пораженной диафрагмы и органов брюшной полости;

3. пролабирования органов брюшной полости через отверстия в диафрагме (диафрагмальные грыжи, абдоминально-торакальные липомы);

4. выпячивания опухолей, кист, абсцессов, исходящих из поддиафрагмальных органов (печени, селезенки, сальника);

5. наддиафрагмальных образований.

Выявление патологической тени, сливающейся с диафрагмой, требует тщательной дифференциальной диагностики, в первую очередь для установления топического диагноза. Необходимо учитывать следующие основные патологические процессы, исходящие из четырех анатомических отделов (В.В. Яковец, 2002):

1. Из плевродиафрагмальной палатки:

- осумкованный локальный плеврит;

- новообразования плевры;

- новообразования диафрагмы;

- локальная релаксация диафрагмы;

- диафрагмальная грыжа.

2. Из поддиафрагмальных органов:

- поверхностные новообразования и абсцессы паренхиматозных органов живота;

- абдоминально-торакальные липомы.

3. Из нижнего средостения:

- околосердечные жировые скопления;

- целомические кисты перикарда;

- опухоли и аневризмы сердца;

- аневризмы грудной аорты;

- наддиафрагмальные дивертикулы пищевода;

- расширение пищевода при его ахалазии.

4. Из базальных отделов легких:

- цирротическое и ателектатическое спадение нижней доли легкого;

- шаровидная наддиафрагмальная пневмония;

- наддиафрагмальная киста легкого;

- наддиафрагмальный абсцесс легкого;

- синдром средней доли;

- нижнедолевые опухоли и бронхолегочные кисты;

- секвестрация легкого;

- инфильтрированная добавочная околосердечная доля легкого.

Заболевания диафрагмы.

Аплазия диафрагмы – общее название аномалий развития диафрагмы, когда отсутствует часть диафрагмы или участок какой-то части, крайне редко у новорожденных встречается врожденное отсутствие всей диафрагмы, но это состояние несовместимое с жизнью и соответственно не представляет практического значения. Аплазия диафрагмы бывает односторонней и тотальной. Односторонняя аплазия может быть тотальной или частичной (рис. 1).

Варианты частичных аплазий:

- заднебоковая;

- переднебоковая;

- центральная;

- пищеводно-аортальная;

- френоперикардиальная;

- односторонняя.

Диафрагматит – воспаление диафрагмы, является осложнением следующих заболеваний:

а) плеврита;

б) перитонита;

в) абсцесса легкого;

г) абсцесса печени.

Патогенез: проникновение возбудителей инфекции в диафрагму гематогенныи и лимфогенным путями.

По своему течению диафрагматит бывает острым и хроническим.

Острый диафрагматит на рентгенологических снимках проявляется утолщением, неровностью и смазанностью контура пораженной половины купола диафрагмы.

На стороне поражения диафрагма расположена выше и уплощена, ограничена ее подвижность. В базальных отделах легкого соответствующей стороны поражения диафрагмы определяются очаги воспалительной инфильтрации и возможны дисковидные ателектазы.

Хронический диафрагматит на рентгенологических снимках проявляется плевро-реберно-диафрагмальными спайками, нечеткостью контуров, а в плевральных синусах - отсутствием выпота.

Грыжи.

Грыжа диафрагмальная — выхождение брюшных или забрюшинных органов в грудную полость через дефект или естественные отверстия в диафрагме. Она может быть истинной и ложной. Истинная диафрагмальная грыжа характеризуется наличием грыжевого мешка, который ограничивает перемещение органов брюшной полости. Ложная диафрагмальная грыжа имеет сквозной дефект диафрагмы и пристеночной брюшины, грыжевой мешок отсутствует.

Причины развития грыж:

- врожденное недоразвитие диафрагмы ;

- родовые травмы;

- травматическое повреждение диафрагмы;

- различные воспалительные заболевания;

- инволюционные изменения мышечно-связочного аппарата диафрагмы;

- различные многочисленные состояния, связанные с повышением внутрибрюшного давления.

В патогенезе грыжи пищеводного отверстия диафрагмы важны

- структурные нарушения диафрагмально-пищеводной связки, которые прогрессируют с возрастом;

• дефект пищеводного отверстия диафрагмы впереди пищевода (возможно врожденного характера)

Диафрагмальные грыжи составляют 2% от всех видов грыж, а число истинных грыж не превышает 1%.

Различают следующие диафрагмальные грыжи:

1. Нетравматические.

• Грыжи врожденных дефектов диафрагмы

• Грыжи слабых зон диафрагмы

а) реберно-позвоночного отдела диафрагмы: ложные; истинные (грыжа Богдалека).

б) грудинно-реберного отдела диафрагмы: ложные; истинные (грыжа Ларрея-Морганьи).

• Грыжи атипичной локализации: ложные; истинные.

• Грыжи естественных отверстий диафрагмы (пищеводного отверстия)

2. Травматические.

• Истинные.

• Ложные (отсутствует грыжевой мешок) – чаще возникают слева.

В плевральную полость чаще выпадают следующие органы (грыжевое содержимое): кишечник, желудок, сальник, редко – паренхиматозные органы (печень, селезенка, почка и др.).

Клиническая картина при диафрагмальных грыжах зависит от

• нарушений функции, кровообращения, иннервации органов и тканей брюшной полости и забрюшинного пространства, смещающихся через дефект диафрагмы в грудную полость и подвергающихся сдавлению, деформации;

• сдавления легкого и смещения средостения;

• нарушения функции диафрагмы.

Возникающие изменения в области грыжевых ворот в ткани диафрагмы приводят к болевому синдрому с иррадиацией, характерной для раздражения диафрагмального нерва.

Перемещение желудка, кишечника в грудную полость может сопровождаться диспептическим синдромом, признаками частичной кишечной непроходимости, а при ущемлении – развитием острой кишечной непроходимости. Характер других симптомов зависит от органов и тканей, смещенных в грудную полость.

Сдавление легкого и смещение средостения может сопровождаться развитием одышки, цианоза, тахикардии, гипотонии.

При рентгенологическом исследовании для исключения той или иной грыжи диафрагмы необходимо: определить уровень стояния диафрагмы; контур, форму и характер движения диафрагмы; уточнить наличие патологического тенеобразования, а также его характер, прилежание к диафрагме; постоянство рентгенологической картины при наличии патологического тенеобразования и ее зависимость от изменения положения тела пациента; установить вид грыжи, ее локализацию, размер грыжевых ворот; какие органы брюшной полости пролабируют в грудную клетку, их взаиморасположение, наличие или отсутствие деформаций и сдавлений (втяжений) по их контуру.

При диафрагмальной грыже целесообразно обратить внимание на синдром Лиана-Сигье-Вельти – сочетание диафрагмальной грыжи, осложненной рефлюкс-эзофагитом с повторными тромбозами и тромбофлебитами сосудов конечностей и часто с гипохромной анемией.