Історія захворювання

1. В якому році захворів (ла)­­­­­­­­________________________________________________

2. Перші симптоми захворювання___________________________________________

3. Початок хвороби: поступовий, швидкий, із ремісіями ________________________

4. З чим пов’язане захворювання: інфекція, психотравма, перенесені захворювання, інші причини____________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Послідовність розвитку симптомів (рік, місяць)_____________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6. Лікувався раніше: у поліклініці, вдома, у стаціонарі, з якого приводу, як часто___________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7. Що приймав амбулаторно________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

8. Результати лікування: поліпшення стану, погіршення, без змін_____________________________________________________________________

9. Коли проводилось останнє лікування, якими препаратами, дози препаратів_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

10. Чим викликане погіршення стану: припинення лікування, зміни доз ліків, інфекції, фіз. перенапруження, негативні емоції, порушення режиму харчування, причину вказати неможливо, інші причини

11. Перебіг захворювання: стабільний, прогресуючий, рецидивуючий_____________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Історія життя

1. Умови життя: задовільні, погані

2. Перенесені захворювання: операції, поранення, травми, контузії (коли)_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Алергічні реакції, непереносимість ліків, харчових продуктів, ідіосинкразія________________________________________________________

4. Місячні з ____ років, регулярні, нерегулярні, менопауза з_____ років, вагітності ____ , пологи _____, викидні __________________________________

___________________________________________________________________

5. Хвороби, перенесені батьками і родичами: не пам’ятає, гіпертонічна хвороба, інфаркт міокарда, вади серця, інсульт, раптова смерть (батько, мати, брат, сестра), цукровий діабет, ожиріння, захворювання щитовидної залози (які)___

___________________________________________________________________

6. У харчовому раціоні превалює їжа: молочна, м’ясна, жирна, вуглеводна (картопля, вироби з борошна, солодощі) ________________________________

___________________________________________________________________

7. Характер роботи хворого: розумова, фізична_____________________________

8. Фізична активність після роботи_______________________________________

9. Займається спортом, фіз. культурою (ходьба, біг, велосипед_______________)

10. Умови побуту: гарні, задовільні, незадовільні____________________________

11. Перенапруга фізична, психічна_________________________________________

12. Вживання алкоголю: не вживає, вживає (тривалість ____середня кількість _____мл, частота____________________________________________________)

13. Куріння: не палить, палить з____ років, кількість сигарет за добу___________

14. Додаткові дані_______________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________