Травлення

Апетит (збережений, підвищений, знижений)_________________________________

Утруднене ковтання (немає, є)______________________________________________

Біль в області живота (немає, є); сильний, слабкий, приступоподібний, постійний, пов’язаний з прийомом їжі (так, ні) ________________________________________________________________________

Область болю____________________________________________________________

Нудота (немає, є)______________________ Печія (немає, є)_____________________

Блювота, здуття живота, запор, пронос. Наявність у калі крові, слизу, неперетравленої їжі, інше__________________________________________________

Нервова система

Головний біль (немає, є). Запаморочення (немає, є) ____________________________

Шум або дзенькіт у голові (немає, є) _________________________________________

Дратівливість, плаксивість, емоційна лабільність ______________________________

Порушення пам’яті (немає, є). Сонливість, безсоння (немає, є)

Приливи жару до обличчя (немає, є)_____________разів на день

Парестезії (немає, є), в якій області __________________________________________

Сечостатева система

Порушення сечовипускання (немає, є). Часте, болісне, ніктурія, поліурія, олігурія.

Зміни кольору сечі (немає, є): мутна, типу м’ясних помиїв, характер пива, інші зміни кольору__________________________________________________________________

Біль у попереку (немає, є). Потенція (нормальна, знижена).

Лібідо (нормальне, знижене). Безплідність (немає, є).

Перебіг менструацій (періодичність ___________, регулярність __________, кількість виділень __________), аменорея (немає, є)______ років, олігоменорея, менорагія, опсоменорея_____________________________________________________________

Опорно-руховий апарат:

Плечові суглоби: не змінені, в _________ суглобі(бах) відмічається болючість, обмеження рухливості, набряк, підвищення локальної температури (потрібне підкреслити)

Ліктьові суглоби: не змінені, в _________ суглобі(бах) відмічається болючість, обмеження рухливості, набряк, підвищення локальної температури (потрібне підкреслити)

Променево-зап’ясткові суглоби: не змінені, в _________ суглобі(бах) відмічається болючість, деформації, обмеження рухливості, набряк, підвищення локальної температури (потрібне підкреслити)

Суглоби кисті: не змінені, в __________________________________ суглобі(бах) відмічається болючість, обмеження рухливості, деформації, набряк, підвищення локальної температури (потрібне підкреслити)

Кульшові суглоби: не змінені, в _________ суглобі(бах) відмічається болючість, обмеження рухливості, підвищення локальної температури (потрібне підкреслити)

Колінні суглоби: не змінені, в _________ суглобі(бах) відмічається болючість, обмеження рухливості, деформації, набряк, підвищення локальної температури (потрібне підкреслити)

Гомілково-стопні суглоби: не змінені, в _________ суглобі(бах) відмічається болючість, обмеження рухливості, деформації, набряк, підвищення локальної температури (потрібне підкреслити)

Суглоби стопи: не змінені, в ______________________________________________________ суглобі(бах) відмічається болючість, обмеження рухливості, деформації, набряк, підвищення локальної температури (потрібне підкреслити)

Деформації хребта:_____________________________________________________

Інші симптоми:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________