7. Рефлексы: глубокие сухожильные и примитивные

а. Глубокие сухожильные рефлексы (пекторальный, локтевой, брахио-радиальный, коленный и рефлекс с лодыжки) вызываются так же, как и у взрослых, рефлекс трицепса у новорожденных трудно вызвать.

Необходимо оценить, есть эти рефлексы, отсутствуют или асимметричные.

Мы часто видим, что коленный рефлекс до 8 месяцев сопровождается перекрестным аддукторным ответом у совершенно здоровых новорожденных, таким образом, клонус стопы вследствие стимуляции должен восприниматься как вариант нормы, это не ассоциируется ни с какими патологическими признаками, в том числе и с асимметрией рефлексов.

б. Примитивные, или архаичные, рефлексы. Для оценки неврологического статуса используется 5 наиболее распространенных рефлексов; их персистенция после месяцев жизни должна рассматриваться как патология.

Тонический шейный рефлекс: голову новорожденного, который лежит на спине, поворачивают в сторону: верхние конечности на этой стороне разгибаются, на противопо­ложной стороне сгибаются. Рефлекс появляется с 35-й недели гестации и исчезает к 6 месяцам жизни. Патологические признаки: неистощаемый и стереотипный ответ, не изме­няющийся при спонтанной двигательной активности.

Сосательный рефлекс: кончиками пальцев провести по медиальной части языка, ребенок захватывает пальцы и отмечается перемежающееся сосание.

Патологические признаки: слабость рефлекса или его отсутствие, движения не организованы, без пауз, пальцы захватываются неплотно.

Рефлекс Моро: новорожденный лежит на спине, специалист, осматривающий ребенка, приподнимает его спинку в верхней части более чем на 1 см от поверхности сто­ла: новорожденный «открывает» (раскидывает) ручки (с 28 нед.), разгибает, разводит (с 32 нед.), потом сгибает (с 37 нед.), «обнимая» верхними конечностями туловища, и кричит (с 32 нед.). Патологические признаки: отсутствие рефлекса, асимметричность, повышенный рефлекс, стереотипный (повторяющийся), необычный.

Рефлекс ходьбы: новорожденного поддерживают в вертикальном положении под плечи, стопы опираются на поверхность стола, туловище подтягивается, и ребенок начи­нает «ходить». Патологический признак: сохранение рефлекса после 3 месяцев.

Подошвенный рефлекс: специалист, осматривающий ребенка, кладет ладонь на стопу, ребенок сгибает пальцы и «схватывает».

8. Симптомы поражения черепно-мозговых нервов

Для каждой пары краниальных нервов мы определяем функции и оцениваем их.

I. Обоняние (п. olfactorii): оценивается по реакции ребенка на запах (следит взглядом за источником запаха).

II. Зрение (п. options): острота зрения и поле зрения оцениваются по реакции на источник света. С 26 недель ребенок мигает на свет, с 32 недель закрывает глаза, с 34 недель следит взглядом за красным шариком, с 36 недель реагирует нистагмом на кружение и с 37 недель следит глазами.

Патологические признаки:

• отсутствие фиксации и слежения за движущимся объектом. Часто ассоциируется с другими неврологическими признаками генерализованного или мультифокального повреждения мозга;

• маятниковый нистагм, отсутствие реакции на повторяющиеся движения перед глазами дают основание подозревать слепоту;

• патологические изменения на глазном дне.

Ш. Глазомоторная функция (п. oculomotonus): движения глазного яблока наружу, реакция зрачка, поднятие век оцениваются при осмотре и наблюдении глазных рефлексов (глаза двигаются в противоположную сторону при пассивной ротации головы, сохраняя фиксацию).

Необходимо тщательно исследовать положение глаз, спонтанные или вызванные их движения, размер, симметрию, реакцию зрачка.

Патологические симптомы со стороны зрачков:

• асимметрия;

• одностороннее увеличение или уменьшение его размера;

• изменение реакции зрачка на свет.

IV. Трохлеарные нервы (п. trochlearis): отвечают за наружные движения глаз, проводится так же, как описано выше.

V. Тройничный нерв (п. trigeminus): чувствительность лица и жевание; при стимулировании корнеального рефлекса - гримаса на стимулированной стороне, сосательный рефлекс, прикусывание пальцев.

Патологический признак: снижение сосательного рефлекса, особенно когда это происходит изолированно.

VI. Отведение (п. abducens): внешние движения глаз оцениваются, как III и IV.

Патологические признаки при оценке двигательной функции глаз:

• дискоординация движений взора в горизонтальном и вертикальном направлении;

• ограничение движения глаз;

• горизонтальные и вертикальные подергивания;

• нистагм.

VII. Лицевой нерв (п. facialis): движения и выражение лица, вкус (передние две трети языка). Оценивается положение лица в покое (глазная щель, назолабиальный угол, угол рта), начало, амплитуда и симметрия движений мышц лица.

Патологические признаки: слабость мышц лица, асимметрия ассоциируются с другими неврологическими симптомами.

VIII. Вестибулокохлеарный нерв (п. vestibulocochlearis): слух и ориентирование в про­странстве; оценивается по реакции на звуковые сигналы (испуг, мигание, прекращение движения, дыхания, открывание глаз и рта).

Патологические признаки: недостаточный ответ на окружающие звуки. Факторы риска развития глухоты: наследственность, недоношенность, низкий вес при рождении, длительная желтуха, назначение аминогликозидов, фуросемида, наличие врожденных аномалий, гипоксически-ишемическое поражение ЦНС.

IX. Глоточно-гортанный нерв (п. glosso-pharyngeus): сосание, глотание, звуки, вкус (1/3 задняя часть языка); оценка сосательного и глотательного рефлекса (хорошо коор­динированы начиная с 28-й недели гестации, хотя полностью координация сосания, гло­тания и дыхания появляется с 32 недели) и рвотный рефлекс, сокращение мягкого небавследствие легкого раздражения передней части миндалин.

X. Блуждающий нерв (п. vagus): глотание, звуки (см. пункт IX).

Патология сосательного рефлекса: снижение и нарушение координации сосаний и глотания; важно оценивать, если это ассоциируется с другими патологическими признаками, особенно с гипотонией.

XI. Добавочный нерв (п. accessorius): движения головы и шеи; оценивается путем наблюдения за спонтанными движениями.

Патологические признаки: врожденная кривошея.

XII. Подъязычный нерв (п. hypogtossus): движения языка; оценка и осмотр размеров языка, симметричность, активность в покое и при движении.