4. Механическая травма головы, позвоночника, конечностей (родовой травматизм)

Некоторые симптомы травмы (царапины, кровоподтеки, отек, сниженый объем движений, болезненность при движении) и/или некоторые факторы риска травмы во время или после рождения могут настораживать в плане неврологического повреждения и заслуживают пристального внимания и тщательного осмотра.

5. Степень активности (бодрствование, сознание)

Это, конечно, наиболее чувствительный индикатор неврологического состояния, который зависит как от структурной, так и от функциональной интеграции различны уровней нервной системы, начиная с коры головного мозга; информативность этого по­казателя можно сравнить со значением цвета кожных покровов для оценки дыхания и сердечной деятельности.

Активность ребенка зависит от времени кормления, внешних воздействий, общения с матерью и предыдущего опыта.

В общем, оценка развития ребенка и его активность с 28-й недели гестации повышается по мере созревания и становится спонтанной с 32-й недели гестации; зрелость новорожденного можно определить по реакции на сенсорные стимулы. Brasetton и Nugent предложили простой способ оценки новорожденного путем исследования четырех признаков: открывание глаз, дыхание, общая двигательная активность, крик.

Оценка допускает шесть уровней активности при нормальном состоянии ребенка течение дня: глубокий сон, сон, сопровождающийся двигательной активностью, спокойное бодрствование, бодрствование, сопровождающееся двигательной активностью, беспокойное бодрствование и крик.

Патологические признали:

- Ступор - спутанное сознание, отсутствие сознания (глубокий ступор), пробуждение или реакция в ответ на стимуляцию, пониженная двигательная активность в ответ на стимуляцию, неопределенная и непродолжительная.

- Кома — отсутствие двигательной реакции в ответ на стимуляцию.

6. Поза, мышечный тонус и двигательная (моторная) активность

Мышечный тонус оценивается путем определения резистентности к пассивной мобилизации. Такую оценку лучше проводить в возрасте старше 24 часов, в период бодрствования, учитывая при оценке влияние и гестационного, и постнатального воз­раста на реакцию новорожденного.

Мышечный тонус оценивается как мышечное сопротивление при осмотре, при этом необходим отдых при манипуляциях.

Пассивный мышечный тонус определяется как минимальное сокращение мышц в по­кое. Его можно оценить, измеряя ширину пассивных движений, например, угол между туловищем и нижними конечностями.

Чаще всего используются следующие признаки:

• Аддукторный угол.

• Поплитеарный угол.

• «Стопа к ноге».

• «Пятка к уху».

• Симптом «шарфа».

• Возвращение конечностей к исходной позиции.

• Сгибание и разгибание туловища.

Активный тонус оценивается путем определения тонуса, когда ребенок реагирует Двигательной активностью на определенные раздражения. Для доношенного зрелого новорожденного нормальной позой является спонтанное сгибание конечностей в положе­нии на спине. Состояние тонуса оценивается также при приподнимании ребенка за предплечья из положения лежа: в норме ребенок должен несколько секунд удерживать головку. Степень активного выпрямления конечностей, туловища, шеи и удерживание головы можно также оценить, поддерживая ребенка за предплечья и при опоре на стопы на поверхности стола.

Патологические признаки:

Гипертонус: дисбаланс между тонусом сгибателей и разгибателей (повышение тонуса разгибателей), что в крайних случаях ведет к опистотонусу; у новорожденных встречается редко, свидетельствует о тяжелом поражении ЦНС (гипоксически-ишемические нарушения, врожденные аномалии, менингит, массивное внутрижелудочковое кровоизлияние).

Гипотания: обычно ассоциируется с мышечной слабостью; это наиболее характерное для новорожденных нарушение моторики:

• фокальные мозговые симптомы (церебральные инфаркты) - фокальный контралатеральный гемипарез, чаще в верхних отделах;

• парасагиттальные церебральные билатеральные повреждения (гипоксически, ишемические нарушения): симметричная слабость, чаще в верхних отделах;

• спинальные поражения (родовая травма шейного отдела): гипотония, затрагивающая сфинктеры;

• снижение двигательной активности (Vterdning-Hoffman-синдром);

• поражение на уровне нервных корешков (парез плечевого сплетения);

• поражение периферических нервов (при невритах);

• нарушение нервно-мышечной передачи: общая гипотония с дисфункцией черепных нервов;

• мышечные поражения: общая гипотония, слабость с вовлечением лица и нарушением глотания.

Двигательная активность представлена спонтанными движениями и движениями в ответ на стимуляцию при осмотре.

Оценивается количество, качество движений (сгибание, разгибание, вытягивание и т.д.) и симметричность, также оценивается синхронность мышечных усилий.

Оценка спонтанной двигательной активности является скорее синтетической, чем аналитической: особенно гармоничность и комплекс движений оцениваются в противоположность патологическим характеристикам —дисгармоничности и стереотипным (навязчивым) движениям. В результате дается только общая оценка: хороший, плохой, асимметричный, подозрительный. Prechtl и соавт. провели исследования спонтанной двигательной активности доношенных и недоношенных новорожденных, которую в ре­зультате у детей r возрасте до 4 недель жизни определяли как «скрюченную», в возрасте 4-12 недель — как «беспокойную», после 8-12 недель — как «размашистее движения». Спонтанные движения и движения, вызванные стимуляцией, у недоношенных детей до 36 недель являются симметричными с обеих сторон, после 36 недель становятся «альтер­нативными».

Патологические признаки:

• Асимметрия движений.

• Навязчивые движения («боксирование», движения «велосипедиста»),

• Тремор: отличается от судорог, если не связан с глазными симптомами, апноэ, цианозом, брадикардией, снижением активности; тремор симметричный, возникающий при тактильной стимуляции, - низкоамплитудный и с большой частотой, уменьшается или прекращается при пассивной флексии.

• Спастические подергивания групп мышц, чаще всего языка или пальцев.

• Чрезмерная пугливость, вздрагивание в ответ на тактильную стимуляцию или звуковой сигнал.

• Миотония: длительное сокращение мышц после перкуссии.