От первичных рефлексов - к управлению положением тела симметричный тонический шейный рефлекс

Появляется в возрасте 6-8 месяцев. Исчезает в возрасте 9-11 месяцев.

Сгибание головы вызывает повышение флексорного тонуса в руках и экстензорного – в ногах.³²

Тонический шейный симметричный рефлекс — проприоцептивный рефлекс с рецепторов мышечно-суставных образований шеи, вызываемый пассивными или активными движениями головы. При сгибании головы повышается флексорный тонус в руках и экстензорный в ногах, разгибание ведет к противоположному эффекту.

Влияние симметричного шейного тонического рефлекса на мышечный тонус у детей с церебральными параличами становится более выраженным, когда в движения включается голова. Сгибание головы в положении на спине приводит к увеличению флексорного тонуса в руках, экстензорного — в ногах; разгибание вызывает противоположную реакцию (рис.31).

Произвольные движения рук ограничены, чаще наблюдается сгибание в локтевых суставах, предплечья пронированы, кисти сильно сжаты в кулаки. При попытке супинировать предплечья или разжать кулаки ощущается резкое сопротивление.

Разгибательная реакция ног при сгибании головы сочетается с их приведением, внутренней ротацией, иногда перекрестом, подошвенным сгибанием стоп. Повышение мышечного тонуса в разгибателях ног делает практически невозможным их сгибание, особенно сильное сопротивление ощущается в стопах. Спонтанные и произвольные движения очень бедны, могут развиться контрактуры.

Изменения позы, мышечного тонуса и спонтанных движений под влиянием тонического шейного симметричного рефлекса одинаково выражены с обеих сторон.

Рефлекс не является истинным первичным, поскольку появляется после рождения, не является истинным постуральным, поскольку исчезает к 1 году. Он помогает ребенку преодолеть гравитацию при вставании на четвереньки из положения на животе. Облегчает торможение тонического лабиринтного рефлекса и является как бы мостом к следующей ступени локомоторных умений - пол­онию на руках и коленях. Он способствует развитию навыков перемещения на 4-х конеч­ностях и тормозит прогресс в дальнейшем совершенствовании локомоции. Ребенок оказыва­ется "в плену" движений своей головы, не может передвигаться эффективно, поскольку поло­жение головы определяет положение конечностей. Именно на этой стадии формируются контралатеральные движения рук и ног. Сгибание ног, как результат разгибания шеи, способст­вует исчезновению тонического лабиринтного рефлекса. Симметричный тонический шейный рефлекс способствует развитию способности фиксировать глаза на удаленных предметах. Сгибание рук в ответ на наклон голова: вперед автоматически переводит фокус на ближние предметы, тем самым тренируя глаз в настройке видения ближнего и дальнего окружения. Таким образом, рефлекс помогает завершить последовательность процедур тренировки зре­ния. Асимметричный тонический шейный рефлекс позволяет ребенку изменить фокусное расстояние с 17 см (в момент рождения) до соответствующего длине вытянутой руки. К 6 ме­сяцам, когда этот рефлекс исчезает, поле зрения ребенка захватывает удаленные объекты. Симметричный тонический шейный рефлекс снова возвращает зрение к видению ближних предметов, таким образом, тренируя и бинокулярность. Перекрестное ползание на коленях и руках закрепляет зрительные навыки и способствует интеграции информации, получаемой от других органов чувств. Это способность существенна для выработки навыков чтения без про­пусков слов в середине строки. Именно через ползание вестибулярная, проприоцептивная и зрительная системы впервые координируются для совместной работы. Без этой интеграции не будет ощущения равновесия, чувства пространства и глубины. Задержка рефлекса приводит к нарушениям осанки, резким падениям при сидении, формированию обезьяньей походки. Плохая координация в системе рука - глаз является причиной неряшливости при приеме пи­щи, неуклюжести, медлительности при выполнении заданий на копирование, плохой обучаемости плаванию. Замещается окулярным и лабиринтным рефлексами установки головы.

Симметричный тонический шейный рефлекс. Сгибание.

Появляется в возрасте 6-9 месяцев. Исчезает в возрасте 9-11 месяцев. В положении на четвереньках наклон головы вперед вызывает сгибание рук и разгибание ног.

Симметричный тонический шейный рефлекс. Разгибание.

Появляется в возрасте 6-9 мес. Исчезает в возрасте 9-11 мес.

Наклон головы назад, наоборот, приводит к сгибанию ног и разгибанию рук.

Нормальное развитие движений ребенка после периода новорожденности обеспечивается двумя взаимосвязанными и взаимозависимыми процессами:

а) развитием рефлексов позы (постуральных рефлексов), которые отсутствуют у новорожденного, но позже появляются и со временем становятся более сложными и разнообразными. К ним относятся реакции выпрямления, равновесия, защитные и другие приспособительные реакции, интегрируемые на уровне среднего мозга;

б) торможением врожденных рефлекторных автоматизмов спинально-стволового уровня (хватательный рефлекс, реакция опоры и автоматическая ходьба, рефлекс Моро, тонические шейные и лабиринтный рефлексы и др.), а также торможением и модификацией двигательных реакций, которые по мере развития становятся ненужными и мешают произвольной целенаправленной двигательной активности.

Реакции выпрямления осуществляют следующие функции:

1) способствуют установке и удержанию головы в вертикальном положении с сохранением параллельности линии рта плоскости опоры (лабиринтный выпрямляющий установочный рефлекс на голову) ;

2) способствуют удержанию головы и шеи на одной линии с туловищем так, чтобы туловище следовало за движениями головы и шеи, например при поворотах (шейная выпрямляющая реакция);

3) сохраняют нормальное положение головы и туловища, когда какая-либо часть тела касается опоры (выпрямляющие рефлексы с тела на голову и с тела на тело).

Диагностика. Симметричный тонический шейный рефлекс: Сгибание головы вызывает повышение флексорного тонуса (сгибание ) в руках и разгибание в ногах.³³

Тонический шейный симметричный рефлекс оказывает симметричное влияние на мышцы рук и ног. Для положения на животе с опущенной головой типичны выраженное сгибание во всех суставах рук и разгибание ног, что нередко приводит к кифозу позвоночного столба. Плечевой пояс выдвинут вперед, руки приведены, согнуты. Это препятствует опоре на предплечья и кисти (рис.34).

Тонический шейный симметричный рефлекс в положении на четвереньках проявляется нарушением опорной функции конечностей. В этом положении голова чаще опущена, что усиливает флексорную спастичность в руках и практически исключает возможность опоры на кисти, а ноги разгибаются в тазобедренных и коленных суставах. Постоянно меняющееся распределение мышечного тонуса рук и ног в зависимости от положения головы даже в легких случаях создает большие трудности для ползания на четвереньках. Это особенно выражено при сочетанном влиянии симметричного и асимметричного шейных тонических рефлексов, когда нарушаются альтернирующие движения конечностей и перемещение центра тяжести. Пассивное разгибание головы за подбородок вызывает рефлекторное разгибание рук и одновременное сгибание ног. В таком положении ребенка можно посадить на пятки, а затем, приподняв тазовый конец, поставить на четвереньки и пытаться продвигать вперед. При этом ощущаются выраженное сопротивление движению и угроза потери опорной функции.

При тоническом шейном симметричном рефлексе ребенку трудно сохранять позу сидя, особенно если нарушен контроль головы. При разгибании головы ребенок падает назад, а при сгибании — вперед. Если поза сидя все же удерживается, то она неустойчива и легко нарушается при активной манипуляции руками. Поэтому для сохранения позы сидя дети стараются ограничить движения рук. Используя тонический шейный симметричный рефлекс, ребенок из положения на животе может встать на колени и затем сесть на пятки. При этом голова поднята, а тело удерживается на вытянутых руках. В таком положении, подтягиваясь на руках, дети продвигаются вперед прыжками («беличьи прыжки»). Разогнуть ноги, встать на четвереньки и ползать они не могут, так как у них нарушены реципрокные движения ног.

Упражнения: ползание на руках и коленях, наклоны (в тяжелых случаях с использовани­ем наклонной доски). Установка зрения на удаленный объект при откинутой назад голове, установка зрения на близкий объект при наклоненной вперед голове.

РЕФЛЕКС ЛАНДАУ.

Появляется на 2 - 4 месяце после рождения. Исчезает к 3-х летнему возрасту.

Двигательная реакция ребенка, помещенного в горизонтальное положение (спиной кверху), позволяет оценить как ребенок контролирует положение головы и моторным функций: в возрасте 4 мес. он держит голову горизонтально параллельно полу и выгибает спину дугой.

Появляется в то же время, что и рефлексы установки головы, повышает тонус разгибателей всего тела в положении пронации, если ребенка поддерживать под живот. Рефлекс не является истинно первичным, так как появляется после рождения. Он и не истинно постуральный, так как исчеза­ет к 3-х летнему возрасту. Рефлекс способствует торможению тонического лабиринтного реф­лекса, усиливает мышечный тонус и участвует в формировании вестибуло-окулярных моторных навыков. Он позволяет ребенку поднимать не только голову, но и грудь, что является важной предпосылкой развития в дальнейшем более совершенных движений плеч и кистей рук. Задержка рефлекса приводит к усилению активности первичных рефлексов и нарушению развития системы удержания позы, затруднению волевого управления мышечным тону­сом в быстро меняющихся условиях. При переходе пациента на бег это проявляется в виде "закостеневших" неуклюжих движений нижней половины тела. Упражнения с обручем, пере­скоки, прыжки затруднены, так как пациент не может осуществить волевое управление мыш­цами-сгибателями ног. Рефлекс замещается контролем положения тела с помощью распределения тонуса сгибателей и разгибателей.

Защитная реакция рук и рефлекс Ландау, наблюдаемые у детей раннего возраста, не относятся к истинным выпрямляющим рефлексам, но на определенных стадиях способствуют двигательному развитию.

Защитная разгибательная реакция рук возникает в ответ на внезапное перемещение туловища вперед (в 4 мес), в сторону (в 6 мес), назад (в 9 мес). Эти реакции способствуют тому, что ребенок в положении сидя может поддерживать свою массу тела руками, вытянутыми вперед (в возрасте 6 мес), в стороны (в 8 мес), назад (в 10— 12 мес). Вначале при этом кисти бывают сжаты в кулак, но вскоре они разгибаются, создавая опору на ладонь.

Рефлекс Ландау комбинируется с выпрямляющими рефлексами и является их частью. Ребенка держат свободно в воздухе лицом вниз. Вначале он поднимает голову (результат лабиринтной установочной реакции), так что лицо находится в вертикальной позиции, а рот — в горизонтальной, затем наступает тоническое разгибание спины, ног. Иногда оно может быть настолько сильным, что ребенок изгибается дугой, открытой кверху. Рефлекс Ландау появляется в возрасте 5—6 мес, а его отдельные элементы — раньше. На втором году жизни он начинает угасать.

Диагностика. Ребенок в положении пронации, предплечья под прямым углом к плечам. Пациент инструктирован поднимать верхнюю часть тела, не касаясь руками пола или стола, но удерживая ноги на полу или столе. Удерживать это положение 5 секунд.

Упражнения: из положения лежа поднимать верхнюю часть тела, удерживая ноги на земле.

Реакции равновесия. Для становления вертикальной позы у ребенка необходимо развитие рефлекторного механизма, обеспечивающего функцию сохранения равновесия при сидении, стоянии и ходьбе. Этот механизм состоит из группы автоматических реакций, называемых реакциями равновесия. По сравнению с предыдущими рефлекторными реакциями они более сложны и разнообразны. Их осуществление обеспечивается взаимодействием вестибулярной системы, базальных ганглиев, ядер субталамической области, мозжечка и коры большого мозга. Эти реакции дают возможность ребенку сохранять и восстанавливать равновесие в процессе двигательной активности. Их считают самой высокой формой развития автоматических двигательных реакций. Подобно реакциям выпрямления, реакции равновесия развиваются в течение длительного времени в определенной последовательности. Они появляются и нарастают в период, когда реакции выпрямления уже полностью установились.

Чтобы продемонстрировать реакции равновесия, нужно поместить ребенка в положении на животе, на спине, сидя, на четвереньках, стоя на передвижной стол и наклонить стол либо толкать ребенка осторожно из стороны в сторону, вперед, назад. При наклоне стола 6-месячный ребенок падает в сторону нижней части стола без какой-либо защитной реакции. Позднее он поворачивает голову и изгибает туловище по направлению к поднятой части стола в результате компенсаторного увеличения тонуса в мышцах поднятой стороны.

Реакции равновесия связаны с двигательными возможностями ребенка. В положении на спине и на животе они становятся выраженными, когда ребенок уже сидит без поддержки (8 мес), в положении сидя появляются, когда ребенок уже может стоять (9— 10 мес), и в положении стоя,— когда ребенок уже ходит (10—12 мес). Реакции равновесия не совершенствуются до тех пор, пока ребенок не продвинулся на более высокую стадию развития выпрямляющих реакций.

К 18—24 мес все реакции равновесия уже сформированы, но еще не совершенны. Они развиваются и совершенствуются до 5—6 лет.

Таким образом, развитие движений проходит следующие стадии: поднятие головы в положении на животе, поворот со спины на живот, поднятие верхней части туловища вначале на согнутых, а затем на вытянутых руках, ползание на животе, поднятие туловища на вытянутых руках и согнутых ногах, ползание на четвереньках, свободное стояние и ходьба на разогнутых ногах с сохранением равновесия. В этой последовательности становления движений отражается закон краниокаудального (нисходящего) направления развития.

Реакции выпрямления и равновесия гармонично взаимодействуют друг с другом. В комплексе они представляют собой нормальный постуральный рефлекторный механизм, который формирует необходимую основу для выполнения любых двигательных актов. Постуральные реакции возможны только при нормальном мышечном тонусе и, в свою очередь, гарантируют физиологическую основу мышечного тонуса. При произвольных движениях реакции выпрямления и равновесия постоянно видоизменяются и адаптируются для выполнения любых специфических навыков.

Торможение и видоизменение двигательной активности, приобретенной в результате постуральных реакций, являются важным этапом развития дифференцированных двигательных навыков. Путем интеграции зрительных, слуховых, проприоцептивных и тактильных ощущений ребенок приспосабливает существующие формы движений к передвижению и ручной умелости. Чтобы сделать эффективной более тонкую моторику, он должен научиться использовать в каждый данный момент только часть двигательных образцов и комбинировать их в различных видах. Так, вначале ребенок захватывает предмет всей кистью и всеми пальцами. Позже, когда надо взять мелкий предмет, он ограничивает захват большим и указательным пальцами и лишь при виде большого предмета раскрывает кисть. В это же время появляются указательные движения пальцами. Развитие все более тонких и точных движений пальцев рук в зависимости от размера и характера предмета свидетельствует не только о совершенствовании двигательной функции руки, но и об усложнении аналитико-синтетической деятельности мозга ребенка. Таким образом, первоначальные примитивные и общие двигательные реакции постепенно видоизменяются, включаясь в изолированные и целенаправленные движения. Реакции поддержания позы тормозят тонические шейные и лабиринтный рефлексы и играют основную роль в сохранении мышечного тонуса умеренной интенсивности, который должен быть достаточно высоким, чтобы противостоять силе земного притяжения и обеспечить необходимую для движений фиксацию, и в то же время достаточно низким, чтобы движения были возможны.

РЕФЛЕКС АМФИБИИ.

Появляется через 4-6 месяцев после рождения. Не исчезает. Возникает впервые в положении пронации, затем - в положении супинации. Подъем таза вызывает автоматическое сгибание руки и ноги на той же стороне. Сгибание одной ноги независимо от положения головы явля­ется признаком увеличения мобильности и знаменует наступление важной стадии развития ползания на животе. До этого билатеральное сгибание и разгибание ног зависело от положе­ния головы и определялось активностью асимметричного тонического шейного рефлекса. Рефлекс амфибии, таким образом, существенно тормозит асимметричный тонический шей­ный рефлекс. Освобождение от него делает возможными независимые движения ног и рук, что существенно для формирования ползания, а позже - и для координации работы боль­ших мышц. Недоразвитие рефлекса амфибии препятствует формированию перекрестного ползанья и способствует в дальнейшем развитию гипертонуса, мешая осуществлению актов, определяемых координацией больших мышц (например, спортивные упражнения и пр.). Полное отсутствие рефлекса предполагает наличие незаторможенных первичных рефлексов, в частности, асимметричного тонического шейного рефлекса и тонического лабиринтного рефлекса.

Рефлекс ползания. Положение на животе. Ребенок совершает ползающие движения — спонтанное ползание. Если к подошвам подставить ладонь, ребенок рефлекторно отталкивается от нее ногами и ползание усиливается (рефлекс ползания Бауэра) (рис.27).

Диагностика. Ребенок в положении лежа на спине.

При подъеме таза коленный сустав той же стороны должен согнуться. Тестировать сильную мышцу-индикатор на расслабление. Повторить с другой стороны, а затем - в положении пациента лежа на животе.

Упражнения: переворот из положения на животе в положение на спине и наоборот, ини­циирующие движения одной из частей тела (например, согнуть одну ногу и медленно пере­местить ее на другую сторону для стимуляции поворота верхней части тела.

СЕГМЕНТАРНЫЕ РЕФЛЕКСЫ ПОВОРОТА (Цепные установочные рефлексы).

Появляются к 6 - 10 месяцам после рождения. Не исчезают. Их часто называют туловищны­ми и шейно-туловищными установочными рефлексами. Для осуществления посегментного пе­реворота они должны вызываться в двух ключевых зонах тела: в области плеч и в области бедер. Движения начинаются с головы, затем в переворот вовлекается плечевой пояс, грудь, таз или наоборот. Эти рефлексы начинают появляться в возрасте 6 месяцев, обеспечивая пе­реворот сначала из положения на животе в положение на спине, затем - в возрасте 8-10 месяцев - из положения на спине в положение на животе, за чем следует сидение, ползание на руках и коленях и, наконец, стояние. По мере того, как ребенок накапливает опыт, реф­лекс становится лишним, однако сохраняется на всю жизнь, облегчая изменение положения тела и придавая известную плавность движениям при беге, прыжках, катании на лыжах и

Ребенок в положении на спине. Мягко приподнять плечо пациента на 45 градусов, в то же время прижимая противоположное плечо, и переворачивать на противопо­ложную сторону. При приподнимании плеча, колено на той же стороне должно начать сгибаться. Тестировать сильную мышцу-индикатор на расслабление. Повторить с другим плечом.

Упражнения: переворот из положения на животе в положение на спине и наоборот, ини­циирующие движения одной из частей тела (например, согнуть одну ногу и медленно переместить ее на другую сторону для стимуляции поворота верхней части тела.