Диагностика:

1. Бимануальное исследование позволяет определить размеры опухоли, направленность ее роста, локализацию, диффузный или очаговый характер. Для оценки интенсивности роста фибромиомы обследование проводят в одни и те же сроки менструального цикла. Характер быстрого или медленного роста опухоли оценивается по увеличению размеров миомы за год: изменение ее размеров на величину беременной матки до 4 недель — медленный рост, свыше 4 недель — быстрый.

2. Мазки на флору и онкоцитологию.

3. Клинико-лабораторное обследование (общий анализ крови; RW, HbsAg, ВИЧ; анализ крови на группу и Rh-фактор; коагулограмма; биохимический анализ крови (билирубин, креа-тинин, мочевина, общий белок, ACT, AЛT); анализ крови на глюкозу; общий анализ мочи).

4. Функциональные тесты работы яичников (выявление гиперэстрогении и/или гипопрогестеронемии): мазок на гормональную кольпоцитологию; измерение базальной температуры; определение уровня эстрогенов и прогестерона в крови.

5. Тест на беременность.

6. Кольпоскопия.

7. УЗИ (определение размеров, формы, локализации узлов, вариантов риска и структуры миомы — возможных процессов дегенерации и малигнизации). 8. Диагностическое фракционное выскабливание полости матки и цервикального канала (для исключения рака эндометрия, выявления гиперпластических процессов эндометрия).

9. Метросальпингография (МСГ) — оценка состояния эндометрия, определение наличия субмукозных узлов, их локализации, структурная характеристика узлов, размеры полости матки, ее деформация. 10. Гистероскопия. Осмотр поверхности слизистой оболочки полости матки (выявление более подозрительных участков эндометрия и проведение биопсии с дальнейшим патогистологическим исследованием).

11. Лапароскопия применяется для дифференциальной диагностики субсерозной миомы и опухолей яичников. Подбрюшинная миома матки имеет округлую форму, гладкую блестящую поверхность, бледно-розовый оттенок; узлы миомы тесно спаяны с маткой широким основанием или «ножкой».

Показания к консервативному лечению:

1. Желание больной сохранить репродуктивную функцию. 2. Клинически малосимптомное течение заболевания. 3. Миома матки, не превышающая размером 12-недельной беременности. 4. Интерстициальное или субсерозное (на широком основании) расположение узла. 5. Миома, которая сопровождается экстрагенитальными заболеваниями с высоким хирургическим риском. 6. Консервативное лечение как подготовительный этап к операции или как реабилитационная терапия в послеоперационном периоде после миомэктомии.

Противопоказания для гормональной терапии:

1. Размеры матки с миомой, превышающие таковые при 12 недельной беременности. 2. Субмукозные миомы и миомы с интерстициальной локализацией узла с центрипетальным ростом. 3. Быстрорастущие миомы матки, в том числе с подозрением на саркому. 4. Миомы с кровотечениями и выраженным болевым синдромом. 5. Миомы в сочетании с другими заболеваниями гениталий. 6. Соматическая патология.

Консервативное лечение:

А. Общее неспецифическое лечение предусматривает воздействие на звенья патогенеза фибромиомы с целью торможения роста опухоли.

1.Диетотерапия (полноценное белковое питание, улуч-шение функции печени, продукты, содержащие железо). 2. Седативные препараты при вегето-сосудистых расстройствах: настойка пустырника— по 30—50 капель 3— 4 раз/сут. до еды; натрия бромид по 0,1—1 г 3—4 раз/сут. 3. Витаминотерапия (проводится на протяжении не менее трех циклов): в 1-ю фазу цикла (с 5 по 14 день) — витамин В1 (1 мл 6 % раствора в/м) и витамин В6 (1 мл 5 % раствора) чередуя; фолиевая кислота — по 3—5 мг/сут.; во 11-ю фазуцикла(15—28день):«Аевит» по 1 капсуле 2 раз/сут.; на протяжении всего цикла: аскорутин по 1 табл. 2—3 раз/сут. 4.Нормализация периодического кровотока: трентал по 0,2 г 3 раз/сут. 1-2 нед.; курантил по 25—50 мг 3 раз/сут. Венотоники: троксевазин по 1 капсуле 2 раз/сут.; анавенол по 1 драже 2 раз/ сут.; флебодия по 1 табл. за 30 мин. 1 раз/сут. 5. Иммуномодуляторы. 6. Антианемическая терапия: витамин В12 по 500 мкг в/м, ежедневно или через день 10—14 дней, затем по 250 мкг 1 раз в неделю; фолиевая кислота по 5—15 мг в сутки; ферроплекс по 1 драже 3 раз/сут.; тотема по 1—3 ампулы ежедневно; «Фер-рум-Лек» — по 5 мл через день в/в, возможно и в/м введение по 2 мл ; ферковен в/в 1—2 дня по 2 мл, а с 3-го дня — по 5 мл, курс лечения — 10—15 дней; фенюльс — по 2 капсулы 3 раз/сут.; актиферрин по 1 капсуле 2 раз/сут.; феррокаль принимают по 1 табл. 4 раз/сут.; тардиферон по 1 табл. 2 раз/сут.; гино-тардиферон по 1 табл. 2 раз/сут. 7. Нормализация функции печени: эссенциале по 3 капсулы в сутки в течение 30 дней; силибинин по 1 драже 3—4 раз/сут.; отвар желчегонных трав.

Б. Гормонотерапия (не менее 6 месяцев).

1. Гестагены применяют при нормальном менструальном цикле, течении болезни не более 5 лет, возрасте женщины до 45 лет с 16 по 25-й день цикла, с 5-го по 25-й день цикла или в непрерывном режиме: норколут по 10 мг; оргаметрил по 10 мг; прегнин по 20 мг под язык 3 раз/сут.; прогестерон 10мг (1 мл 1 % р-ра) в/м с 16-го по 25-й день МЦ или 25 мг (1 мл 2,5 % р-ра) в/м на 19, 21, 23, 25, 27 день МЦ; 17-ОПК 125 мг (1 мл 12,5 % р-ра) в/м на 14-й и 21-й день МЦ; утрожестан по 200—300 мг в 2 приема; дюфастон по 10—20 мг 1 раз/сут. ежедневно. 2.Эстроген-гестагенные препараты (ригевидон, нон-овлон, жанин, микрогеинон, ярина, норинил) назначают при нарушенном МЦ, ациклических кровотечениях в репродуктивном возрасте (до 45 лет) с 5-го по 25 день МЦ с перерывом 7 дней. 3. Агонисты ГнРГ (гонадотропинрилизинггормонов): золадекс одну дозу вводят п/к в переднюю брюшную стенку каждые 28 дней; декапептил — в/м в дозе 3,75 мг.; гозерелин — 3,6 мг 1 раз в 28 дней. 4. Антигонадотропные препараты: даназол по 200—400 мг 1—2 раз/сут. в течение 3—6 месяцев. 5. В возрасте старше 45 лет возможно назначение андрогенов для прекращения менструальной функции: сустанон-250 по 1 мл в/м на 14-й день МЦ в течение 3-х циклов; тестостерона пропионат по 50 мг (1 мл 5 % раствора) в/м на 2, 6, 12, 13-й день МЦ на протяжении 3-х циклов (всего 6 инъекций). 6. Андрогены с прогестероном: тестостерона пропионат 50 мг мг в/м на 2, 6, 12, 13 день менструального цик ла и 17-ОПК125мг(1мл 12,5 % р-ра) в/м на 20-й день МЦ; метилтестостерон по 5 мг 4 раз/сут. с 5-го по 18-й день МЦ и прегнин — по 10 мг 15-го по 28-й день цикла.

Показания к оперативному лечению:

1. Большие размеры матки (более 13—14 недель). 2. Быстрый рост (более 4-х недель в год) или резистентность к консервативной терапии. 3. Наличие болей, кровотечений, нарушение функций других органов малого таза. 4. Признаки нарушения трофики узла (интрамурального), некроз узла. Миома с дегенеративными изменениями опухоли. 5. Подслизистая миома, сопровождающаяся длительными и обильными менструациями, анемией. «Рождающийся» фиброматозный узел. 6. Признаки перекрута субсерозного узла на «ножке». 7. Миома, сочетающаяся с опухолями половых органов другой локализации, аденомиозом, хроническим сальпингоофоритом, гиперпластическими процессами эндометрия. 8. Миома шейки матки.

Хирургическое лечение:

А. Полостные брюшностеночные операции

1.Радикальные операции: надвлагалищная ампутация матки с придатками или без придатков; экстирпация матки с придатками или без придатков. 2. Полурадикальные операции: дефундация матки; высокая надвлагалищная ампутация матки. 3. Паллиативные операции: консервативная миомэктомия; миомэктомия с реконструктивным восстановлением матки.

Б. Минилапаротомия — небольшой разрез передней брюшной стенки длиной 3—6 см. Из надлобковой срединной минилапаротомии длиной 5 см с помощью кускования удаляют крупные миоматозные узлы или пораженный орган больших размеров.

В. Лапароскопические операции проводятся при субсерозном расположении миоматозных узлов и различных видах деструкции миомы матки.

Г. Трансцервикальная миомэктомия. Проводится при наличии подслизистого миоматозного узла с помощью гистероскопической техники. Может выполняться механическим или электрохирургическим путем.

Операции предшествует предоперационная гормональная подготовка: агонист ГнРГ 2—3 инъекции с интервалом 28 дней; данол по 600 мг ежедневно в течение 6-8 недель; норколут, норэтистерон по 10 мг ежедневно в течение 6—8 недель.

Д. Чрезкожная чрезкатетерная эмболизация маточных арте-рий применяется для консервативной миомэктомии, а также для остановки маточных кровотечений, возникших в послеродовом периоде.

Физиотерапия при фибромиоме:

1. Электрофорез меди сульфата, цинка сульфата или цинка с йодом 30 мин, ежедневно № 10, в течение 3-х циклов. 2. Радоновые ванны, 10—15 мин, через день, № 10—12. 3. Йодобромные ванны 10—15 мин, ежедневно, № 10—15. 4. Постоянное магнитное поле на область малого таза, ежедневно, № 15—20. 5. Низкочастотное магнитное поле на область малого таза, 20 мин, ежедневно, № 10—15. 6. Аутотрансфузия УФ-облученной крови через 2—3 дня, № 2-Ю. 7. Лазерное облучение крови. При применении стекловолоконного микросветовода — 30—60 мин, ежедневно, № 3-5.

Доброкачественные опухоли яичников:

1. Серозные опухоли:

Цистаденома. Папиллярная цистаденома. Поверхностная папиллома. Аденофиброма и цистаденофиброма.

2. Муцинозные опухоли:

Цистаденома. Аденофиброма и цистаденофиброма. Муцинозная кистозная опухоль с пристеночными узлами. Муцинозная кистозная опухоль с псевдомиксомой брюшины.

Все опухоли и опухолевидные образования яичников рекомендовано описывать пятью пальпаторными признаками:

 

•    одностороннее или двустороннее;

•    подвижность;

•    болезненность;

•    консистенция;

•    размеры.

Порядок диагностики:

1. Анамнез. 2. Гинекологическое исследование (выявление опухоли и определение ее величины, консистенции, подвижности, чувствительности, расположения по отношению к органам малого таза, характера поверхности опухоли). 3. Ректовагинальное исследование (для исключения прорастания опухоли в другие органы малого таза). 4. Ультразвуковое исследование: с наполненным мочевым пузырем; трансвагинальная эхография. 5. Пункция кистозных образований с последующим цитологическим исследованием полученной жидкости. 6. Цветовая допплерография (дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных опухолей). 7. Определение опухолеассоциированных маркеров, в частности, СА-125; СА-19,9; СА-72,4. 8. Компьютерная и/или магнитно-резонансная томография. 9. Рентгенография желудочно-кишечного тракта (для исключения метастатической опухоли, рака Крукенберга). 10. Ирригоскопия, ректороманоскопия, колоноскопия. 11. Цитоскопия и экскреторная урография. 12. Лимфо- и ангиография .

Определение опухолевых маркёров — этап важный, но не решающий в постановке диагноза. Как правило, концентрации онкомаркёров — существенное подспорье при определении их дискриминанты у больных с диагностированной опухолью для разработки дальнейшей тактики ведения во время химиотерапии.

Опухолевые маркёры:

1. Онкофетальные и онкоплацентарные Аг (раковоэмбриональный Аг, альфафетопротеин, ХГЧ) имеют диагностическую ценность при герминогенных опухолях;

2. Опухольассоциированные Аг (СА 125, СА 199) наиболее востребованы в практике, так как отражают риск малигнизации эпителиальных опухолей, особенно в постменопаузе. Однако концентрация СА 125 может повышаться при воспалении, эндометриозе, беременности;

3. Фактор роста (VEGF — сосудистый эндотелиальный фактор роста) обладает высокой степенью корреляции с процессом малигнизации. Перспективен для выбора объёма операции при пограничных опухолях в молодом возрасте;

4. Продукты онкогенов (BRCA1,2) отражают генетический риск развития некоторых органспецифичных форм рака, особенно молочной железы и яичников.