7.6. Лечение

Применяемые в настоящее время методы лечения можно представить в виде следующей схемы.

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПУЛЬПИТА

Полное сохранение пульпы (ко­ронковой и корневой) в жизнеспо­собном состоянии расценивается как биологический метод лечения. Час­тичное сохранение пульпы в жизне­способном состоянии (в области кор­невого канала) после удаления корон­ковой части называется методом ви­тальной ампутации. Лечение пульпи­та, сопряженное с удалением пульпы после ее девитализации, называется девитальной экстирпацией, если из полости зуба удаляют коронковую и корневую пульпу.

Девитальная ампутация заключает­ся в том, что после девитализации пу­льпы удаляют только ее коронковую часть, а корневую мумифицируют. Если полному удалению пульпы из полости зуба не предшествует ее де- витализация, то производят виталь­ную экстирпацию.

Биологический метод (полное со­хранение пульпы). Этот метод показан при остром частичном пульпите и случайном обнажении свода полости зуба. Большое значение для сохране­ния пульпы имеют подготовка и пре­парирование зуба. Промывать по­лость следует только слабыми водны­ми растворами хлоргексидина, препа­ратов нитрофуранового ряда (фураци- лин, фурагин, фуразолидон, лизоцим и др.). Исключается использование с этой целью этилового спирта, эфира, 3 % раствора перекиси водорода и др.

Сохранение

жизнеспособной

пульпы

Удаление пульпы (хирургические методы)

253

Рис. 7.16. Наложение Са(ОН)₂ при слу­чайном обнажении пульпы (схема).

1 — пломба; 2 — прокладка; 3 — паста; 4 — Са(ОН),.

Препарирование кариозной полости производят после предварительного обезболивания (проводниковая анес­тезия, она же в сочетании с инфиль- трационной, внутрисвязочная, сосоч­ковая анестезия) бормашиной с ох­лаждением (6000—10 ООО об/мин) сте­рильными борами. Полость зуба на­сильственно не вскрывают, промыва­ют повторно только изотоническим раствором натрия хлорида или дис­тиллированной водой, высушивают стерильными ватными тампонами и на дно накладывают тот или иной ле­карственный препарат или их сочета­ние.

Решающим этапом является воздей­ствие на воспаленную пульпу. По спо­собу воздействия различают непрямое (через слой околопульпарного дентина) и прямое (через вскрытую в одной точ­ке полость зуба) покрытие пульпы (рис.

14. . Стандартным средством этого метода стала гидроокись кальция в многочисленных формах.

В настоящее время фармакотера­пию пульпита осуществляют путем сочетанного воздействия несколь­ких препаратов, обладающих выра­женными противовоспалительными, антиаллергическими и стимулирую­щими пластические процессы свой­ствами.

Современная фармакология распо­лагает группой противовоспалитель­ных средств, в которую входят веще­ства, действующие на микрофлору воспаленной пульпы (антибактериа­льные средства) и способствующие нормализации нарушенных обменных процессов в пульпе, в том числе в клеточных микроструктурах (ингиби­торы протеолиза) и в основном веще­стве (гликозаминогликаны), а также аутоаллергии (средства десенсибили­зирующего действия), иммунологиче­ской реактивности (иммунокорриги­рующие средства: например, натрия нуклеинат и др.), углеводно-белково­го (витамины С и Р) и белкового (на­трия мефенаминат) обмена.

Из отечественных препаратов на основе гидроокиси кальция использу­ют кал ьци пульп и к, цинкоксидэвгено- ловую пасту или патентованные пре­параты, в том числе светоотверждаю- щиеся. В отсутствие боли через не­сколько дней после снятия повязки накладывают постоянную пломбу.

Двухэтапный метод лечения преду­сматривает наложение глюкокортико- идно-антибиотиковой пасты (пульпо- миксин и др.) под повязку (первый этап) с последующей заменой ее пас­той, оказывающей одонтотропное действие: кальция гидроокисью или цинкоксидэвгеноловой пастой (вто­рой этап). В случае безуспешности лечения производят витальную эк­стирпацию. Биологический метод технически прост, но трудность выяв­ления ранних стадий воспаления пу­льпы и связанные с этим ошибки в диагностике привели к тому, что он используется редко.

Метод витальной ампутации. Вита­льная ампутация пульпы (пулыюто- мия) относится к биологическим ме­

254

Рис. 7.17. Наложение Са(ОН)₂ при ви­тальной ампутации пульпы (схема).

в том, что пораженную пульпу без предварительной девитализации изв­лекают из полости зуба под анесте­зией. С этой целью используют глав­ным образом инфильтрационное и проводниковое обезболивание.

Лечение пульпита методом вита­льной экстирпации осуществляют следующим образом. В первое посе­щение производят анестезию, пре­парирование кариозной полости, ее медикаментозную обработку, высу­шивание, раскрытие полости зуба, удаление коронковой и корневой пульпы, остановку кровотечения из сосудистого пучка в области отвер­стия верхушки корня, медикамен­тозную обработку, высушивание корневого канала с последующим пломбированием канала и наложе­нием пломбы.

В многокорневых зубах в первое посещение можно наложить времен­ную пломбу, оставив в канале турун- ду, пропитанную раствором лекарст­венного вещества. Пломбирование канала и наложение постоянной пломбы следует проводить во 2-е по­сещение. Витальная экстирпация со­

255

Анестетик вводят в пасту для уме­ньшения боли на период активного некротизирующего действия пасты на воспаленную пульпу. Отсутствие антисептического действия у мышь­яковистого ангидрида компенсирует­ся добавлением тимола. Препарат мышьяка в виде пасты накладывают на обнаженный участок (чаще рог коронковой пульпы) на 24 ч в одно­корневых (резцы, клыки, премоля- ры) и на 48 ч в многокорневых (мо­ляры верхней и нижней челюстей) зубах. При более длительных сроках происходит интоксикация верхушеч­ного периодонта мышьяковистой кислотой и продуктами распада пуль­пы, в результате чего может воз­никнуть токсический верхушеч­ный периодонтит. Нередко больной предупреждает врача, что не сможет явиться в установленный срок. В та­ких случаях рекомендуется приме­нять пасту на основе параформаль­дегида или мышьяковистую пасту, действие которой замедленно. Обе пасты можно накладывать на 7—15 дней.

1. Rp.: Ac.Arsenicosi anhydrici 1,5

Dicaini

Thymoli aa 0,5 Dexamethasoni 0,005 M.f. pasta

D.S. Для замедления некро- тизации пульпы

2. Rp.: Paraformaldehydi 1,0

Dicaini 2,0

Camphorofenoli q.s.ut f. pasta

4. S. Для замедления некро- тизации пульпы

Мышьяковистую пасту накладыва­ют под анестезией после удаления размягченного кариозного дентина и вскрытия рога пульпы зондом или не­большим круглым бором с помощью турбинной бормашины (рис. 7.18). Эту процедуру можно провести и под аппликационной анестезией (в част­ности, при открытых формах воспа­ления пульпы). Пасту вносят в кари­

256

Рис. 7.18. Наложение девитализирую- щей пасты на пульпу зуба (схема).

I — пульпа зуба; 2 — девитализирующая па­ста; 3 — тампон с обезболивающим препара­том; 4 — искусственный дентин.

качестве антисептических повязок на 2—3 дня хорошие результаты дают зарубежные препараты крезо- фен (дексаметазон, парахлорфенол, тимол) и пульпоперил (прокаин, фенол, креозот, эвгенол, этиловый спирт, хлороформ).

Пломбирование корневых каналов следует производить нераздражающи­ми материалами.

Наиболее распространенными ма­териалами для пломбирования корне­вых каналов являются следующие:

1. пасты на основе эвгенола и оксида цинка (экстемпоральная цинкоксид- эвгеноловая паста, эндометазон, эсте- зон, пропилор, эндомет, мерпазон, эвгеден и др.); 2) пасты на основе эпоксидных смол (АН-26 , эндодонт, интрадонт-D и др.); 3) препараты на основе резорцин-формальдегида (экс­темпоральная резорцинформалиновая паста, форедент, радикскорт, SPAD, биопласт, форфенан, Нео Трио-цинк паста); 4) пасты с гидроокисью каль­

2. Зак. 5491. Ю. М. Максимовский

257

7.7. Ошибки и осложнения при лечении пульпита

Наиболее распространенная ошибка при лечении пульпита — неправиль­ный выбор метода лечения. Метод, направленный на сохранение только корневой или всей пульпы, получив­ший название биологического, не должен применяться при всех формах воспаления, как острых, так и хрони­ческих. Попытка врача отказаться от дифференцирования форм воспале­ния пульпы и применять биологиче­ский метод при обобщающем диагно­зе «пульпит» приводит к неблагопри­ятному исходу в большом проценте случаев и отказу от его применения даже при абсолютных к нему показа­ниях. Сохранение жизнеспособности всей пульпы может сопровождаться ее некрозом с последующим развити­ем воспаления верхушечного перио- донта при необоснованном расшире­нии показаний к такому лечению, не­правильном выборе лекарственных препаратов, нарушении техники вы­полнения. Предупредить осложнения можно путем эндодонтического уда­ления пульпы, обработки каналов и их пломбирования. Обезболивание применяют по показаниям.

Метод витальной ампутации дает около 25 % осложнений в виде некро­за корней пульпы и развития перио­донтита. Все осложнения связаны с ошибками в диагностике и наруше­нием техники проведения самого ме­тода лечения. При возникшем ослож­нении зуб лечат так же, как при вер­хушечном периодонтите.

При витальной экстирпации пуль­пы возможны перфорация полости зуба, отлом эндодонтического инст­румента, ожог периодонта при испо­льзовании диатермокоагулятора, не­правильный выбор материала для корневой пломбы. Недопустимо вы­ведение пломбировочного материала за пределы корневого канала и его недопломбирование. Перфорацион­ное отверстие закрывают гидроксила- патитом или серебряной амальгамой.

258

ний, при девитальной экстирпации пульпы могут развиться мышьякови­стые периодонтит и некроз десны и даже межзубных костных перегоро­док. Мышьяковистый периодонтит лечат с помощью антидотов, в част­ности электрофорезом йода, исполь­зуют 5 % раствор унитиола, воздейст­вуют на область проекции верхушки корня зуба излучением гелий-неоно­вого лазера. Для обтурации корневых каналов используют индифферентные пломбировочные материалы.

17*