Классификация кариозных полостей по Блоку

В зависимости от распространен­ности поражения различают полости простые, сочетанные и сложные. К простым полостям относятся те, ко­торые затрагивают одну поверхность. При сочетанной полости поражено две поверхности, а сложные полости захватывают три поверхности зуба и более.

Приведенная классификация Блека не учитывает всего многообразия клинических проявлений кариозного разрушения зубов. Однако она позво­ляет определить принципиальные подходы в зависимости от локализа­ции кариозной полости.

Независимо от локализации кари­озной полости существуют общие принципы препарирования твердых тканей зуба:

• обезболивание;

• «раскрытие» кариозной полости;

• некрэктомия (удаление размягчен­ного и пигментированного денти­на);

• формирование полости;

• финирование полости.

Обезболивание достигается путем местной анестезии (инфильтрацион- ной или проводниковой) с примене­нием препаратов лидокаинового ряда (лидокаин, мелокаин, ксилокаин,

ультракаин и др.). Для устранения страха больному назначают транкви­лизаторы или комбинацию этих пре­паратов с обезболивающими средст­вами. Иногда, по показаниям, лече­ние может проводиться под общим обезболиванием.

Этот вид обезболивания могут про­водить в амбулаторных условиях только специально подготовленные врачи- анестезиологи.

Первый этап препарирования кари­озной полости заключается в ее «рас­крытии», для чего удаляют нависаю­щие края эмали, не имеющие под со­бой дентина. Сохранение эмали без неповрежденного подлежащего ден­тина не допускается. «Раскрытие» ка­риозной полости осуществляется ал­мазными или твердосплавными бора­ми со скоростью вращения до 400 ООО об/мин с водяным охлаждением. Для иссечения нависающей эмали лучше пользоваться шаровидными или фис- сурными борами. Шаровидный бор вводят в кариозную полость и движе­ниями от дна полости кнаружи удаля­ют нависающий край эмали. При ра­боте фиссурным бором его боковыми гранями снимают нависающие края до тех пор, пока стенки полости не станут отвесными.

При препарировании кариозных полостей II класса, расположенных на контактных поверхностях малых и больших коренных зубов, доступ со­здается с жевательной неповрежден­ной поверхности. Если полости рас­положены на контактных поверхно­стях резцов или клыков (III класс), «раскрытие» производится, как пра­вило, с язычной поверхности, в иск­лючительных случаях — с вестибуляр­ной.

Согласно установленным Блеком правилам препарирования, при «рас­крытии» полостей необходимо учиты­вать формы расширения контура и доступа.

Форма расширения контура поло­сти определяется прежде всего объ­емом кариозного поражения и выбо­ром материала пломбы. Блек реко­

188

щего адгезивными свойствами (ама­льгама). Обработку краев и стенок полости проводят мелкозернистыми алмазными и твердосплавными бора­ми со скоростью вращения до 10 ООО об/мин с водяным охлаждением.

Общими правилами для классиче­ски сформированных полостей явля­ются следующие:

• переход дна полости (поверхность, обращенная к пульпе) к боковой стенке должен быть под прямым уг­лом;

• переход одной стенки в другую дол­жен быть под углом (исключение составляют полости V класса);

• края эмали должны быть ровными и гладкими.

Форма полости каждого из пяти классов имеет свои особенности. Так, форма полости I класса во многом за­висит от препарируемого зуба (пре- моляр, моляр, резец), но чаще всего определяется особенностями тех есте­ственных углублений, в которых про­исходит разрушение тканей зуба. С учетом этого сформированная по­лость может быть четырехугольной или цилиндрической, в виде треуго­льника, ромба, крестообразной и т.д. (рис. 6.9).

При препарировании кариозной полости на жевательной поверхности больших и малых коренных зубов, как правило, необходимо раскрывать всю фиссуру и производить препари­рование в ее пределах. Кариозные по­лости на вестибулярной поверхности моляра (слепая ямка) и в фиссурах жевательной поверхности могут быть объединены в одну. Если кариозная полость локализуется в слепой ямке язычных поверхностей вторых верх­них резцов и щечной поверхности первых больших нижних коренных зубов, то формируются полости ци­линдрической формы.

Форма полости II класса (контакт­ные поверхности малых и больших коренных зубов) может иметь неско­лько разновидностей и зависит от до­ступа к кариозной полости. В тех слу-

189

л ^

а б в г

Рис. 6.9. Виды сформированных полостей I класса.

а — на жевательной поверхности большого коренного зуба; б — на жевательной и щечной поверхностях большого коренного зуба при сочетанном поражении; в — на язычной поверх­ности резца; г-на щечной поверхности большого коренного зуба.

чаях, когда полость локализуется на контактной поверхности и отсутству­ет соседний зуб (промежуток между зубами обеспечивает хороший доступ к кариозной полости), ее можно фор­мировать без выведения на жеватель­ную поверхность. Прямой доступ че­рез щечную или язычную поверх­ность используется при плотном кон­такте между зубами и расположении кариозной полости ниже экватора зуба.

При наличии рядом стоящих зубов, когда обработка кариозной полости затруднена или невозможна, доступ к ней создается через жевательную по­верхность с формированием дополни­тельной площадки. Алмазным или

■К» ■'•V 1- Г

твердосплавным бором снимают эмаль, а затем и дентин для создания доступа к кариозной полости. Далее производят препарирование кариоз­ной полости по всем правилам: рас­крывают полость, расширяют ее и формируют. Наиболее частой ошиб­кой является создание неправильной формы полости на контактной повер­хности: без ровного десневого края и иссечения поврежденных тканей щечной и язычной стенок. Эмаль в области бугорков должна иметь обя­зательно дентиыную опору. Особен­ностью препарирования полости II класса является создание дополните­льной площадки для обеспечения на­дежной фиксации пломбы. Дополни­тельную площадку формируют в пре­делах дентина размером У —У всей жевательной поверхности (рис. 6.10,

а). Меньших размеров дополнитель­ная площадка не обеспечивает фикса­ции пломбы.

Более сложным является прямой доступ к кариозной полости через же­вательную поверхность, без создания дополнительной площадки. Потреб­ность в таком подходе возникает при наличии плотного контакта между зу­бами, расположением кариозной по­лости небольшого размера на контак­тной поверхности ниже экватора и наличием значительного слоя непо­врежденных тканей над ней. В таких

190

случаях используют тоннельный ме­тод доступа. На жевательной поверх­ности, отступив на 2,0—3,5 мм от контактной поверхности, алмазным бором снимают эмаль и создают «тоннель» в дентине по направлению к кариозной полости. Этот метод по­зволяет сохранить интактную краевую эмаль на проксимальной поверхности зуба и естественный контактный пункт.

При одновременном поражении кариесом мезиальной и дистальной поверхностей малых и больших ко­ренных зубов полости на этих кон­тактных поверхностях могут быть со­единены общей площадкой, создан­ной на жевательной поверхности (рис. 6.10, б). Эмаль бугорков без подлежащего дентина должна быть иссечена. При создании дополнитель­ной полости ее дно должно быть под прямым углом к дну основной поло­сти. Очень важно, чтобы придесневой край основной полости имел ровную поверхность. Достигается это путем обработки нижнего края обратноко­нусным бором. При наличии гипер­трофированного десневого сосочка, который часто заполняет кариозную полость, прежде чем приступить к препарированию полости, следует провести коррекцию десневого края с помощью коагулятора, лазера или хи­рургического инструмента.

Формы полости III класса имеют несколько разновидностей, что обу­словлено локализацией и распростра­ненностью участка поражения. Если поражена контактная поверхность

клыка или резца и имеется хороший доступ к очагу поражения, то полость формируют в виде закругленного тре­угольника (рис. 6.11, а). При плотно расположенных зубах для доступа к кариозной полости используют языч­ную поверхность. С этой целью с язычной поверхности небольшим ша­ровидным алмазным бором удаляют эмаль и дентин соответственно очагу поражения, а затем расширяют и формируют полость. Неповрежден­ную эмаль на губной поверхности не­обходимо сохранить. Если кариозный процесс разрушил не только контакт­ную, но также и язычную поверх­ность, то формируют дополнитель­ную площадку (рис. 6.11, б). Сочетан­ное разрушение вестибулярной и язычной поверхностей требует фор­мирования сообщающейся полости (рис. 6.11, в).

При формировании полостей IV класса создают основную полость в виде закругленного треугольника с выходом на режущий край (рис. 6.12,

а). Иногда создают дополнительную полость, которая должна занимать не менее у небной (язычной) поверхно­сти зуба и находиться в пределах ден­тина (рис. 6.12, б).

Полости V класса формируют в виде овала (рис. 6.13). Очертания по­лости должны соответствовать шири­не поражения и расположению дес­ны. При препарировании следует учитывать также кривизну поверхно­сти зуба. Важно, чтобы стенка поло­сти и ее дно находились под прямым углом, что достигается применением

191

а б

Рис. 6.12. Виды сформированных поло­стей IV класса.

а — с дополнительной площадкой на языч­ной поверхности; б — с дополнительной площадкой по режущему краю.

Рис. 6.13. Вид сформированной поло­сти V класса.

обратноконусного бора. Особое вни­мание следует обращать на обработку придесневой стенки, которую форми­руют под прямым углом или углом 45° к дну кариозной полости, так как она выступает в роли ретенционного пункта.

В полостях III, IV и V классов для улучшения условий фиксации плом­бы нередко создают ретенционные пункты в виде насечек на боковых стенках полости.

Края сформированной полости не­обходимо финировать — сгладить мелкозернистым алмазным бором по всему периметру сформированной полости на всю глубину эмали под уг­лом 45°. Финирование предохраняет пломбу от смещения при жевательной нагрузке, а также позволяет уве­личить площадь соприкосновения пломбировочного материала с тканя­ми зуба.

Особенности препарирования твер­дых тканей зуба под пломбы из компо­зитных материалов. Классическое препарирование полостей по Влеку подразумевает в основном механиче­скую фиксацию пломбы в полости. Однако препарирование тканей зуба под пломбирование композитными материалами существенно отличается от традиционного формирования по­лости. Это объясняется особенностя­ми композитных материалов вступать в химическую связь с тканями зуба и прочную механическую связь с эма­лью. Поэтому нет необходимости в создании ретенционных пунктов, пе­реходов стенок под прямым углом и т.д.

Основным принципом препариро­вания тканей зуба для реставрации является щадящее препарирование с обязательным удалением размягчен­ного и пигментированного дентина. Важно удалить измененную в цвете эмаль. Обязательно создают скос (фальц) эмали по всему краю полости под углом 45°. Делается это с целью увеличения адгезии и маскировки ли­нии перехода эмаль — композит. Особенно важен фальц при восста­новлении передней, группы зубов.

Для препарирования тканей зуба и обработки поверхности реставра­ции используют карбидные боры и боры с напылением алмазной крош­ки различных размеров. Независимо от вида боры некоторых фирм име­ют маркировку: черные, синие и зе­леные полоски на ножке бора — боры только для препарирования. Боры с красной, желтой и белой по­лоской на ножке — финишные, применяются для обработки поверх­ности реставрации.

Препарирование тканей зуба про­изводят турбинным наконечником с обязательной подачей воды. Работа турбинными наконечниками без по­дачи воды недопустима, так как это приводит к перегреву тканей зуба, быстрому сгоранию алмазного по­крытия бора и выходу из строя тур­бинного наконечника.

192

• давление на бор (чем больше давле­ние, тем толще смазанный слой);

• степень охлаждения (чем она выше, тем меньше толщина смазанного слоя);

• скорость вращения бора (чем выше скорость, тем больше толщина сма­занного слоя);

• вид обрабатываемого дентина (при склеротическом дентине смазан­ный слой меньше, при обычном дентине — больше).

Существует два пути устранения смазанного слоя: механический и хи­мический. В настоящее время пред­почтение отдается химическому мето­ду удаления смазанного слоя — путем кислотного травления.

Общепризнанным считается, что при воздействии кислоты происходит растворение смазанного слоя и его пробок, а в результате растворения кристаллов гидроксилапатита осво­бождаются коллагеновые волокна. Использование для этих целей 25—72 % фосфорной кислоты в тече­ние 15 с способствует полному удале­нию смазанного слоя, что сопровож­дается раскрытием дентинных кана­льцев. Проникновение в эту зону праймера позволяет образовать гиб­ридную зону, которая создает хоро­шие условия для адгезии композитно­го материала.

2. Пломбировочные материалы

Пломбирование — завершающий этап лечения кариеса, который пре­дусматривает обязательное восста­новление функции зуба посредст­вом замещения утраченных тканей зуба пломбой.

Успех лечения в значительной сте­пени зависит от умения правильно выбрать необходимый материал и ра­ционально его использовать.

Врач должен иметь представление

о составе и строении материала, а также о том, какой способ примене­ния может влиять на изменение

13 Зак. 5491. Ю. М. Максимовский

193