Глава 7 воспаление пульпы зуба

1. Гистология и физиология пульпы

Соединительная ткань, которая за­полняет полость зуба, называется пульпой (рис. 7.1). В зависимости от того, в какой части зуба находится пульпа, ее называют коронковой или корневой. Пульпа полностью повторяет форму полости зуба.

Пульпа образуется из зубного со­сочка, который развивается по мере пролиферации эктомезенхимальных клеток. Между корневой и коронко­вой частью пульпы в многокорневых зубах существует анатомически выра­женная граница в виде устьев корне­вых каналов. В однокорневых зубах коронковая часть пульпы без резких границ переходит в корневую.

В области верхушки корня распо­лагается отверстие, которое является границей пульпы и периодонта. Не­посредственно после прорезывания зуба анатомическое отверстие вер­хушки корня соответствует физиоло­гическому. Затем в результате отло­жения остеоцемента в этой области корня анатомическое отверстие отда­ляется от физиологического, а между ними формируется участок, который определяется как зона пульпоперио­донтальной ткани. Диаметр физиоло­гического апикального отверстия со­ставляет 0,21—0,22 мм.

Расстояние между физиологиче­ским и апикальным отверстием — в среднем 0,5—1,0 мм. Пространство в корне зуба представлено системой ка­налов, которая включает основной канал, пронизывающий корень на всем его протяжении, и дополнитель­ные боковые, отделяющиеся от основного под прямым углом на раз­ных уровнях, а также апикальную де­льту. Корневая пульпа и сс верхушеч­ная часть имеют более сложное стро­ение, особенно в дельтовидных раз­

ветвлениях корневого канала. По данным многих исследований, только в 23 % случаев верхушечное отверстие по праву носит свое название. В оста­льных случаях оно находится не на верхушке корня, а на боковой части верхушечного конуса, на расстоянии примерно 2 мм от верхушки. Корне­вой канал часто воронкообразно рас­ширяется по направлению к анатоми­ческому верхушечному отверстию. Размер дополнительных верхушечных отверстий наполовину меньше разме­ра главного. Дельтовидные разветвле­ния обнаруживаются в резцах в

5. % случаев, в премолярах — в 35 %, в молярах — в 80 %, в нижних зубах мудрости — в 58 %, в верхних зубах мудрости — в 94 % случаев.

Соединительная ткань пульпы име­ет особенности, касающиеся строе­ния основного вещества и состава клеточных элементов. Межклеточное вещество пронизано сетью коллаге- новых фибрилл, но лишено эластиче­ских волокон. Среди клеток пульпы имеются элементы, свойственные лю­бой соединительной ткани (фибро- бласты, фиксированные макрофаги и др.), и элементы, которые встречают­ся только в пульпе, — специализиро­ванные клетки (например, одонтобла- сты). Сосуды и нервы также пред­ставлены в большом количестве. Каждый из этих компонентов являет­ся относительно несжимаемым, по­этому общий объем крови в полости пульпы не может увеличиваться, хотя между артериолами и венулами могут происходить объемные взаимные из­менения. Таким образом, пульпа представляет собой малоподатливую систему, для которой крайне важным является тонкое регулирование крово­тока.

Основное вещество. Основное ве­щее I во пульпы представляет собой золь (жидкая коллоидная система) или гель. В период эмбрионального

233

Рис. 7.1. Пульпа зуба.

I — одонтобласты; 2 — плазматические клетки, х 80.

развития основное вещество пульпы довольно жидкое, а в зрелой соедини­тельной ткани приобретает желеоб­разное состояние.

Основное вещество состоит глав­ным образом из мукопротеина, гли­копротеина, мукополисахаридов (гли- козаминогликанов). В пульпе зуба основными гликозаминогликанами являются хондроитин-6-сульфат, хон- дроитин-4-сульфат, гепарансульфат и дерматансульфат. Одним из компо­нентов основного вещества пульпы является фибронектин — медиатор клеточной адгезии. Гиалуроновая кислота, входящая в состав основного вещества, обусловливает его вязкость, изменение которой сказывается на тканевой проницаемости. Все виды обмена веществ пульпы протекают через основное вещество, которое действует как молекулярное сито. В какой-то степени основное вещество можно сравнить с ионообменной смолой, поскольку полианионные за­

ряды гликозаминогликанов связыва­ются с катионами, а осмотическое давление может меняться при потере осмотически активных молекул. В пу­льпе очень высокое содержание воды (примерно 90 %), и за счет этого основное вещество формирует по­душку, которая защищает клетки и сосудистые компоненты зуба.

Чтобы проникнуть из кровеносных сосудов в клетки, метаболиты вначале растворяются в основном веществе. Таким же образом выделенные клет­кой вещества проходят через основ­ное вещество, прежде чем попасть в сосуды концевого типа. Основное ве­щество постоянно находится в состо­янии полимеризации-деполимериза­ции. Степень полимеризации зависит от возраста, функциональной актив­ности, патологического состояния. Если основное вещество вовлечено в воспаление, наступает деполимериза­ция, связанная с образованием боль­ших концентраций лизосомальных ферментов. При значительной степе­ни полимеризации оно имеет студе­нистую желеобразную консистенцию. Обменные процессы, протекающие в основном веществе, определяют фи­зические свойства пульпы и влияют на ее жизнеспособность.

Волокна пульпы. В отличие от обычной соединительной ткани меж­клеточное вещество пульпы лишено эластических волокон, но зато богато коллагеповыми. Отсутствие эластиче­ских волокон является специфиче­ской особенностью пульпы зуба, от­личающей ее от других органов. Элас­тические волокна находятся в стенках артериол и в отличие от коллагена не входят в межклеточный матрикс. В зависимости от различных комби­наций и связей цепей, составляющих молекулу коллагена, выделяют неско­лько его типов. В пульпе, дентине, сухожилиях, костях и коже находится коллаген I типа.

В центральном слое пульпы име­ются как аргирофильные, так и кол- лагеновые волокна, тогда как в пери­ферическом слое — только аргирофи-

234

2 1

Рис. 7.2. Клетки пульпы зуба, х 100.

Одонтобласты зрелой коронковой пу­льпы обычно столбчатые, а в средней части пульпы корня кубические. Воз­ле апикального отверстия слой одон- тобластов уплощается. В корне на единицу площади приходится меньше дентинных канальцев, чем в коронке, поэтому одонтобласты расположены дальше друг от друга.

Одонтобласты представляют собой клетки полярного строения: имеют клеточное тело и отростки. Перифе­рические отростки располагаются в пределах предентина, в дентинных трубочках, и достигают дентиноэма­левого соединения. Центральные от­ростки (1—2) расположены в преде­лах пульпы. Ядро одонтобласта лежит в базальной части цитоплазмы и огра­ничено ядерной оболочкой, состоя-

Рис. 7.3. Пульпа зуба. Слой одонтобла- стов. х 100.

235

или вытянутой формы, которое зани­мает значительную часть цитоплазмы. В цитоплазме обнаруживается много митохондрий, рибосом, фибрилл. Фибробласты на ранних этапах диф­ференциации имеют полигональную форму, далеко расположены друг от друга и равномерно распределены в основном веществе. Между много­численными отростками каждой клетки устанавливаются межклеточ­ные контакты. Многие из них пред­ставлены щелевыми контактами, ко­торые обеспечивают электрическую связь клеток между собой. Фибробла- сты участвуют в образовании основ­ного вещества и коллагеновых воло­кон.

Гистиоциты (тканевые макрофаги) представляют собой клетки неправи­льной формы. Они малодифференци­рованные, в них слабо развиты цито­плазматическая сеть и пластинчатый комплекс (комплекс Гольджи). В здо­ровой пульпе эти клетки часто нахо­дятся рядом с фибробластами. Они обладают способностью к фагоцитозу и участвуют в удалении чужеродных веществ из ткани пульпы. Гистиоци­ты могут активно фагоцитировать бактерии и накапливать такие веще­ства, как гемосидерин, гидроксид ка­льция и частицы амальгамы.

Фиброциты в молодой пульпе встречаются редко, их распознают по большому полиморфному ядру, окру­женному небольшой цитоплазмой. При старении пульпы, когда в ней скапливается много коллагеновых во­локон, их количество увеличивается. Полагают, что фиброциты участвуют в сохранении коллагеновых волокон.

Плазмоциты — округлые или оваль­ные клетки размером от 10 до 25 мкм. Ядро также овальное или округлое, в нем большое содержание хроматина. В цитоплазме клетки располагается хо­рошо развитый гранулярный эндоплаз- матический ретикулум. Функция плаз- моцитов связана с синтезом глобули­нов и антител.

Гранулоциты, нейтрофильные и базо- фильные, представляют собой округлые

236

Рис. 7.4. Сосуды пульпы зуба, х 100.

с пучками нервных волокон. Более мелкие сосуды могут достигать пуль­пы через боковые или дополнитель­ные каналы (их число иногда дости­гает 20—25). Меньшее число перфо­рационных отверстий в корнях на­блюдают в его более отдаленных от верхушки корня участках, но они мо­гут обнаруживаться даже в области бифуркации корней многокорневых зубов. Несмотря на то что диаметр отдельных сосудов невелик, общий диаметр сосудов, снабжающих пульпу кровью, вполне достаточен для ее нормального питания (рис. 7.5). Ар-

Д Од

Рис. 7.5. Сосуды пульпы зуба.

Д — дентин; Од — одонтобласты; С — сосу­ды.

237

базальной мембраной, расположены снаружи. Пучки коллагеновых воло­кон со всех сторон оплетают капил­ляры.

Лимфатическая система пульпы.

Наличие лимфатических сосудов в пульпе пока остается предметом на­учного обсуждения.

Иннервация пульпы. Чувствитель­ные нервы пульпы являются ветвями тройничного нерва. Они пучками подходят к корневой пульпе через апикальное отверстие вместе с арте- риолами и венулами.

Пульпа — чувствительный орган, способный передавать информацию от своих чувствительных рецепторов в центральную нервную систему. Независимо от характера стимуля­ции (например, изменение темпера­туры, механическая деформация, повреждение тканей) все афферент­ные импульсы из пульпы вызывают ощущение боли.

Нервные волокна пульпы в основ­ном миелиновые и безмиелиновые. Безмиелиновые волокна состоят из ак- соплазмы, аксолеммы и окружены леммоцитами. Миелиновые волокна со­держат, кроме того, миелиновую обо­лочку.

Нервные пучки вместе с кровенос­ными сосудами проходят через кор­невую пульпу к коронке. По мере приближения к коронковой пульпе диаметр нервных волокон уменьшает­ся, их направление становится тан­генциальным, расходящимся в виде веера к предентину. Достигая корон­ковой пульпы, они веерообразно рас­ходятся под богатой клетками зоной, делятся на более тонкие пучки и в ко­нечном счете образуют сплетение от­дельных нервных аксонов, называе­мое сплетением Рашкова (рис. 7.6). Полностью оно развивается на конеч­ных стадиях формирования корня зуба. Установлено, что каждое входя­щее в пульпу нервное волокно посы­лает как минимум восемь ответвле­ний к сплетению Рашкова. В нем происходят множественные разветв­ления волокон, создающие мощное

238

Рис. 7.6. Субодонтобластическое нерв­ное сплетение (по Л.И.Фалину).

Защитная оболочка пульпы и ден­тина — эмаль зуба — может разруши­ться вследствие различных причин, и обнаженный дентин подвергается воздействию внешних факторов. Та­кими факторами являются темпера­турные, механические, осмотические и электрические раздражения. Эти даже незначительные раздражения при таких состояниях, как открытая шейка зуба, стирание и клиновидный дефект, эрозия, кариес или наруше­ние краевого прилегания пломбы, могут вызвать сильные болевые ощу­щения. В большинстве случаев пуль­па зуба с повышенной чувствительно­стью здорова и не воспалена.

Существует несколько теорий, доказы­вающих механизм передачи боли от денти­на к нервным окончаниям пульпы, но все они экспериментально не подтверждены. M.Brannstrom в 1961 г. предложил гидро­динамическую теорию чувствительности дентина. Согласно этой теории, боль воз­никает в ответ на движение жидкости в дентинных канальцах, которое стимулиру­ет нервные окончания в периферической области пульпы. В настоящее время счита­ется, что все вызывающие боль раздражи­тели, такие как тепло, холод, потоки воз­духа и зондирование инструментом, при­менение осмотически активных субстан­ций, например сахара, стимулируют дви­жение жидкости в канальцах. Тканевая жидкость находится в пульпе и дентинных канальцах под гидростатическим давлени­ем приблизительно 30 мм рт.ст. и устрем­ляется наружу. Жидкость в дентинных ка­

239

на участке воздействия патологиче­ского раздражения. Если вследствие какого-либо повреждения часть слоя одонтобластов погибла, то пульпа всегда способна восполнить дефект новообразовавшимися одонтобласта- ми.

Трофическая функция. В пульпе хо­рошо развита кровеносная и лимфа­тическая сеть. Основное вещество пу­льпы является средой, через которую питательные вещества из крови по­ступают в клеточные элементы пуль­пы, а продукты метаболизма через ту же среду вновь попадают в венозную кровеносную сеть. Как известно, в твердых тканях зуба кровеносные со­суды отсутствуют и питание дентина коронки и корня осуществляется че­рез отростки одонтобластов. Цемент корня зуба и частично дентин снаб­жаются кровью через сосудистую сис­тему периодонта. Трофика эмали, хотя и в меньшей степени, также осу­ществляется через отростки одонтоб- ластов. Одновременно неорганиче­ские и органические вещества посту­пают в эмаль в основном из ротовой жидкости. В случае прекращения по­ступления этих веществ в эмаль со стороны пульпы (например, в депуль- пированных зубах) устойчивость эма­левого покрова к механическим воз­действиям снижается, а цвет эмали становится тусклым и неблестящим. У людей зрелого и пожилого возраста трофическая функция пульпы снижа­ется, что облегчает развитие различ­ных патологических процессов в твердых тканях зуба: стирание, обра­зование клиновидных дефектов, эро­зий зуба и др.

Защитная, или барьерная, функция.

Пульпа является биологическим за­слоном, ограждающим периодонт от проникновения инфекции через кор­невой канал, и передатчиком раздра­жений, воспринимаемых поверхно­стью зуба.

Защитная функция в пульпе осу­ществляется клетками ретикулоэн- дотелиальной системы. К клеткам этой системы в первую очередь от­

240

Рис. 7.7. Пульпа зуба (схема).

Д — дентикль; Н — нервное волокно.

Дистрофические изменения пульпы могут иметь не только инволюцион­ные характер. Они возникают при нанесении травмы, в процессе выздо­ровления после лечения, а также в результате стоматологических вмеша­тельств. Указанные причины могут вызывать образование во всех облас­тях пульпы обызвествлений, которые чаще возникают вблизи кровеносных сосудов. К дистрофическим измене­ниям относят также появление ден- тиклей.

Дентикли (камни пульпы) чаще об­разуются в коронковой пульпе. В за­висимости от локализации различают свободные дентикли, прилегающие (рис. 7.7) и межуточные (интерстици­альные), а по биологической структу­ре — истинные и неистинные. Сво­бодные дентикли (рис. 7.8), встреча­ющиеся изолированно в ткани пуль­пы, при усиленном образовании ден­тина могут срастаться с внутренней стенкой дентина (пристеночный ден- тикль) или располагаться интерсти- циально.

Истинные дентикли встречаются редко, в основном в верхушечной ча­сти корневых каналов. По структуре

16. Зек. 5491. Ю. М. Максимовский

241

Рис. 7.8. Дентикль в пульпе зуба, х 20.

они напоминают первичный дентин и образуются посредством дислоци­рованных гнезд клеток эпителиаль­ной оболочки Гертвига, обладающих одонтогенным потенциалом.

Неистинные дентикли наблюдают­ся часто, локализуются в основном в коронковой пульпе. Дистрофиче­ские участки ткани пульпы образу­ют матрицы для откладывания кон­центрических слоев обызвествлен­ной ткани.

По клиническим проявлениям ден- тикли и другие диффузные обызвест­вления асимптоматичны, при обли­терации или сужении корневых кана­лов затрудняют эндодонтическое ле­чение.

Некоторые соматические заболева­ния влияют на клетки, волокна и основное вещество соединительной ткани пульпы. К таким состояниям относятся недостаточность витаминов

С, А и D, гормональные расстройст­ва, особенно сахарный диабет и ти- реоидная недостаточность, тяжелые

инфекционные заболевания, гиперто­ническая болезнь и др.

При действии на зуб неблагоприят­ных факторов в пульпе появляются изменения, которые определяются как морфологически стереотипные (вакуолизация одонтобластов, ретику­лярная дистрофия, петрификация), несмотря на определенную специ­фичность, связанную с конкретной патологией.

Этиология. Пульпит (pulpitis) — воспалительный процесс в пульпе как результат реакции тканей на различ­ные раздражители.

Чаще всего причиной пульпита служат микроорганизмы и их токси­ны, попадающие в пульпу из кариоз­ной полости зуба через дентинные трубочки или из пародонтального кармана через перфорационное от­верстие, либо с кровотоком при острых инфекционных заболеваниях. Гематогенное инфицирование пульпы возможно при гриппе, осложненном кап илляротокси козом, остеом иелите и др. Воспаление пульпы может раз­виться в интактных зубах в связи с проникновением микроорганизмов из ближайших инфекционных очагов, ретроградно — через одно из верху­шечных отверстий при наличии кар­мана, после кюретажа и других опера­ций.

Основными возбудителями пульпи­та являются гемолитические и не­гемолитические стрептококки, хотя при пульпите обнаруживаются также диплококки, стафилококки, грампо- ложительные палочки, стрепто- и лактобациллы, грибы и др. Начало воспаления сопряжено с инфициро­ванием поверхностных участков пуль­пы, прилежащих к кариозной поло­сти. В дальнейшем микроорганиз­мы и продукты их жизнедеятельно­сти проникают в корневую пульпу. Острый пульпит вызывают негемоли­тический стрептококк группы D, зе­ленящий и стрептококк без группово­го антигена, а также лактобактерии. При переходе острого пульпита в гнойный появляются золотистый и

242