
- •Глава 1. Основные этапы развития отечественной терапевтической стоматологии. — ю.М. Максимовский 13
- •Глава 2. Организация и оборудование стоматологического кабинета. —
- •Глава 3. Строение и функции органов и тканей полости рта. — ю.М. Максимовский 28
- •Глава 4. Методы обследования больного. — ю.М. Максимовский .76
- •Глава 5. Болезни зубов некариозного происхождения. — юм. Максимовский 116
- •Глава 6. Кариес зубов. — ю.М. Максимовский 161
- •Глава 7. Воспаление пульпы зуба. — ю.М. Максимовский 233
- •Глава 8. Воспаление периодонта. — ю.М. Максимовский 260
- •Глава 9. Эндодонтия. — ю.М. Максимовский 304
- •Глава 10. Заболевания пародонта. — л.Ю. Орехова 326
- •Глава 11. Заболевания слизистой оболочки рта. — л.Н. Максимовская .437
- •Глава 12. Зубные отложения. — ю.М. Максимовский .615
- •Глава 13. Стоматогенный очаг инфекции и очагово-обусловленные заболевания. — ю.М. Максимовский 623
- •Глава 1 основные этапы развития отечественной терапевтической стоматологии
- •Зек. 5491. Ю. М. Максимовский
- •Глава 2 организация и оборудование стоматологического кабинета
- •Глава 3 строение и функции органов и тканей полости рта
- •Зек. 5491. Ю. М. Мпкгимовг.Кии
- •Возрастные изменения состава слюны и процесса слюноотделения
- •Зак. 5491. Ю. М. Мпксимовский
- •Глава 4 методы обследования больного
- •Объективное обследование
- •Зек. 5491. Ю. М. Максимовский
- •Функциональные пробы
- •4.3. Медицинская карта стоматологического больного
- •8 Зек. 5491. Ю. М. Максимовский
- •Глава 5 болезни зубов некариозного происхождения
- •Поражения зубов, возникающие в период фолликулярного развития их тканей, т.Е. До прорезывания зубов:
- •Поражения зубов, возникающие после их прорезывания:
- •I. Нарушения развития и прорезывания зубов.
- •Аномалии размеров и формы зубов: сращение, слияние и раздвоение зубов, эмалевые жемчужины, инвагинированный зуб (зуб в зубе).
- •Крапчатые зубы — эндемическая (флюорозная) крапчатость эмали (флюороз зубов).
- •Нарушения формирования зубов — гипоплазия эмали (пренатальная и неонатальная гипоплазия, зуб Тернера).
- •Наследственные нарушения структуры зуба: несовершенный амело- и денти- ногенез, изменения в зубах при несовершенном остеогенезе.
- •Симптомы позднего врожденного сифилиса: резцы Гетчинсона, моляры в виде тутовых ягод.
- •Другие болезни твердых тканей зубов.
- •Повышенное стирание зубов.
- •Эрозия зубов: профессиональная; обусловленная персистирующей регурги- тацией или рвотой, диетой, лекарственными средствами и медикаментами; идиопатическая.
- •Изменения цвета твердых тканей зубов после прорезывания, обусловленные наличием металлов и металлических соединений, кровоточивостью пульпы, привычкой жевать бетель, табак.
- •Травмы, отравления и другие последствия воздействия внешних факторов
- •Зак. 5491. Ю. М. Максимовский
- •Эрозия зубов
- •Зяк. 5491. Ю. М. Максимовский
- •Травматические повреждения зубов
- •Ушиб зуба (без повреждения или с повреждением сосудисто-нервного пучка).
- •Вывих зуба:
- •Перелом:
- •Комбинированная травма.
- •Травма зачатка зуба.
- •Глава 6 кариес зубов
- •Зек. 5491. Ю. М. Максимовский
- •6.2. Эпидемиология
- •Классификация кариозных полостей по Блоку
- •6.5.2.1. Повязки и временные пломбы
- •Цементы.
- •На основе фосфорной кислоты:
- •Полимерные пломбировочные материалы.
- •Металлические пломбировочные материалы.
- •Полимерные пломбировочные материалы
- •Композитные пломбировочные материалы
- •Металлические пломбировочные материалы
- •Методы профилактики основных стоматологических заболеваний
- •Коммунальные методы профилактики
- •Групповые методы профилактики
- •Индивидуальные методы профилактики
- •Глава 7 воспаление пульпы зуба
- •Классификация Московского государственного медицинского стоматологического университета
- •Острый пульпит.
- •Хронический пульпит.
- •Обострение хронического пульпита.
- •К04.00 Начальный (гиперемия]
- •Исключены: пульпарные кальцификации (04.2)
- •7.6. Лечение
- •Глава 8 воспаление периодонта
- •Лечение острого верхушечного периодонтита
- •Глава 9 эндодонтия
- •9.7. Инструментальная обработка корневых каналов
- •Гингивит (gingivitis) — воспаление десны, обусловленное неблагоприятным воздействием местных и общих факторов и протекающее без нарушения целости зубодесневого соединения.
- •А) гингивит пубертатного возраста;
- •Расспрос
- •Х число зубов у обследуемого
- •Исследование параметров десневой жидкости
- •Микробиологическое
- •10 . 7 . Клинические формы заболеваний пародонта
- •Зяк. 5491. Ю. М. Мпкеимовский
- •Заболевания пародонта с прогрессирующим лизисом тканей (пародонтолиз)
- •10.8. Лечение заболеваний пародонта
- •Зак. 5491. Ю. М. Максимовский
- •Ортопедическое лечение'
- •Лечение катарального гингивита
- •Лечение гипертрофического гингивита
- •Лечение язвенно-некротического гингивита
- •Лечение пародонтита
- •Местное лечение генерализованного пародонтита
- •Антибиотики
- •Препараты, подавляющие синтез медиаторов воспаления
- •Гипосенсибилизирующая терапия
- •Препараты, корригирующие процессы иммунитета
- •Препараты, влияющие на проницаемость сосудистой стенки, улучшающие обменные процессы
- •Воздействие на микроциркуляцию
- •Адаптогены
- •Лечение пародонтоза
- •Лечение пародонтоза, осложненного воспалением
- •Гигиенопрофилактические
- •Глава 11 заболевания слизистой оболочки рта
- •Инфекционные заболевания:
- •Химическое повреждение
- •Мягкая Пашкова
- •Знк. 5491. Ю. М. Максимовский
- •Клинические проявления некоторых аллергических заболеваний
- •Зак. 5491. Ю. М. Максимовский
- •Многоформная экссудативная эритема
- •Синдром Шегрена (синдром сухости)
- •Изменения слизистой оболочки рта при заболеваниях желудочно-кишечного тракта
- •Изменения слизистой оболочки рта при эндокринных заболеваниях
- •Изменения слизистой оболочки рта при диффузных болезнях соединительной ткани
- •11.7.6. Изменения слизистой оболочки рта при заболеваниях нервной системы
- •Красный плоский лишай
- •Пузырчатка истинная (акантолитическая)
- •11.10. Хейлит
- •Зак. 5491. К). М. Максимовский
- •Глава 12 зубные отложения
- •Глава 13 стоматогенный очаг инфекции и очагово-обусловленные заболевания
- •13.2. Очагово-обусловленные заболевания
- •В издательстве «Медицина» выходит в свет учебник Хирургическая стоматология.
ного
материала ее необходимо протравить
кислотой (кондиционировать). Такая
обработка эмали улучшает смачиваемость,
увеличивает площадь внешней
поверхности и образует микроудерживающыий
рельеф (рис. 6.16). Этим самым достигается
улучшение связи композита с эмалью
зуба.
При
обработке эмали в течение 15—20 с гелем,
который содержит 35—37 % ортофосфорной
кислоты, происходят удаление около 10
мкм эмали и образование пор на глубину
20—50 мкм. Реже для этой цели используют
10 % раствор малеиновой кислоты.
Кислоту обязательно смывают с поверхности
эмали водой в течение 30 с из пистолета.
Зуб высушивают воздухом в течение 30 с
до появления меловидной поверхности
на эмали.
Химический
и структурный состав дентина исключает
механическое сцепление с гидрофобными
композитными материалами. Поэтому
при использовании некоторых дентинсвя-
зывающих посредников производят
протравливание и очистку поверхности
дентина кислотой или комплексо- ном.
Для этой цели используют лимонную
(10%), фосфорную (10— 37 %) и полиакриловую
кислоты или ЭДТА (5-16 %).
Между
твердыми тканями зуба и композитом
должен обязательно находиться
связующий посредник (бонд-система).
Бонд-система
(bond
—
связь) — комплекс сложных жидкостей,
способствующих присоединению
композитных материалов к тканям
зуба: праймер, соединяющийся с дентином,
и адгезив, обеспечивающий связь композита
с эмалью и пленкой праймера. Существуют
адгезивы для композитных материалов,
амальгамы и универсальные адгезивы.
Последние адгезивы могут применяться
с композитами всех типов, в основе
которых лежит БИСГМА, и обеспечивать
адгезию как к эмали, так и к дентину.
Праймер и адгезив могут находиться
в одном флаконе.
Праймер
— сложное летучее химическое
соединение, компонент адгезивной
системы, созданный на основе спирта
или ацетона. Он обеспечивает подготовку
гидрофильного дентина к соединению
с композитом. Просачиваясь в пространства
между коллагеновыми волокнами дентина,
праймер, затвердевая, образует гибридный
слой, который полностью исключает
подтекание дентинной жидкости.
Адгезив
— химическое соединение, обеспечивающее
образование связи между тканями зуба
и пломбировочным материалом.
Компомеры
— композиционно-иономерные
системы
Эти
системы сочетают в себе свойства
гибридкомпозита и стеклоиономера. Эти
материалы характеризуются химическими
связями с тканями зуба, биологической
совместимостью и содержанием фтора,
который постепенно поступает в
твердые ткани. Ком- померы предназначены
для восстановления дефектов III,
V классов,
небольших полостей I
и
II
классов
постоянных зубов, клиновидных
дефектов, эрозий твердых тканей
зуба, некоторых видов гипоплазии
эмали, придесневой стенки II класса,
наложения прокладок и базовой
прокладки под композиционные
реставрации.
Амальгама
представляет собой холодный сплав
металла с ртутью. Она является
наиболее прочным пломбировочным
материалом, который применяется в
зубоврачевании более 100 лет. Амальгама
до сих пор считается одним из лучших
материалов для пломбирования полостей
в боковых зубах, особенно полостей II
класса
по Блеку.
Состав
амальгамы претерпел многие изменения.
Различают медную и серебряную амальгаму.
В настоящее
204
Металлические пломбировочные материалы
время
почти во всех странах применяют
серебряную амальгаму со значительным
добавлением меди, так называемые
высокомедные амальгамы.
Серебряная
амальгама
состоит из ртути, серебра (65—66 %), олова
(29—32 %), меди (2—6 %) и цинка (до 1 %). Изменение
содержания этих компонентов в
незначительной степени влияет на
ее свойства. Так, серебро
обеспечивает
пломбе твердость, уменьшает текучесть
амальгамы, способствует расширению
ее в полости, повышает коррозийную
стойкость; олово
замедляет процесс отверждения,
увеличивает усадку, уменьшает прочность
и твердость, ускоряет процесс
амальгамирования сплава; медь
повышает прочность, обеспечивает
хорошее прилегание пломбы к краям
полости, способствует получению
более однородной массы при приготовлении
амальгамы; цинк
предотвращает образование оксидов,
делает амальгаму менее хрупкой,
более пластичной, улучшает манипуляционные
свойства, в присутствии влаги вызывает
чрезмерно высокое объемное расширение
амальгамы.
Достоинствами
серебряной амальгамы являются
твердость, пластичность, свойство
не изменять цвет зуба, не разрушаться
и не изменяться в ротовой жидкости и
при соприкосновении со слизистой
оболочкой десны. Недостатки амальгамы:
отсутствие прилипаемости, высокая
тепло- проводимость, несоответствие
цвета пломбы, изменение объема (усадка)
и наличие ртути в ее составе, которая,
как известно, при определенных
концентрациях способна оказывать
токсическое действие.
Затвердевшая
амальгама состоит из трех соединений,
или фаз:
гамма-фаза
— соединение серебро-
олово;
гамма-1-фаза
— соединение серебро-ртуть;
гамма-2-фаза
— соединение олово-
ртуть.
Наиболее
прочной и устойчивой является гамма-фаза,
далее следуют гамма-1-фаза и, наконец,
гамма-2- фаза. Последняя — наиболее
слабый ингредиент амальгамы. Она
подвержена коррозии, уменьшает
прочность пломбы.
В
настоящее время разработаны амальгамы,
свободные от гамма-2-фа- зы (поп gamma-2),
за
счет увеличения в сплаве процентного
содержания меди. В процессе амальгамирования
меди активно конкурирует с оловом за
ртуть и гамма-2-фаза при этом не образуется.
Другой
аспект совершенствования амальгамы —
изменение формы частиц ее сплава.
Раньше использовали опилки игольчатой
формы размером не более 160 мкм. В настоящее
время наибольшее распространение
получили амальгамы со сферическими
частицами размером от 4 до 40 мкм.
Такие амальгамы называют иногда
сферическими. Эти амальгамы требуют
меньшего давления при конденсации,
быстрее твердеют, легче полируются,
при отверждении имеют тенденцию к
сжатию.
Вопрос
о неблагоприятном действии ртути,
поступающей из амальга- мовых пломб,
дискутируется с момента их применения.
Исследования показали, что ртуть из
амальгамы поступает в ротовую
жидкость, а затем в организм, однако
количество ртути, поступающей в организм
из пломб (даже при наличии 7—10 пломб),
не превышает предельно допустимые
дозы. Другой момент в проблеме возможной
интоксикации ртутью при пломбировании
зубов — влияние паров ртути в процессе
приготовления амальгамы на здоровье
медицинского персонала. Уже никто не
оспаривает возможность интоксикации
сотрудников стоматологических
кабинетов, однако все больше научных
данных свидетельствуют о том, что этот
риск может быть сведен до минимума.
Установлено, что при соблюдении
требований к условиям приготовления
амальгам содержание паров ртути
205
в
стоматологических кабинетах не превышает
допустимых нормативов. Однако возможность
загрязнения кабинетов парами ртути
при использовании амальгамы требует
от персонала соблюдения предусмотренных
инструкциями требований в полном
объеме. Следует отметить, что выпуск
капсулированной амальгамы значительно
уменьшает степень ее загрязнения.
В
настоящее время, несмотря на сокращение
клинического применения амальгам,
ассортимент их остается достаточно
широким. Показанием к применению
серебряной амальгамы является
пломбирование кариозных полостей,
когда нужна высокая прочность пломбы
и не столь важен эстетический эффект.
Этим материалом пломбируют полости I,
II и
V
классов.
Препарирование
полости под амальгаму производят в
строгом соответствии с классификацией
Блека. Обязательно делают скос эмали
под углом 45°. Как только полость
готова, ее изолируют от слюны, высушивают
и наносят изолирующую прокладку из
цемента (фосфатного, лучше иономерного).
Обязательным условием является
наложение изолирующей прокладки до
дентиноэмалевого соединения. Дно
полости должно быть тщательно покрыто
прокладкой, в противном случае
непосредственный контакт амальгамы с
дном полости будет сопровождаться
быстропроходящими болями от
температурных раздражителей. Прокладка
при этом выполняет теплоизолирующую
функцию, а в ряде случаев улучшает
фиксацию пломбы. Толщина прокладки
должна быть 1,0—1,5 мм.
В
настоящее время вместо прокладки
используют бондинговые системы.
Достоинством их является надежное
закрытие дентинных канальцев, что
исключает подтекание дентинной
жидкости. Кроме того, бон- динговые
системы создают благоприятные
условия для прилегания амальгамы к
краям полости и тем самым
уменьшают
возможность возникновения краевой
проницаемости.
Приготовление
амальгамы осуществляется в специальных
электрических приборах —
амальгамосмесите- лях. Время смешивания
— от 15 до 60 с в зависимости от вида
амальгамы (в соответствии с инструкцией).
Правильно приготовленная амальгама
при сжатии между пальцами издает
крепитирующий звук и не дает трещин.
Сжатие амальгамы пальцами производят
в резиновых перчатках или через марлевую
салфетку. Контакт амальгамы с кожей
рук не желателен в основном из-за
возможности нарушения процессов
кристаллизации материала за счет
пота и жира.
Амальгаму
вносят малыми порциями. Первую порцию
амальгамы тщательно притирают
штопфером к стенкам полости. Каждую
порцию уплотняют специальным
штопфером. При конденсации амальгамы
на поверхности пломбы выделяется
избыток ртути, который необходимо
удалять. Только после этого вносят
следующую порцию. Так постепенно
заполняют амальгамой всю полость с
небольшим избытком.
Значительные
затруднения возникают при пломбировании
полостей II
класса.
Отсутствие одной из стенок требует
использования матрицы — тонкой
пластинки, которая при помощи
матрицедержателя создает отсутствующую
стенку полости. Этим достигаются
возможность тщательной конденсации
серебряной амальгамы, восстановление
утраченной анатомической формы
коронки зуба и в частности контактного
пункта. Матрица должна охватывать
поверхность зуба, плотно прилегать к
придесневому (нижнему) краю полости.
Если матрица неплотно охватывает
нижний край полости, то в межзубной
промежуток вводят деревянный клин.
Плотность прилегания матрицы к зубу
необходимо контролировать, так как при
неплотном ее прижатии в процессе
пломбирования материал попадает в
межзубной промежуток и
206
образует
нависающий край пломбы. Это создает
постоянную травму десневого сосочка.
При
пломбировании полостей II
класса
необходимо создание контактного
пункта с соседним зубом. Наличие
металлической пластинки между зубами
приводит к образованию щелевидного
промежутка. Поэтому контактный пункт
на амальгамовой пломбе (точечный или
плоскостной) создают в пределах средней
трети боковой поверхности коронки
путем легкого надавливания на свободный
край пломбы плотным ватным шариком
или штопфером.
Необходимо
обращать внимание на состояние межзубного
промежутка при пломбировании полостей
II
класса.
Наличие гипертрофированного десневого
сосочка или кровоточащей десны не
позволит наложить пломбу. В таких
случаях необходимо произвести
коррекцию десны, а затем накладывать
пломбу.
Пока
амальгама не затвердела, надо провести
моделирование пломбы. С поверхности
пломбы с помощью ватного тампона
удаляют избытки амальгамы. Затем
острым экскаватором снимают небольшой
слой на поверхности зуба у края пломбы.
Наслоившаяся на поверхность зуба
амальгама со временем откалывается
и может возникнуть «протечка» между
пломбой и стенкой полости. На этом этапе
при необходимости формируют фиссуры
на поверхности пломбы. После
окончательного формирования пломбы
следует проверить высоту пломбы на
жевательной поверхности зуба — попросить
пациента сомкнуть зубы. Если на пломбе
виден отпечаток бугорка зуба-антагониста,
производят коррекцию пломбы.
Пломбу
из амальгамы обязательно необходимо
шлифовать и полировать не раньше чем
через 24 ч после наложения. Шлифование
пломбы из амальгамы производят
карборундовыми головками, финирами, а
полирование — щетками, полирами,
полировочными головками, круглым
штоп-
фером
(вручную). Шлифуют и полируют все
открытые поверхности пломбы, включая
контактные.
Пломба
считается правильно обработанной
в том случае, если зондом не ощущается
граница между пломбой и зубом и если
она имеет зеркальный блеск. Зубная нить
должна с усилием входить в межзубной
промежуток и легко скользить по
контактной поверхности зубов, не
задевая за уступы.
Пломбирование
(реставрация) зубов композитными
материалами
Реставрация
— это восстановление функциональных
и коррекция эстетических параметров
зуба (цвет, прозрачность), анатомические
формы, блеск поверхности) композитными
материалами.
Отличие
реставрации от пломбирования
заключается в том, что при пломбировании
происходит восстановление анатомической
формы и функции зуба.
Виды
работ с использованием композитных
материалов:
эстетическое
пломбирование кариозных полостей
всех классов;
уменьшение
и закрытие трем и диа- стем;
реставрация
зубов, измененных в цвете;
восстановление
тканей зуба, утраченных вследствие
некариозных поражений или травмы.
Работа
с композитными пломбировочными
материалами светового отверждения
Успешное
восстановление зуба световыми
композитами предусматривает точное
следование правилам работы с адгезивной
системой и реставрационным материалом,
а также включает обязательное соблюдение
определенной последовательности
действий (алгоритма).
207
Обезболивание
(по показаниям).
Удаление
налета с поверхности зуба. Это обязательная
процедура при пломбировании любым
материалом. Она предусматривает
механическое удаление поверхностных
образований на эмали с помощью щетки
и абразивных безмасляных паст. Для
этой же цели можно применять специальный
аппарат («хенд бластер»), удаляющий
налет смесью порошка натрия гидрокарбоната
(сода) и воды, подаваемой под давлением.
В случаях, если композитный материал
наносят на значительную поверхность
эмали (при гипоплазии, эрозии, отколе
части коронки), рекомендуется снимать
(алмазным бором) тончайший поверхностный
бесструктурный слой эмали. Считается,
что снятие этого слоя и последующее
протравливание эмали кислотой создают
благоприятные условия для фиксации
композитного материала.
Подбор
цвета реставрационного материала.
Правильный подбор цвета материала для
реставрации является довольно сложной
и ответственной задачей, от успешного
решения которой во многом зависит
конечный эстетический результат.
Рекомендуется привлекать к подбору
цвета пациента, медицинскую сестру.
Окончательное решение, а следовательно,
и ответственность за эстетический
эффект реставрации остаются за
врачом.
Лучше
всего проводить определение цвета
при нейтральном дневном освещении.
Допускается цветодиаг- ностика и при
искусственном освещении (лампы
дневного света). Цве- тодиагностика при
свете галогенного светильника
стоматологической установки, как
правило, приводит к подбору более
светлого оттенка. Искажает
цветовосприятие яркая окраска стен,
потолка и штор в кабинете. Зуб и расцветка
при определении цвета должны быть
увлажнены. Высушивание эмали приводит
к подбору более светлого тона пломбы.
Определение цвета реставрации
осуществляется при помощи специальных
расцветок.
В
комплект материала, как правило, входит
собственная расцветка, которая
наиболее полно отражает его цветовую
гамму.
Универсальной
считается расцветка «Vita
Shade» (Vita). Решить
проблему многоцветия коронки зуба
помогают современные композитные
материалы, которые компонуются
эмалевыми, дентиновыми (опаковыми)
и прозрачными расцветками для режущего
края.
Таким
образом, вся реставрационная работа
требует использования 3—7 цветовых
оттенков, что придает реставрируемому
зубу естественный цвет.
Препарирование
кариозной полости. Следует помнить,
что препарирование полости проводят
с максимальным сохранением тканей
зуба, при этом руководствуются принципом
профилактического пломбирования,
отступая от классических правил Блека.
Не следует забывать, что в процессе
препарирования тканей зуба полостей
III,
IV и
V
классов
по Блеку под композиты необходимо
создавать скосы эмали (фальцы) под
углом 45°, что сделает незаметным
переход эмаль — композит. В полостях
I
и
II
классов
скос эмали на окклюзионной поверхности
часто не создают, так как скос ухудшает
краевое прилегание композита, который
истирается и изнашивается быстрее
эмали. Кроме того, возможен скол композита
на жевательной поверхности по линии
фальца. Края полости формируют бором
с алмазным покрытием.
Обработка
и высушивание полости.
Традиционная
медикаментозная обработка полости
с использованием антисептиков, спирта
и эфира не применяется. Достаточно
промыть полость водой, чтобы удалить
дентинные опилки, слюну, и высушить
ее теплым воздухом.
Следует
помнить, что воздух, подаваемый
стоматологической установкой в
пистолет, не должен содержать примесей
масла.
208
Наложение
прокладки. Лечебные, изолирующие
прокладки накладывают по показаниям.
При среднем кариесе изолирующую
прокладку можно не накладывать, так
как современные адгезивные системы
надежно изолируют пульпу зуба от
токсического действия компонентов
пломбировочного материала. Только
при глубоком кариесе показано
наложение минимального количества
лечебной прокладки на основе гидроксида
кальция с последующим покрытием ее
изолирующей прокладкой из стеклоиономерного
цемента. Изолирующую прокладку при
использовании дентинных адгезивов
накладывают только на дно, без
перехода на стенки. Следует помнить,
что стеклоиономерный цемент можно
подвергать обработке, в том числе
кислотному травлению, не ранее чем
через 4 мин после наложения.
Протравливание
(кондиционирование) эмали, стенок и
дна полости.
Производят
протравливание в соответствии с
приведенными ранее рекомендациями
и инструкцией, прилагаемой к материалу.
Следует помнить, что недопустимо
избыточное время травления, так как
изменяющаяся при этом структура эмали
не обеспечивает оптимальных условий
адгезии.
Эмаль
и дентин протравливают, как правило, в
течение 30 и 10 с соответственно. Это
время можно изменять в зависимости
от резистентности эмали. Так, при
флюорозе наблюдается высокая
устойчивость эмали к кислотному
воздействию, что увеличивает время
травления эмали таких зубов до 60 с.
Протравливание дентина производится
одновременно с протравливанием
эмали.
Удаление
кислотного геля и высушивание. Очень
важным является тщательное удаление
кислоты или геля. Время промывания
участка травления должно составлять
не менее 20 с. Кислоту удаляют мягкой
водяной струей, чтобы не повредить
тонкую структуру деминерализованной
эмали и коллагеновую поверх
ность
дентина. После этого проводят тщательное
высушивание воздухом. Эмаль просушивают
основательно; недопустимо пересушивание
дентина.
Качество
проведенного травления подтверждает
отсутствие блеска эмали (поверхность
эмали становится матовой). Подсушенный
дентин должен иметь искрящийся вид.
Пересушивание дентина, как показывает
практика, может привести к возникновению
так называемой постплом- бировочной
боли или гиперестезии, симптомы которой
имеют временный характер и постепенно
проходят.
Нанесение
праймера. Праймер специальной
кисточкой наносят на стенки и дно
полости, которая находится в пределах
дентина. Дентиновый адгезив вносят
с небольшим избытком, чтобы он под своей
тяжестью проник вглубь и пропитал
коллагеновую структуру дентина. Затем
праймер раздувают легкой струей воздуха
и подсушивают. Далее вносят еще 2—3 слоя
праймера, которым равномерно промазывают
дно и стенки полости, эти слои также
распределяют воздушной струей и
подсушивают. Попадание праймера на
эмаль не влияет на адгезию композита.
Нанесение
адгезива. Это завершающая процедура
в подготовке зуба к пломбированию
(реставрации). Адгезив вносят в
полость кисточкой, тщательно
промазывают им стенки, дно и финированную
эмаль. Подряд наносят 2—3 слоя, затем
струей воздуха равномерно распределяют
адгезив по стенкам, ускоряя процесс
проникновения его в глубь
микропространств эмали и дентина.
Адгезив композита химического отверждения
не нуждается в отсвечивании. Адгезив
светоотверждаемого композита
отсвечивается галогеновой лампой (рис.
6.17) (время отсвечивания указывается в
инструкции, обычно это 10—20 с).
Адгезив,
прочно соединившись с праймером, создает
праймерадгезив- ный слой, который в
дальнейшем дает прочное сцепление с
композитным материалом.
Зяк.
5491. Ю. М. Максимовский
209
Рис.
6.17. Гелиолампа «Acta»
(Satelec).
Наложение
матрицы. Необходимо накладывать матрицу
при пломбировании (реставрации)
зубов с полостями II, III, IV классов.
Особое внимание требуется при
наложении матрицы, если придесневой
край полости находится на уровне десны
или ниже (рис. 6.18). Матрица должна плотно
прилегать к поверхности зуба в межзубном
промежутке. В случаях, если невозможно
обеспечить плотное прилегание
матрицы в придесневой области,
применяют деревянные клинья, которые
вводят между матрицей и рядом
расположенным зубом (рис. 6.19). При
необходимости используют ретракционные
нити, светопроводящие и отжимающие
зубы клинья. Все перечисленные средства
позволяют восстановить форму зуба,
создать контактные пункты между зубами
и упредить нависание и давление пломбы
на десну. Обязательное условие успешной
работы — визуальный контроль за
расположением матрицы и состоянием
пломбируемой полости.
Внесение
композита. Композитный материал вносят
в полость обычными
гладилками.
Если материал находится в специальных
капсулах, их закладывают в специальное
приспособление (шприц), что создает
дополнительное удобство при внесении
композита в полость любого класса.
Композитный
материал вносят в полость послойно,
толщина каждого слоя должна быть не
более 2 мм. В полостях I
класса
по Блеку сначала заполняют и покрывают
углы и стенки полости, каждый слой
полимери- зуют отдельно. Расстояние
между излучателем света (лампа) и
пломбировочным материалом должно
быть минимальным (не более 5 мм).
Первую — стартовую — порцию в
полости 11—IV классов по Блеку вносят
для восстановления отсутствующей
контактной стенки. Все последующие
слои вносят произвольно, восстанавливая
анатомическую форму зуба.
Отсвечивание
каждой порции проводят с противоположной
стороны, преследуя цель приклеить,
«приварить» пломбировочную массу
к стенкам и дну кариозной полости.
При наложении последнего (поверхностного)
слоя моделируют рельеф реставрируемой
части зуба (угол, режущий край коронки,
бугорки, бороздки и валики). Для
качественной полимеризации материала
желательно проводить отсвечивание
медиальной (дистальной), вестибулярной
и в последнюю очередь жевательной
поверхностей.
Шлифование
и полирование пломбы. Окончательную
обработку композитной пломбы можно
проводить сразу после отверждения,
но лучше через сутки. Это очень важный
этап реставрации зуба. От него во
многом зависит конечный результат
выполненной работы.
Шлифование
и полирование обязательны, так как
они обеспечивают из- носо- и цветостой
кость пломбы. Установлено, что при
полимеризация композита происходит
образование тонкого поверхностного
слоя, ингибированного кислородом,
который способен задерживать на своей
лип-
210
Рис.
6.18. Подготовка
к пломбированию полости II
класса
(схема).
1
— полость II класса; 2 — введение матрицы;
3 — фиксация матрицы; 4 — введение свето-
проводяшего клина.
Рис.
6.19. Пломбирование
зуба
35.
а
— матрицедержатель (Super
Mat);
б
— использование мат-
рицы и клина.
14*
кой
поверхности красители, дериваты
слюны. Это приводит к быстрому
изменению цвета пломбы. Такой слой
имеет низкие эстетические и прочностные
параметры, а также плохое краевое
прилегание.
Для
окончательной обработки пломбы
(реставрации) используют алмазные
боры и штрипсы с мелким абразивом,
многолопастные, «финишные»
твердосплавные боры, резиновые
диски и чашечки, щетки с абразивной
пастой, позволяющие получить
гладкую и блестящую поверхность
(«сухой блеск») с плавным переходом
пломбы в эмаль зуба. Граница пломба—эмаль
не должна ощущаться при зондировании
(рис. 6.20; 6.21).
«Постбондинг».
Этот этап подразумевает нанесение
на затвердевшую и окончательно
обработанную пломбу герметика с целью
ликвидации микротрещин между
пломбой и эмалью, которые образуются
в результате усадки последней порции
композиционного материала. Герметик
наносят кисточкой, распределяют
по поверхности струей воздуха и
полиме- ризуют. В качестве поверхностных
герметиков могут применяться адгезивы
и фиссурные герметики.
Флюоризация
эмали. Реставрированный зуб
покрывают фторсодержащим |
W* \ ьЕ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
-ДмУ , j |
|
|
|
|
Рис.
6.20. Реставрация передних зубов
УниРест°“ю'.
Рис.
6.21. Травма коронки зуба 21.
а
— до реставрации; б — после реставрации.
препаратом.
Этот этап рекомендуют проводить, чтобы
повысить минерализацию искусственно
деминерализованной эмали, предотвратить
гиперестезию твердых тканей зуба и
исключить возникновение рецидива
кариеса. Для этого применяют аппликации
фторсодержащих гелей и растворов.
Финишное
отсвечивание. Все реставрационные
работы нуждаются в финишном
(окончательном) отсвечивании со всех
сторон. Следует помнить, что в момент
отсвечивания композит полимеризуется
только на 50 %, в последующие 24 ч — еще
на 40 %, на остальные 10 % уходит около 7
дней.
Этапы
наложения пломбы (реставрация) из
композитов светового отверждения:
обезболивание;
удаление
налета с поверхности зуба;
подбор
цвета реставрационного материала;
212
препарирование
кариозной полости;
обработка
и высушивание полости;
наложение
лечебной или изолирующей прокладки
(по показаниям);
протравливание
(кондиционирование) эмали, стенок
и дна полости;
удаление
кислотного геля и высушивание
полости;
удаление
кислотного геля и высушивание
полости;
нанесение
праймера;
нанесение
адгезива;
наложение
матрицы;
внесение
композита;
шлифование
и полирование пломбы;
«постбондинг»;
флюоризация
эмали;
финишное
отсвечивание.
Работа
с композитными материалами химического
отверждения
В
композитах химического отверждения
присутствует лишь один эмалевый
адгезив, что несколько изменяет
последовательность работы с композитом.
Этапы
наложения пломб из композитов
химического отверждения:
обезболивание;
удаление
налета с поверхности зуба;
подбор
цвета реставрационного материала;
препарирование
кариозной полости;
обработка
и высушивание полости;
наложение
лечебной или изолирующей прокладки
(по показаниям);
протравливание
(кондиционирование) эмали. Гель
ортофосфорной кислоты (35—40 %) наносят
только на финированную эмаль;
удаление
кислотного геля и высушивание
полости;
нанесение
эмалевого адгезива кисточкой тонким
слоем на протравленную эмаль и
прокладку, далее струей воздуха
равномерно распределяют по поверхности
эмали и полости. После высыхания
первого
слоя
желательно нанести еще 1—2
слоя
эмалевого адгезива;
наложение
матрицы;
внесение
композита;
шлифование
и полирование пломбы;
флюоризация
эмали.
Ошибки
и осложнения при лечении кариеса
Осложнения
встречаются как во время, так и в
различные сроки после лечения кариеса
зубов. Они довольно многочисленны и, к
сожалению, встречаются часто. Основные
причины их — небрежная работа врача
и недостаточные мануальные навыки.
Наиболее часто встречаются следующие
осложнения.
Случайное
вскрытие полости зуба во
время препарирования характеризуется
резкой болью и появлением капли
крови. Это происходит в результате
незнания топографии полости зуба,
работы «вслепую» при недостаточном
иссечении нависающих краев входного
отверстия кариозной полости. В таких
случаях лечение проводят так же, как
при травматическом пульпите.
Перфорация
стенки кариозной полости зуба
во время препарирования происходит
из-за того, что предварительно не
удалены нависающие края. При таком
осложнении в области перфорационного
отверстия следует сформировать полость,
которая подлежит пломбированию.
Хорошая видимость и четкая ориентация
в отношении каждой стенки полости
являются обязательными условиями
профилактики перфорации стенки.
Облом
стенки кариозной полости сопровождается
дефектом коронковой части зуба.
Причиной облома часто являются
рычагообразные движения инструмента
— бора или экскаватора. Для устранения
дефекта, связанного с обломом,
необходимы формирование полости с
уступом и восстановление дефекта
вкладкой либо
213
пломбированием
композитом. Профилактика такой
ошибки заключается в полном иссечении
эмали, не имеющей дентинной опоры, а
также в исключении рычагообразных
движений инструментом при
препарировании.
Повреждение
бором соседнего зуба наблюдается
часто при обработке кариозной полости
II и III классов по Блеку. Повреждению
соседних зубов способствует их
скученность. Степень повреждения
твердых тканей зуба определяет объем
вмешательств по устранению этого
осложнения.
При
повреждении поверхностных слоев эмали,
когда образовавшийся дефект не имеет
выраженных краев, достаточно
реминерализующей терапии и покрытия
зуба фтористым лаком.
При
образовании дефекта в пределах эмали
с выраженными краями проводят сглаживание
и полирование этих краев, затем
поверхность дефекта покрывают
фтористым лаком. Если образовавшийся
вследствие травмы дефект достиг
дентиноэмалевого соединения,
формируют полость и пломбируют ее. Для
профилактики такого рода повреждения
кариозные полости, локализующиеся на
апрок- симальных поверхностях зубов,
при обработке необходимо выводить на
жевательную (либо небную, язычную)
поверхность.
Вторичный,
или рецидивирующий,
кариес
— это появление кариозной полости
рядом с ранее наложенной пломбой.
Наблюдается при неправильном
препарировании полости или нарушении
техники пломбирования. Наиболее частая
причина — недостаточное удаление
некротических масс со дна и стенок
кариозной полости. Неправильное
наложение изолирующей прокладки,
доходящей до поверхности эмали,
также может быть причиной такого
осложнения.
Лечение
заключается в препарировании полости
с соблюдением всех правил (с удалением
существу
ющей
пломбы) и наложении новой пломбы.
Воспаление
и некроз пульпы
могут возникнуть в результате
травматической обработки дна
кариозной полости, ожога пульпы при
работе борами на больших оборотах без
водяного охлаждения и обработки
полости сильными антисептиками.
После пломбирования силикатным
цементом, композитными материалами
(эвикрол) данные осложнения возможны
вследствие нарушения правила
наложения изолирующей прокладки.
Лечение проводят так же, как при пульпите
и периодонтите.
Воспаление
межзубного сосочка и резорбция
костной ткани межзубной перегородки
возникают вследствие постоянного
скопления пищи в межзубном промежутке
(отсутствие контактного пункта) или
создания нависающего края пломбы.
Необходимо повторное пломбирование.
В некоторых случаях возникает
необходимость изготовления вкладок
или спаянных коронок.
Выпадение
пломбы
сразу или спустя некоторое время после
ее наложения. Это осложнение возникает
вследствие неправильного препарирования
и формирования полости, игнорирования
финирования эмали и создания ретенционных
пунктов, неправильного выбора
материала, использования несовместимых
адгезионных систем и нарушения технологии
пломбирования, особенно неполного
высушивания полости. Необходимо
провести пломбирование полости заново
с соблюдением всех принципов и
правил.
Изменение
цвета зуба после пломбирования
возникает вследствие неполного
удаления кариозного дентина, после
пломбирования амальгамой при плохо
наложенной изолирующей прокладке, а
также несоответствия цветовой гаммы
пломбы цвету зуба. Необходимо удалить
существующую пломбу, бором устранить
пигментированные участки дентина
и наложить новую, соответствующую
цвету зуба пломбу.
214
Профилактика
кариеса зубов
Традиционно
в медицине сложилось понятие, что
основным разделом ее деятельности
является лечение больных. Поэтому
на протяжении столетий была выработана
хорошо известная схема взаимоотношений
врача и пациента: появление болезни —
обращение к врачу — диагностика —
лечение. Такая схема длительное
время казалась естественной и не
вызывала сомнений. Однако в ней уже
имелся хорошо видимый недостаток —
первые два этапа (появление болезни
и обращение к врачу) зависели от самих
пациентов, не обладающих достаточными
знаниями и возможностями распознать
болезнь, а поэтому не могли быть
качественными и своевременными ни
выявление болезни, ни ее лечение. В
связи с этим в медицине на рубеже
XIX и XX вв. возникла необходимость
раннего выявления заболеваний и была
найдена такая новая форма взаимоотношений
врача и больного, как профилактические
осмотры. Приведенная выше схема во
многих случаях приобрела иной вид:
профилактический осмотр — диагностика
— лечение. Как первая, так и вторая
схемы по-прежнему занимают важнейшее
место в оказании помощи населению.
Профилактические осмотры позволили
выявить у значительной части населения
заболевания на ранних стадиях, повысить
результативность лечения, однако
они незначительно влияли на
заболеваемость, так как неустранимыми
оставались вызывающие болезни
причины. Важнейшими из них были
воздействие неблагоприятных факторов
внешней и производственной среды,
недостаточные качество и количество
пищи, вредные привычки, наследственность
и наследственная предрасположенность
и др. Понимание и выяснение воздействия
этих факторов в первой половине XIX
в.
привело к развитию ряда новых разделов
медицины: общей гигиены, гигиены
питания, труда, детей и подростков,
ради
ационной
гигиены, разработки вакцин и сывороток,
диагностикумов и др. В результате
разработки и принятия соответствующих
государственных, общественных,
муниципальных мероприятий на базе
гигиенических рекомендаций были
ликвидированы особо опасные инфекции,
многие массовые инфекционные эпидемии
и заболевания, резко снижена детская
смертность и смертность вообще,
увеличена средняя продолжительность
жизни в развитых странах до 60— 85 лет.
Однако
человечество столкнулось с новыми
трудностями. В связи с увеличением
продолжительности жизни, усилением и
ускорением ее темпа, возрастанием
психических нагрузок, снижением уровня
физического труда, переходом к
малоподвижному образу жизни появились
так называемые болезни цивилизации:
сердечно-сосудистые, онкологические,
психические расстройства, травмы;
болезни, связанные с загрязнением
внешней среды, вредными привычками,
— наркомания, алкоголизм. В стоматологии
к болезням цивилизации с полным
основанием следует отнести кариес
зубов.
В
медицине получило развитие новое
профилактическое направление —
пропаганда здорового образа жизни как
основного фактора сохранения
здоровья, коррекции действия
неблагоприятных факторов внешней и
производственной среды, коррекции
питания в соответствии с условиями
жизни, работы, выявление факторов
риска заболеваний и др. В итоге
родилась новая схема взаимодействия
медицины с пациентом, направленная
на повышение уровня здоровья
населения, его резистентности к
заболеваниям, т.е. профилактика болезней.
Краткий анализ развития взаимоотношений
населения и медицины (здравоохранения)
показывает, что это путь от лечения
заболеваний к их профилактике, от
излечения болезней к их предупреждению.
При этом сама профилактика преврати
215
лась
в самостоятельную научную и практическую
медицинскую специальность, предмет
изучения которой — здоровье человека
на всех этапах его жизни, определение
уровня (количества) этого здоровья
на основе объективных показателей,
изучение факторов, влияющих на
здоровье, механизма их действия, а
также изучение и выявление мер защиты
людей от действия этих неблагоприятных
факторов и изыскание средств,
позволяющих восстанавливать и
поддерживать здоровье людей, предохранять
их от болезней.
Как
каждая наука, профилактика имеет
собственные методы. К ним относятся
профилактические осмотры, диагностика
предболезни, обнаружение факторов
риска возникновения заболеваний,
определение уровня здоровья, разработка
методов профилактики, здорового
образа жизни и
др.
Таким
образом, профилактика является
важнейшей медицинской дисциплиной,
включающей ряд учений:
о здоровом
образе жизни; о предбо- лезни; адаптации
и дизадаптации; о факторах риска;
возникновении заболеваний; о средствах
и методах укрепления здоровья,
усиления адаптации и устойчивости к
болезням.
Вместе
с тем профилактика заболеваний —
это не столько медицинская проблема,
сколько государственная, общественная,
социальная и личная. Доказано, что
медицинская часть профилактики обладает
весьма ограниченными возможностями
и с ее помощью можно решить лишь
некоторую часть проблем. Более того,
для снижения заболеваемости, улучшения
здоровья населения и успешной борьбы
с болезнями во многих случаях нет
необходимости в медицинских мероприятиях
и в медицинском персонале. Так,
например, коммунальные методы
профилактики кариеса зубов путем
фторирования воды, соли, молока требуют
усилий медиков лишь для обоснования
применения этих методов, мониторинга
забо
леваемости
и участия в оценке полученных
результатов. Все остальное решается с
помощью государственных и социальных
мероприятий. В других случаях, наоборот,
именно медицинские мероприятия
являются главными в профилактике
заболеваний, а роль медицинского
персонала — ведущей (например,
система вакцинации против инфекционных
болезней).
Профилактика
— это система государственных,
социальных, гигиенических, медицинских
и личных мер, направленных на обеспечение
высокого уровня здоровья и
предупреждения болезней, т.е.
профилактика — это не только и не
столько медицинское дело, а
государственное, социальное, личное.
Профилактика
отражает характер и уровень
общественно-экономических, политических
и научно-технических условий в
стране, уровень гигиенического и
профилактического воспитания населения.
Важную
роль в профилактике играют медицинские
и гигиенические аспекты. Особое
значение имеет первичная профилактика
заболеваний — система социальных,
медицинских, гигиенических и воспитательных
мер, направленных на предотвращение
заболеваний путем устранения причин
и условий их возникновения и развития,
а также на повышение устойчивости
организма к воздействию неблагоприятных
факторов окружающей природной,
производственной и бытовой среды.
Первичная профилактика признана
охранять ненарушенное здоровье, она
является наиболее эффективным в
медицинском, социальном и экономическом
отношении, поэтому должна занимать
ведущее место в здоровье.
Первичная
профилактика имеет характер
этиологической (этиотроп- ной), т.е.
направлена на устранение причин, и
патогенетической, воздействующей
на различные звенья разви
216
тия
заболеваний. Таким образом, наличие
фундаментальных знаний о причинах и
путях развития заболеваний является
необходимой предпосылкой для
разработки их первичной профилактики.
Первичная
профилактика, следовательно, имеет
как общеоздоровительный характер
— улучшение условий жизни, соблюдение
здорового образа жизни, питания, так и
строго целевое назначение — предотвращение
конкретной патологии, обнаружение
факторов риска на основе знаний
этиологии и патогенеза конкретного
заболевания.
Кроме
первичной, различают вторичную и
третичную профилактику. Вторичная
профилактика призвана предотвращать
развитие и появление рецидивов и
осложнений заболеваний, т.е. цели ее
более скромны и достижимы. Основным
мероприятием вторичной профилактики
в стоматологии является санация
полости рта.
Санация
полости рта — плановая система лечения
зубов и других органов полости рта,
направленная на их сохранение и
предотвращение осложнений заболеваний.
Основоположником
стоматологической санации считают
А.К.Лимбер- га, который еще в конце XIX
в.
выступил с предложением о двухразовом
осмотре детей в год и безотлагательном
лечении обнаруженных кариозных
зубов.
Выделяют
3 формы санации полости рта:
индивидуальная
санация по обращаемости предусматривает
излечение всех заболеваний органов
полости рта у лиц, самостоятельно
обратившихся в стоматологическое
учреждение;
разовая,
или периодическая, — полное излечение
всех заболеваний органов полости рта
у ограниченного контингента
населения;
плановая,
или лечебно-профилактическая, —
систематическое лечение
стоматологических заболеваний у
организованных групп населения,
находящихся на диспансерном
обслуживании.
Различают
централизованный и децентрализованный
методы санации.
При централизованном
методе
осмотры
и санацию полости рта осуществляют
в лечебно-профилактических учреждениях
(районная, городская или областная
поликлиника).
При
децентрализованном
методе осмотры
и санацию проводят в лечебных
кабинетах, которые стационарно
функционируют на предприятиях или в
школах. В учебных учреждениях с
численностью 800—1200 учащихся и более
создаются стационарные стоматологические
кабинеты. Каждая школа закрепляется
за детской стоматологической
поликлиникой, которая выделяет
стоматолога для работы в кабинете.
Существует так называемый бригадный
метод
проведения санации, при котором в
школу или на промышленное предприятие
выезжает бригада из 2—3 врачей,
медицинской сестры и санитарки и
проводит санацию полости рта в короткие
сроки. Для оказания стоматологической
помощи населению сельской местности
и проведения санации стали использовать
передвижные кабинеты в специально
оборудованных автобусах.
Существует
система
санации,
под которой понимают регулярное
проведение осмотров, и санация
полости рта через определенные промежутки
времени. Кратность проведения
осмотров и санации определяется
временем, в течение которого вновь
возникающие кариозные полости не
достигли последующих стадий кариозного
процесса — перехода в воспаление пульпы
и перио- донта.
Третичная
профилактика направлена на
предотвращение потери функций
органов и систем организма путем
восстановления утрат и потерь здоровья
в результате заболеваний. В
217
стоматологии
третичной профилактикой занимаются
хирурги и ортопеды.
Таким
образом, цель профилактики — сохранить
здоровье человека. В связи с этим
профилактика как научно-практическая
дисциплина тесно связана с учением о
здоровье человека. Что же такое
здоровье? Единого общепринятого понятия
и понимания этого термина не существует.
На первый взгляд, здоровье — это
отсутствие заболеваний. Однако людей
с абсолютным здоровьем в природе
нет. Вместе с тем много людей хотя и не
имеют абсолютного здоровья, с полным
основанием относят себя к здоровым
и действительно являются таковыми.
Имеется две наиболее известные часто
употребляемые формулировки здоровья.
Здоровье
— это естественное состояние
организма, характеризующееся его
уравновешенностью с окружающей
средой и отсутствием каких-либо
болезненных изменений.
В
ВОЗ принята иная формулировка.
Здоровье
— это состояние полного физического,
духовного и социального благополучия,
а не только отсутствие болезней или
физических дефектов.
Эти
формулировки имеют ряд изъянов. Для
практики важны понятия «норма» и
«практически здоровый человек». Под
нормой обычно понимают ряд
среднестатистических показателей,
характеризующих анатомические,
морфологические и функциональные
параметры человека, а к практически
здоровым людям относят таких людей,
у которых отклонения от нормы, если они
имеются, не сказываются на самочувствии
и не отражаются на работоспособности.
Таким
образом, как понятие «здоровье», так
и понятия «норма», «практически здоровый
человек» являются условными, хотя
в них есть конкретное содержание.
В
настоящее время все чаще употребляются
выражения «показатели здоровья»,
«уровень здоровья» и подобные им.
Очевидно, что они отражают уровень
колебаний различных показателей,
определяющий здоровье, его качественные
и количественные характеристики.
В
стоматологии широко применяются
показатели, отражающие уровень
здоровья органов полости рта. Это
различные индексы поражаемо- сти зубов
кариесом, воспаления десен,
гигиенического состояния, активности
кариозного процесса и т.п. Эти индексы
объективно помогают определить состояние
зубочелюстной системы и отнести
конкретного человека к определенной
группе здоровья.
Очень
важна проблема «практически здорового
человека» в стоматологии. К сожалению,
она мало изучена и не обсуждается в
литературе. Совершенно очевидно,
что к таким людям нельзя относить
лиц с абсолютным стоматологическим
здоровьем, так как их практически нет
(1 на 15 ООО населения). Поэтому практически
здоровыми в стоматологии считаются
лица со среднестатистическими
показателями стоматологического
здоровья (индексы и др.), характерными
для соответствующей возрастной
группы в местности проживания, не
имеющие острых форм, осложнений или
некомпенсированных форм стоматологических
болезней. Так, например, если для
конкретной местности средний индекс
пораженности кариесом, заболеваниями
пародонта и гигиены имеет 50 %
населения в возрасте 45—55 лет, то именно
их следует считать практически здоровыми
при условии, что они не имеют невылеченных
зубов, пародонта, а дефекты зубных
рядов восполнены зубными протезами.
В
последнее десятилетие профилактика
как дисциплина получила очень интенсивное
развитие. В ней сложился ряд учений,
составивших теоретическую сущность
профилактики как самостоятельной
научной и
218
практической
дисциплины, на базе которой сформировались
практические подходы и методы
профилактической работы. К таковым
можно отнести учение о здоровом
образе жизни, учение о переходном
состоянии между здоровьем и болезнью
(предбо- лезнь), учение о факторах риска
заболеваний, учение об адаптации и
диз- адаптации и др. Эти учения,
значительная часть которых была
заложена и сформулирована в СССР и в
России, составили сущность предмета
профилактики как научной дисциплины.
Они возникли в связи с требованиями
практики для определения уровня здоровья
населения, выявления начальных форм
заболеваний, формирования «групп
риска» по отдельным заболеваниям,
предотвращения развития начальных
форм заболеваний и повышения устойчивости
к ним населения. Так, практика
потребовала определение уровня здоровья
населения. В связи с этим получило
большое значение изучение переходных
состояний между здоровьем и болезнью,
так называемая предболезнь. «Предболезнь
— это патологическое состояние, которое
еще не нарушает здоровья, но несет в
себе предпосылки для его нарушения».
Обычно предбо- лезнь начинается с
нарушения способности организма к
адаптации в результате расстройства
или перенапряжения защитно-приспособительных
механизмов под действием внешних
факторов большой интенсивности или
часто повторяющихся. Например, часто
повторяющийся стресс, явления
тревоги, напряжения ведут к срыву
адаптации организма, снижают или
изменяют его реактивность, в результате
чего снижается его способность
противостоять инфекции, теряется
аппетит, наступает состояние предболезни,
которое под влиянием даже незначительных
неблагоприятных факторов, например
охлаждения, может перейти в болезнь.
Примером
предболезни в стоматологии может
быть состояние зубов у детей с несозревшей
эмалью, глубо
кими
и размягченными фиссурами при большом
количестве зубного налета и нарушении
культуры потребления углеводов и
гигиены полости рта. Состояние предболезни
обычно легкообратимо и с помощью
ряда профилактических или
лечебно-профилактических мер его
можно перевести в состояние нормы,
здоровья, что является главной и
характерной чертой предболезни. Вместе
с тем оно также легко может перейти в
болезнь, если вовремя его не диагностировать,
не устранить действия неблагоприятных
факторов, не повысить адаптацию
организма к их действию.
Особенно
большое значение в профилактике
имеет учение о здоровом образе жизни
и его реализация на практике.
Что
такое «образ жизни человека»? Это
способность человека использовать
социальные, духовные, материальные,
природные и биологические факторы
своей жизни. Это такое понятие,
которое включает в себя совокупность
факторов жизни человека: биологических,
определяющих уровень здоровья
(генетические предпосылки, психическое
благополучие и др.), социальных (условия
проживания, быта, питание, зарплата,
отдых, медицинская помощь, работа и
др.), духовных (культура, общение,
использование свободного времени,
образование, мораль и др.), природных
(климат, состав питьевой воды, загрязнение
внешней среды и др.), вредных привычек
(пьянство, обжорство, лень, наркомания,
низкая подвижность и др.). Таким
образом, в образе жизни населения,
каждого человека происходит глубокое
сочетание его биологических начал
с социальными, духовными, природными
факторами и вредными привычками.
Следовательно, в образе жизни человека
проявляется сочетание биологических
начал человека со всеми его особенностями,
достоинствами, недостатками и
вредными привычками с той социальной
и природной средой, в которой он живет,
с условиями, ко
219
торые
создаются в соответствии с его социальными
и духовными запросами и интересами,
его привычками, приспособленностью
к жизни и другими факторами. В образе
жизни человека проявляются как его
индивидуальные биологические особенности
(уровень здоровья, генетический фон и
др.), так и особенности региона проживания,
жилищные условия, зарплата, отдых и
т.п.
Важнейшую
роль в деятельности человека и
профилактике болезней играет не просто
образ жизни, а здоровый
образ жизни.
Он означает полноту включенности
индивидуума в многообразные формы и
способы социальной деятельности,
которые соответствуют оптимальному
и гармоничному развитию и сохранению
телесной, психической и социальной
структур личности. Так, например, имея
хороший уровень здоровья с благоприятной
наследственностью, высоким интеллектом,
хорошее образование, высокую зарплату
при неплохих жилищных и других
условиях, человек способен неправильно
использовать это богатство путем
неумеренного потребления алкоголя,
нерационального питания, физической
лености и других отрицательных моментов
жизни, постепенно теряя здоровье
путем снижения его уровня, что в сумме
ухудшает условия, качество и
продолжительность его жизни. Вместе
с тем даже при не очень высоком уровне
биологических качеств человека, но
при рациональной системе труда, отдыха,
физической культуры, питания и др.
индивидуум может резко повысить
свой уровень адаптации, сохранить
здоровье и прожить долгую, счастливую,
без серьезных заболеваний жизнь.
Таким образом, через образ жизни
практически реализуются возможности
человека относительно качества его
жизни. Понятию качества жизни как
результату здорового образа жизни
придается все большее значение.
Качество жизни человека есть та
сторона его жизни, которая обеспечивается
им самим (в пер
вую
очередь), а также полноценным использованием
возможностей, предоставленных
обществом и государством, в котором
он живет.
В
стоматологии здоровый образ жизни
обеспечивается хорошей наследственностью,
гигиеной и профилактикой болезней
полости рта, рациональным питанием,
устранением вредных привычек, компенсацией
недостатка витаминов и микроэлементов.
Высокое качество жизни при соблюдении
здорового образа жизни обеспечивается
также полноценным питанием, качественным
лечением и профилактикой, высокой
эстетикой этих мероприятий, длительным
сохранением жевательной функции,
эффективными конструкциями
используемых протезов и др. Таким
образом, здоровый образ жизни является
главным звеном, гарантирующим высокое
качество жизни человека. Вместе с тем
высокое качество жизни при здоровом
образе жизни возможно при наличии благ
цивилизации, знании их и умении ими
пользоваться.
Третье
важнейшее учение, составляющее науку
о профилактике, — это учение о факторах
риска. Факторами риска могут быть
морфологические и биологические
особенности состава зубов и челюстей:
незрелая эмаль зубов, узкие мешотчатые
фиссуры, малые промежутки между
зубами, низкий уровень слюноотделения,
нарушение прикуса, аномалии положения
зубов и челюстей, повышенное количество
зубного налета, короткие уздечки,
строение преддверия рта и др. К факторам
риска относятся также нарушение питания,
гигиены полости рта, самоочищения.
Факторами риска могут быть вредные
привычки: сосание пальцев, языка,
неконтролируемый прием углеводов,
ротовое дыхание и др.; неблагоприятное
действие внешней среды: низкое или
высокое содержание в питьевой воде
фторидов, продуктов загрязнения
внешней среды (кислоты, щелочи,
антибиотики и др.). Задачи врача —
выяснение и обнаружение факторов риска
путем
220