Травматические повреждения зубов

Из травм молочных зубов наиболее часто встречается вывих зуба, реже пе­релом, еще реже отлом коронки. По­вреждения постоянных зубов в порядке уменьшения частоты располагаются следующим образом: отлом части ко­ронки, вывих, ушиб зуба и перелом корня зуба. Травма зубов бывает у де­тей разного возраста, однако молочные зубы чаще травмируются в возрасте от

1. до 3 лет, а постоянные — в 8—9 лет.

М.И.Грошиков приводит следую­щую классификацию острой травмы зубов.

1. Ушиб зуба (без повреждения или с повреж­дением сосудисто-нервного пучка).

2. Вывих зуба:

• неполный (без повреждения или с по­вреждением сосудисто-нервного пуч­ка):

• со смещением коронки в сторону ок­клюзионной поверхности;

• со смещением коронки в сторону преддверия полости рта;

• со смещением коронки в сторону со­седнего зуба;

• со смещением коронки в небную сто­рону;

• с поворотом вокруг оси;

• комбинированный;

• вколоченный;

• полный.

3. Перелом:

• коронки зуба:

• в зоне эмали;

• в зоне эмали и дентина без вскрытия или со вскрытием полости зуба;

• шейки зуба:

• выше дна зубодесневой бороздки;

• ниже дна зубодесневой бороздки;

• корня зуба с разрывом или без разрыва пульпы в месте перелома (без смещения или со смещением отломков): попереч­ный, косой, продольный, оскольчатый, в пришеечной, верхушечной и средней частях зуба.

4. Комбинированная травма.

5. Травма зачатка зуба.

Ушиб зуба. В первые часы возни­кает значительная болезненность, усиливающаяся при накусывании.

Ю*

147

Вколоченный вывих проявляется ча­стичным или полным смещением зуба из лунки в сторону тела челюсти, приводящим к значительному разру­шению костной ткани.

Больной жалуется на болезнен­ность одного зуба или группы зубов, возникновение их значительной по­движности, точно указывает время возникновения и причину этих нару­шений.

В первую очередь необходимо ре­шить вопрос о целесообразности со­хранения такого зуба. Основным кри­терием является состояние костной ткани у корня зуба. При ее сохранно­сти на протяжении не менее полови­ны длины корня зуб целесообразно сохранить. Сначала устанавливают зуб на прежнее место (под анесте­зией), а затем создают покой зубу — исключают его подвижность. С этой целью проводят шинирование (про­волокой или быстротвердеющей пластмассой). Затем следует опреде­лить состояние пульпы зуба. В неко­торых случаях при смещении корня происходит разрыв сосудисто-нер­вного пучка, но иногда пульпа остает­ся жизнеспособной. В первом случае, при некрозе, пульпу необходимо уда­лить, а канал запломбировать, во вто­ром случае пульпу сохраняют. Для оценки состояния пульпы определя­ют ее реакцию на электрический ток. Реакция пульпы на ток 2—3 мкА ука­зывает на ее нормальное состояние. Следует, однако, помнить, что в пер­вые 3—5 дней после травмы сниже­ние возбудимости пульпы может быть ответной реакцией на травматическое воздействие. В таких случаях необхо­димо проверить состояние пульпы в динамике (повторно). Восстановле­ние возбудимости свидетельствует о восстановлении нормального состоя­ния. Если зуб при повторном обсле­довании реагирует на ток 100 мкА и более, то это указывает на некроз пульпы и необходимость ее удаления.

При травме зуба возможно вкола­чивание корня в челюсть, что всегда сопровождается разрывом сосудисто­

148

Рис. 5.14. Виды переломов коронки зуба (а, б).

в

Рис. 5.15. Восстановление коронки зуба 12 после травмы.

а — отлом коронки зуба; б — кислотное травление твердых тканей зуба; в — восста­новление коронки зуба композитным мате­риалом.

Перелом зуба. Возможны отлом ча­сти или всей коронки (рис. 5.14) и перелом корня зуба.

Отлом коронки не представляет за­труднения для диагностики (рис. 5.15).

Объем и характер лечебного вме­шательства зависят от потери тканей.

149

При отломс части коронки без вскры­тия полости пульпы ее восстанавли­вают с использованием композитного пломбировочного материала. Обна­женный дентин покрывают изолиру­ющей прокладкой, а затем наклады­вают пломбу. Наилучшие результаты достигаются при восстановлении ко­ронки с помощью колпачка. Если условий для фиксации пломбы недо­статочно, то применяют парапульпар- ные штифты.

В том случае, если во время травмы вскрывается полость зуба, то в первую очередь производят обезболивание и удаление пульпы (при отсутствии нет показаний и условий к ее сохранению), а канал пломбируют. С целью улучше­ния условий для фиксации пломбы мо­жет быть изготовлен штифт, который цементируют в канале. Утраченную часть коронки восстанавливают компо­зитным пломбировочным материалом с применением колпачка. Кроме того, может быть изготовлена вкладка или искусственная коронка.

При полном отломе коронки сле­дует решить вопрос о возможности использования корня для изготовле­ния штифтового зуба или искусствен­ной коронки. Обязательным услови­ем является пломбирование канала, при проведении которого целесооб­

разно оставить место для штифта, т.е. пломбировочным материалом запол­няют верхушечную часть корневого канала (у — у длины корня).

Следует помнить, что восстановле­ние отломанной части зуба должно быть проведено в ближайшие дни по­сле травмы, так как при отсутствии контакта с антагонистом в короткие сроки происходят перемещение этого зуба и наклон соседних зубов в сторо­ну дефекта, что не позволит в даль­нейшем осуществить протезирование без предварительного ортодонтиче- ского лечения.

Перелом корня зуба может быть попе­речным, продольным, косым, осколь- чатым (рис. 5.16). От вида перелома и его локализации зависит диагностика, а главное, возможность сохранения и ис­пользования корня. Решающим в диа­гностике является рентгенологическое исследование (рис. 5.17).

Наиболее неблагоприятными явля­ются продольный, оскольчатый и диагональный косой переломы, при которых нельзя использовать корни под опору.

При поперечном переломе многое зависит от его уровня. Если попе­речный перелом произошел на гра­нице верхней У —У длины корня или на середине, то после трепана-

150

Рис. 5.17. Перелом корня верхнего цен­трального резца слева.

ции зуба и удаления пульпы канал пломбируют, а отломки соединяют специальными штифтами или штифтами из кламмерной проволо­ки. Важно, чтобы штифт надежно скреплял отломки. При поперечном отломе в ближней к верхушке чет­верти корня достаточно запломби­ровать канал большого отлома. Вер­хушечную часть корня можно оста­вить без вмешательства.

После пломбирования каналов важное значение имеет восстановле­ние правильного положения зуба и исключение травмирования при смы­кании челюстей.

2. Хроническая травма

Хроническая травма довольно часто встречается в повседневной практике и нередко приводит к выраженным повреждениям тканей зуба. Так, об­разование узур на резцах, истирание твердых тканей являются следствием длительно действующих механиче­ских факторов.

Хроническая травма может быть обусловлена профессиональными факторами или вредными привыч­ками. Так, описано появление узур на резцах у курильщиков, удержива­ющих мундштук трубки, стеклоду­вов, портных, откусывающих зубами нитки, и в других случаях. Образо­вание узур и неровностей обычно не сопровождается болевыми ощуще­ниями .

Лечение состоит в устранении дефекта. В одних случаях достаточ­но сошлифовывания, в других — восстанавливают форму зуба плом­бированием. Важное значение име­ет устранение травмирующего фак­тора.

8. Гиперестезия зубов

Гиперестезия — повышенная чувст­вительность тканей зуба к действию механических, химических и темпе­ратурных раздражителей.

Наиболее часто это явление на­блюдается при патологии тканей зу­бов некариозного происхождения, а также при кариесе и болезнях паро- донта.

При кариесе повышенная чувстви­тельность может быть на одном уча­стке. Очень часто гиперестезия на­блюдается при истирании тканей зуба, когда убыль эмали достигает дентиноэмалевого соединения. Одна­ко не при всех видах истирания по­вышенная чувствительность выраже­на одинаково. Так, при эрозии эмали гиперестезия наблюдается часто, в то время как при клиновидном дефекте она почти не встречается. Иногда резкая чувствительность наблюдается уже при незначительном обнажении шеек зубов (на 1—3 мм).

Помимо болевой реакции зубов, возникающей в результате действия местных раздражителей (так называе­мая несистемная гиперестезия), боль в зубах может возникать и в связи с некоторыми патологическими состоя­ниями организма (системная, или ге­нерализованная, гиперестезия). По­следняя наблюдается у 63—65 % боль­ных с повышенной болевой реакцией зубов. Так, иногда регистрируются боли в зубах при психоневрозах, эн- докринопатиях, заболеваниях желу­дочно-кишечного тракта, климаксе, нарушениях обмена, инфекционных и других заболеваниях.

Клиническая картина. Гипересте­зия проявляется разнообразно. Обыч­

151

А. По распространенности

1. Ограниченная форма проявляется обычно в области отдельных или несколь­ких зубов, чаще при наличии одиночных кариозных полостей и при клиновидных дефектах, а также после препарирования зубов под искусственные коронки, вклад­ки.

2. Генерализованная форма проявляет­ся в области большинства или всех зубов, чаще в случае обнажения шеек и корней зубов при болезнях пародонта, патологи­ческом стерании зубов, множественном кариесе зубов, а также при множествен­ной и прогрессирующей форме эрозии зу­бов.

Б. По происхождению

1. Гиперестезия дентина, связанная с потерей твердых тканей зуба:

а) в области кариозных полостей;

б) возникающая после препарирования тканей зуба под искусственные коронки, вкладки и т.п.;

в) сопутствующее патологическое сти­рание твердых тканей зуба и клиновид­ным дефектам;

г) при эрозии твердых тканей зубов.

П. Гиперестезия дентина, не связанная с потерей твердых тканей зуба:

а) гиперестезия дентина обнаженных шеек и корней зубов при пародонтозе и других болезнях пародонта;

б) гиперестезия дентина интактных зу­бов (функциональная), сопутствующая общим нарушениям в организме.

В. По клиническому течению

Степень I — ткани зуба реагируют на температурный (холод, тепло) раздражи­тель; порог электровозбудимости дентина составляет 5—8 мкА.

Степень II — ткани зуба реагируют на температурный и химический (соленое, сладкое, кислое, горькое) раздражители; порог электровозбудимости дентина 3—

4. мкА.

Степень III — ткани зуба реагируют на все виды раздражителей (включая такти­льный); порог электровозбудимости ден­тина достигает 1,5—3,5 мкА.

152

С целью снятия болевой чувствите­льности использовали дикаиновую жидкость, предложенную Е.Е.Плато- новым. Через 1—2 мин после нанесе­ния жидкости становится возможным препарирование тканей. Однако обез­боливающий эффект кратковремен­ный.

Более эффективный метод снятия гиперестезии был предложен позд­нее Ю.А.Федоровым и В.В.Володки- ной. Для местного воздействия они применяли пасту глицерофосфата кальция на глицерине (6—7 проце­дур) наряду с приемом внутрь гли­церофосфата или глюконата каль­ция по 0,5 г 3 раза в день в течение месяца, поливитаминов (3—4 драже в сутки), фитоферолактола (1 г в сутки) в течение месяца. Предло­женную схему авторы предлагают использовать 3 раза в год.

Лечебное действие оказывает сис­тематическое применение реминера­лизующей пасты «Жемчуг».

В настоящее время при гипересте­зии тканей зуба широко применят ре­минерал изующую терапию. Теорети­ческим обоснованием метода являет­ся то, что при некоторых видах повы­шенной чувствительности, в частно­сти при эрозии твердых тканей, обна­ружена поверхностная деминерализа­ция. В случае осуществления данной процедуры зубы изолируют от слюны, тщательно высушивают ватным там­поном и снимают налет с поверхно­сти эмали. Затем на 5—7 мин наносят 10 % раствор глюконата кальция или раствор ремодента. Во время каждого третьего посещения после двух ап­пликаций реминерализующей жидко­сти поверхность обрабатывают 1—2 % раствором фторида натрия. Вместо этого раствора можно использовать фтор-лак. Внутрь назначают глюко- нат кальция по 0,5 г 3 раза в день в течение месяца. Наряду с этим реко­мендуется по возможности исключить из пищевого рациона соки, кислые продукты, а для чистки зубов исполь­зовать фторсодержащие пасты. Как правило, через 5—7 процедур насту­

153

(перекись водорода, или пергидроль), серную кислоту, натрия гипофосфат, хлорную известь и даже цианид ка­лия. В настоящее время наиболее эф­фективными прямыми окислителями являются пирозон, супероксол и ди­оксид натрия, непрямыми — произ­водные хлора.

«Живые» зубы также подвергались отбеливанию (с 1868 г.) при помощи щавелевой кислоты, а позднее — пе­рекиси водорода или пирозона. К 1910 г. все методики отбеливания та­ких зубов включали использование перекиси водорода вместе с нагретым инструментом или световым воздей­ствием.

Современными методами удается устранить или значительно умень­шить большинство видов внешнего и внутреннего окрашивания зубов. Отбеливанию лучше поддаются зу­бы, имеющие желтовато-коричне­вый оттенок, чем серовато-голубо­ватые зубы. Результаты отбеливания обычно стабильно сохраняются с небольшим (в 0,5 тона) потускнени­ем в течение 1—2 лет. Так называе­мые тетрациклиновые зубы наибо­лее устойчивы к отбеливанию. Мо­лекулы тетрациклина прочно свя­зываются с минеральным компонен­том эмалевых призм во время их формирования, поэтому лечение не дает быстрых результатов. Не всегда удается полностью решить пробле­мы эстетики при гипоплазии эма­ли, несовершенном амело- и ден- тиногенезе, тяжелых формах флюо­роза.

Существуют показания и проти­вопоказания к отбеливанию зубов, зависящие от причины изменения цвета зубов, степени их потемне­ния, а также от общего состояния пациента и особенностей его поло­сти рта.

Основные причины изменения цвета зубов:

• вследствие частого употребления

таких напитков, как очень крепкий

чай, кофе, а также курение табака,

154

Рис. 5.18. Изменение цвета зубов 1 12 после лечения.

зубы приобретают цвет от желто­коричневого до почти черного. В подобных случаях изменяется цвет поверхностных слоев эмали;

• нарушение структуры зубов — так называемые тетрациклиновые зубы, поражение зубов флюорозом;

• проникновение пигментов в дентин в период его развития: например, билирубин вызывает окрашивание дентина у детей с тяжелыми пора­жениями печени;

• ошибки влечении (рис. 5.18);

• травмы (рис. 5.19);

• возрастные изменения цвета.

Рис. 5.19. Изменение цвета зуба 11 по­сле травмы.

Отбеливание зубов можно прово­дить в кабинете стоматолога, однако существуют методы, которые можно применять в домашних условиях.

В состав препаратов, используемых для отбеливания зубов, входят пере­кись водорода, карбамида пероксид и перборат натрия.

Перекись водорода. При проведе­нии отбеливания перекись водорода проникает через органический мат­рикс эмали и дентина и происходит взаимодействие активных радикалов с ненасыщенными связями молекул, как, например, в реакции с р-кароти- ном, когда в результате окисления окрашенная в яркий красный цвет молекула р-каротина расщепляется на две бесцветные молекулы т/?аяс-рети- нола:

Ненасыщенная

транс-Ретинол (витамин А) бесцветный транс-Ретинол (витамин А) бесцветный

155

Рис. 5.20. Отбеливание зубов при флю­орозе.

а — до отбеливания; б — после отбеливания.

Карбамид пероксида. Обычно его применяют в 10—15 % концентрации.

Как правило, отбеливатели на основе карбамида содержат карбопол, замедляющий выделение перекиси водорода.

Перборат натрия. Препараты, со­держащие этот отбеливатель, выпус­кают в виде геля или порошка. При отбеливании депульпированных зубов перборат натрия придает им блеск.

Следует знать, что при отбелива­нии зуба возможно такое осложне­ние, как «переотбеливание»: происхо­дят разрушение тканей зуба под дей­ствием реакции оксидации, декомпо­зиция структуры эмали, разрушение эмалевого матрикса. Зуб в результате может стать тусклым, порозным. Наиболее агрессивными являются растворы Н₂0₂ 30—35 % концентра­ции.

Частое осложнение отбеливания «живых» зубов — гиперестезия. В на­стоящее время этот ценный метод ле­чения депульпированных зубов у мно­гих специалистов вызывает недоверие из-за корневой пришеечной резорбции.

Факторы, влияющие на отбелива­ние.

А чистота зубов. Загрязнение поверх­ности зубов ухудшает процесс отбе­ливания;

А концентрация перекиси водорода.

Чем выше концентрация перекиси водорода, тем более выражен эф­фект. Максимальная концентра­ция, применяемая для отбелива­ния, — 35 %. При добавлении геле­образующих агентов концентрация снижается до 25 % (рис. 5.20);

А физические факторы:

• температура. Повышение темпе­ратуры зуба на 1 0 °С ускоряет хи­мическую реакцию в 2 раза. Мож­но повышать температуру, ориен­тируясь на то, что пациент не ис­пытывает дискомфорта,

• аргоновый и углекислый лазеры. Ла­зерное излучение применяют для активации перекиси водорода в присутствии специальных ката­лизаторов. Лазерная технология отбеливания способна обеспе­чить надежный результат за срав­нительно короткое время. Такое отбеливание не оказывает прак­тически никакого вредного воз­действия на твердые ткани зубов. Под влиянием лазерного излуче­ния молекула перекиси водорода расщепляется на воду и свобод­ный радикал кислорода. Послед­ний, реагируя с молекулой пиг­мента, вызывает обесцвечивание. Лазерная технология отбеливания позволяет устранить практически любой вид окрашивания эмали и отбелить зубы на 8—10 ступеней по шкале VITA. Желтый и корич­невый пигменты чувствительны к свету аргонового лазера, а голу­бой и черный — к инфракрасным лучам углекислого лазера;

156

Рис. 5.21. Отбеливание зубов.

а — определение цвета зуба; б — определе­ние степени отбеливания.

носить его следует как с вестибуляр­ной, так и с оральной стороны.

2. Наложение коффердама обязате­льно. Нельзя пользоваться лигатура­ми из невощеных флоссов, так как они являются аккумуляторами кисло­ты; следует применять специальные корды.

3. Поверхность зубов необходимо очистить пемзой.

4. Если цвет зубов изменен очень сильно, то можно протравить их по­верхность 35 % фосфорной кислотой в течение 5—7 с для обеспечения луч­шего проникновения отбеливающего раствора. Кислоту смывают водой.

5. Перед нанесением отбеливателя на область нижней губы накладывают салфетку, которая впитает излишки отбеливателя.

6. На высушенную поверхность зу­бов накладывают марлевую салфетку, пропитанную отбеливателем.

157

отбеливание, не затрагивающее со­седние зубы.

Отбеливание депульпированных зу­бов. Нередко «мертвые» зубы сильно отличаются от соседних «живых» цве­том и прозрачностью. Как правило, это связано с неправильным лечени­ем каналов или с дегенеративными изменениями пульпы.

Признаки неправильного лечения корневых каналов:

• наличие в полости зуба остатков коронковой пульпы. Такое случает­ся, если при проведении эндодон- тического лечения полость зуба раскрыта неправильно и на ее стен­ках остаются обрывки тканей ко­ронковой пульпы;

• остатки пломбировочного материа­ла, которым запломбирован канал, в коронковой части зуба. Это при­водит к изменению цвета и сниже­нию прозрачности коронки зуба.

• пломбирование корневого канала материалом, окрашивающим ко­ронку зуба (резорцин-формалино- вая и эндометазоновая пасты, се­ребряные штифты);

А дегенеративные изменения пульпы вызывают интенсивное окрашива­ние коронки. Механизм окрашива­ния связан с тем, что при поврежде­нии пульпы (травма) происходит кровоизлияние в полость зуба, эритроциты подвергаются гемолизу и выделяется гемоглобин. В резуль­тате деятельности бактерий образу­ется сульфид железа (очень темный пигмент):

Травма —> Свободные

эритроциты Гемолиз -» Гемоглобин

Железо + H₂S —> Сульфид железа

Этапы отбеливания депульпирован­ных зубов:

• определяют причину изменения цвета коронки зуба;

• убеждаются, что зуб «мертвый», применив тест на электрочувстви­тельность;

158

lil

Рис. 5.22. Отбеливание тетрациклино- вых зубов.

а — до лечения; б — после лечения.

вого геля для микроабразии эмали. На основе этой смеси в 1990 г. была выпущена паста под названием «Пре- ма».

Показанием к микроабразии при коррекции цвета является наличие белых и коричневых пятен на эмали в пределах ее поверхностных слоев при гипоплазии, флюорозе.

После проведения отбеливания по данной методике в ряде случаев улуч­шается структура поверхностного слоя эмали.

Техника проведения микроабразии достаточно проста. Абразивное сред­ство помещают в резиновую чашечку и медленными вращениями наконеч­ника втирают в эмаль. Зуб периоди­чески промывают водой. В процессе микроабразии необходимо контроли­ровать все поверхности зуба, чтобы не было значительного истончения эмали. Как правило, данную процеду­

159

тании отдельных видов отбеливания зубов: «домашнего» и клинического, «домашнего» и внутрикоронкового, микроабразии и «домашнего» отбели­вания.

Следует помнить, что при помощи инструментов и методов профессио­нальной гигиены можно добиться хо­рошего косметического эффекта. От налета и зубных отложений можно достаточно хорошо очистить зубы, используя ультразвук и методику «Эр-Флоу».

Врач, занимающийся отбеливанием зубов, обязательно должен учитывать все показания и противопоказания к проведению этой процедуры.