4.3. Медицинская карта стоматологического больного

Медицинская карта стоматологиче­ского больного — учетная форма 043/У — это документ, в котором регистрируют паспортные данные, результаты проводимого обследо­вания и лечения. По записи можно судить об эффективности лечения.

Первый раздел медицинской кар­ты — паспортная часть. Этот раздел заполняют в регистратуре при пер­вичном обращении больного в поли­клинику. Все последующие разделы заполняет врач.

Графу «Диагноз» заполняет леча­щий врач: записывает окончательный диагноз после расспроса, осмотра и проведения (при необходимости) до­полнительных исследований. В неко­торых случаях диагноз может быть уточнен или даже заменен, но при этом должна быть указана дата. Во всех случаях диагноз должен быть указан в соответствии с существую­щими классификациями.

В графе «Развитие настоящего за­болевания» необходимо указать появ­ление первых признаков заболева­ния, характер течения, лечение и его эффективность. В карту должны быть внесены результаты лабораторных и других исследований.

Специальный раздел карты отво­дится для составления плана лечения. Это важно сделать в первое посеще­ние больного, что позволяет осущест­влять полное и комплексное лечение (с учетом хирургического и ортопеди­ческого лечения). Наличие плана ле­чения необходимо еще и потому, что больной по какой-либо причине мо­жет попасть к другому врачу.

В разделе «Дневник» делают крат­кую, но четкую запись о состоянии больного и результатах проводимого лечения.

Медицинскую карту больного как юридический и научный документ в течение 5 лет хранят в регистратуре, а затем сдают в архив.

8 Зек. 5491. Ю. М. Максимовский

113

Рис. 4.16. Зубная формула с обозначением поверхностей. Объяснение в тексте.

Для удобства записи результатов осмотра зубов применяют специаль­ные схемы (зубная формула). Суще­ствует несколько таких схем. В нашей стране используется следующая схе­ма: выше горизонтальной линии за­писывают зубы верхней, а ниже — нижней челюсти, вертикальная линия указывает на принадлежность зубов к правой или левой стороне. Постоян­ные зубы принято обозначать араб­скими цифрами:

зуба мудрости — это зуб 1, нижний правый зуб мудрости — 32:

^П 32 31 30 29 28 27 26 25 124 23 22 21 20 19 IS IT¹'

Молочные зубы обозначают про­писными буквами латинского алфа­вита:

ABCDEiFGHIJ

TSRQPlONMLK

87654321112345678 87654321| 12345678 '

молочные — римскими:

• IV 111 II I | I II III IV V

• IV III III I 1 II III IV V

В этой схеме цифра 1 соответствует центральным резцам, 2 — боковым резцам, 3 — клыкам, 4 — первым ма­лым коренным зубам (премолярам),

2. — вторым малым коренным зубам,

3. — первым большим коренным зу­бам (молярам), 7 — вторым и 8 — третьим большим коренным зубам.

Принадлежность зуба или челюсти обозначают следующим образом:

2. — первый резец верхней челюсти справа; Ц — первый резец верхней че­люсти слева; "П — первый резец ниж­ней челюсти справа; Ез — клык ниж­ней челюсти слева; 7| — второй боль­шой коренной зуб верхней челюсти справа и т.д.

Существуют и другие способы обо­значения формулы зубов. Так, в аме­риканской стоматологической прак­тике постоянные зубы нумеруют по­очередно, начиная с правого верхнего

Широкое распространение получи­ла схема обозначения зубной форму­лы, предложенная Международной стоматологической федерацией FDI. Эта простая двухцифровая схема без дополнительных знаков или симво­лов, соответствующая всем требова­ниям. Пронумерованы поочередно не только отдельные зубы, но и квад­ранты: к порядковому номеру зуба челюсти с 1 по 8 добавляют номер квадранта: верхний правый квадрант — 1, верхний левый — 2, нижний ле­вый — 3, нижний правый — 4. Зубы нумеруют поочередно от срединной линии. Первая цифра обозначает квадрант, вторая — соответствующий зуб. Квадранты молочных зубов ну­меруются от 5 до 8.

Формула постоянных зубов, пред­ложенная FDI:

Формула молочных зубов, женная FD1:

предло-

55 54 53 52 51

85 84 83 82 81

61 62 63 64 65

71 72 73 74 75

114

При таком обозначении достаточ­но назвать две цифры для точного определения зуба в дуге: 21 — цент­ральный резец верхней челюсти сле­ва; 44 — первый малый коренной зуб (премоляр) нижней челюсти справа.

Для определения состояния зуба используют буквенные обозначения: кариес — С; пульпит — Р; периодон­тит — Pt; пломба — П, зуб, покры­тый коронкой, — К; искусственный зуб несъемного протеза — Н. Нали­чие зубного камня, гипоплазии, флюороза и других патологических изменений отмечают в графах, рас­положенных под формулой зубов. Степень подвижности зуба обознача­ют римскими цифрами над или под его цифровым индексом. В некото­рых случаях возникает необходи­мость точного указания локализации пломбы или кариозной полости на поверхности зуба. Для этого приме­

няют формулу зубов с обозначением поверхностей (рис. 4.16). Схематиче­ски это выглядит так, что резцы и клыки имеют 4, а малые и большие коренные зубы — 5 поверхностей. При этом должна быть оговорена последовательность обозначения по­верхностей. Для резцов и клыков губная поверхность обозначается 1, срединная — 2, язычная — 3, боко­вая — 4. На малых (премолярах) и больших (молярах) коренных зубах счет начинают с жевательной повер­хности — 1, следующая щечная — 2, затем передняя — 3, язычная — 4, задняя — 5.

В медицинской карте должны быть указаны дата приема, состояние бо­льного, отмечены все проводимые мероприятия и назначения. Карту нужно заполнять сразу после приема больного, а запись вести без сокра­щений.