ные отверстия — выводные протоки этих желез. У этих отверстий при фиксации рта в открытом положении можно наблюдать скопление капелек секрета.

Затем при помощи зеркала осмат­ривают внутреннюю поверхность щек. Обращают внимание на цвет и увлажненность слизистой оболочки щеки. По линии смыкания зубов в заднем отделе располагаются сальные железы (железы Фордайса), которые не следует принимать за патологию. Это бледно-желтого цвета узелки диаметром 1—2 мм, не возвышающи­еся над слизистой оболочкой, а ино­гда видимые только при ее натяже­нии. На уровне верхних вторых боль­ших коренных зубов (моляров) име­ются сосочки, на которых открыва­ются выводные протоки околоушных слюнных желез. (Иногда их принима­ют за признаки заболевания.) На сли­зистой оболочке могут быть отпечат­ки зубов.

Важно определить соотношение зубных рядов — прикуса. По совре­менной классификации, все сущест­вующие виды прикуса делят на фи­зиологические и патологические (рис. 4.1).

Вслед за осмотром полости рта проводят осмотр десны. В норме она бледно-розовая, плотно охватывает шейку зуба. Десневые сосочки блед­но-розовые, занимают межзубные промежутки. На месте зубодесневого соединения образуется бороздка (ра­ньше ее называли зубодесневым кар­маном). При развитии патологиче­ского процесса эпителий десны начи­нает прорастать вдоль корня, образуя клинический, или пародонтальный (патологический), зубодесневой кар­ман. Состояние образовавшихся кар­манов, их глубину, наличие зубного камня определяют при помощи угло­вого пуговчатого зонда или зонда с насечками, нанесенными через каж­дые 2—3 мм. Осмотр десны позволяет определить вид воспаления (ката­ральное, язвенно-некротическое, ги- перпластическое), характер его тече­

6. Зек. 5491. Ю. М. Максимовский

81

ния (острое, хроническое, в стадии обострения), распространенность

(локализованное, генерализованное), тяжесть (легкий, средний, тяжелый гингивит или пародонтит). Могут быть увеличены десневые сосочки за счет их отека, при этом они прикры­вают значительную часть зуба.

Для определения CPITN (индекс нуждаемости в лечении болезней па- родонта), предложенного ВОЗ, необ­ходимо обследовать окружающие тка­ни в области 10 зубов: 17, 16, 11, 26, 27, что соответствует зубам 7, 6, 1, 6, 7 на верхней челюсти, и 27, 36, 31, 46, 47, что соответствует 7, 6, 1, 6, 7 зубам на нижней челюсти. Результа­ты обследования указанной группы зубов позволяют получить полное представление о состоянии тканей пародонта обеих челюстей. Формула этой группы зубов:

47/46 31 36/37 '

В специальной карте в соответст­вующих ячейках регистрируют состо­яние только 6 зубов. При обследова­нии зубов 17 и 16, 26 и 27, 36 и 37, 46 и 47 учитывают коды, соответст­вующие более тяжелому состоянию. Например, если в области зуба 17 обнаружена кровоточивость, а в об­ласти зуба 16 — зубной камень, то в ячейку заносят код 2, обозначающий

зубной камень. Если какой-либо из указанных зубов отсутствует, то ос­матривают зуб, стоящий рядом в зубном ряду. При отсутствии и этого зуба ячейку перечеркивают по диаго­нали и данный показатель не учиты­вают в сводных результатах.

Ткани пародонта обследуют путем зондирования при помощи специаль­ного (пуговчатого) зонда (рис. 4.2) для выявления кровоточивости, над­и поддесневого зубного камня и па­тологического кармана.

Нагрузка на пародонтальный зонд при обследовании должна быть не более 25 г. Практический тест для установления этой силы — надавли­вание пародонтальным зондом под ноготь большого пальца руки без причинения боли или дискомфорта.

Сила зондирования может быть разделена на два компонента: рабо­чий (для определения глубины кар­мана) и чувствительный (для обнару­жения поддесневого камня). Боль, испытываемая пациентом при про­ведении зондирования, является показателем применения слишком большой силы. Число зондирований зависит от состояния тканей, окру­жающих зуб, однако вряд ли потре­буется зондирование более 4 раз в области одного зуба. Кровоточи­вость может проявиться как сразу после зондирования, так и спустя 30-40 с.

82

6*

11,5 мм

8.5 мм

5,5 мм

3,5 мм

0,5

Рис. 4.2. Пуговчатый зонд.

камень на у поверхности коронки или на отдельных участках; 3 — над- десневой камень покрывает более у поверхности зуба, поддесневой ка­мень опоясывает шейку зуба.

_ Сумма показателей 6 зубов 6

УИГ - ИЗН + ИЗК.

При определении индекса гигиены полости рта по Федорову—Володки- ной (рис. 4.3) раствором йода и йоди­да калия (йода кристаллического 1 г, йодида калия 2 г, дистиллированной воды 40 мл) смазывают вестибуляр­ные поверхности шести передних (фронтальных) зубов нижней челю­сти. Количественную оценку дают по пятибалльной шкале: окрашивание всей поверхности коронки — 5 бал­лов; у поверхности — 4 балла; у, по­верхности — 3 балла; у поверхно­

83

Рис. 4.3. Определение индекса гигиены по Грину— Вермиллиону (а) и Федоро- ву—Володкиной (б).

сти — 2 балла; отсутствие окрашива­ния — 1 балл.

Среднее значение индекса рассчи­тывают по формуле:

К,

Сумма показателей 6 зубов

Значения 1 — 1,5 отражают хоро­шее, а значения 2—5 — неудовлетво­рительное гигиеническое состояние полости рта.

Подшадлей и Халей (1968) пред­ложили индекс эффективности гигие­ны полости рта (ИГ). После приме­нения красителей и полоскания по­лости рта водой проводят визуаль­

ный осмотр 6 зубов: щечных по­верхностей 16 и 26, губных поверх­ностей 11 и 31, язычных поверхно­стей 36 и 46.

Поверхность зубов условно делят на 5 участков: 1 — медиальный, 2 — дистальный, 3 — срединно-окклюзи­онный, 4 — центральный, 5 — сре- динно-пришеечный. На каждом уча­стке определяют коды: 0 — отсутст­вие окрашивания; 1 — окрашивание любой поверхности. Расчет произво­дят по формуле:

зн

иг =

h

84

ком-либо участке (чаще на кончике и боковых поверхностях). Такое состо­яние может не беспокоить больного, но могут возникать боли от раздра­жителей, особенно химических. При атрофии сосочков поверхность языка становится гладкой, как бы полиро­ванной, а вследствие гипосаливации приобретает клейкость. Отдельные участки, а иногда и вся слизистая оболочка могут быть ярко-красными или малиновыми. Такое состояние языка наблюдается при злокачествен­ной анемии и носит название «гюн- теровский глоссит» (по имени автора, первым описавшего его). Может от­мечаться гипертрофия сосочков, ко­торая, как правило, не причиняет беспокойства больному. Она часто сочетается с гиперацидным гастри­том.

У корня языка справа и слева име­ется лимфоидная ткань розового или синюшно-розового цвета. Нередко больные, а иногда и врачи принимают это образование за патологическое. В этом же месте иногда отчетливо виден рисунок вен вследствие их варикозно­го расширения, однако клинического значения этот симптом не имеет.

При осмотре языка обращают вни­мание на его размер и рельеф. Если язык увеличен, следует определить время появления этого симптома (врожденный или приобретенный). Необходимо отличать макроглоссию от отека. Встречается складчатый язык — наличие значительного коли­чества продольных складок, однако больные могут не знать об этом, так как в большинстве случаев они их не беспокоят. Складки проявляются при расправлении языка. Больные прини­мают их за трещины. Различие состо­ит в том, что при трещинах целост­ность эпителиального слоя нарушена, а при наличии складок эпителий не поврежден.

При осмотре дна полости рта об­ращают внимание на слизистую обо­лочку. Особенностями ее являются податливость, наличие складок, уз­дечки языка и выводных протоков

85

Рис. 4.4. Бесполостные инфильтративные эле­менты поражения. а — пятно; б — узелок; в — узел.

слюнных желез, а иногда капельки скопившегося секрета. У курильщи­ков слизистая оболочка может приоб­ретать матовый оттенок. Ороговение проявляется формированием участ­

ков серовато-белого цвета. Определя­ют их плотность, размер, спаянность с подлежащими тканями, уровень возвышения очага над слизистой оболочкой, болезненность.

86

Важность выявления указанных признаков состоит в том, что иногда они служат основанием для выполне­ния активного вмешательства, так как очаги гиперкератоза слизистой оболочки рта рассматривают как предраковые состояния.

При обнаружении на слизистой оболочке рта каких-либо изменений (язва, эрозия, гиперкератоз и др.) нужно исключить или подтвердить возможность действия травматическо­го фактора. Это необходимо для поста­новки диагноза, а при выявлении при­чины — для проведения лечения. Сле­дует, однако, помнить, что выявление травмирования слизистой оболочки зубами или протезом возможно в со­стоянии физиологического положения нижней челюсти и языка, т.е. при со­мкнутых челюстях. В противном слу­чае при открывании рта, особенно полном, происходит значительное

смещение тканей щек, языка и в таком положении травмируемый участок мо­жет не соприкасаться с краем зуба или протеза, который на самом деле явля­ется причиной этих изменений.

При постановке диагноза имеет значение знание элементов поражения слизистой оболочки рта и красной каймы губ. Правильное определение элемента поражения в значительной степени обеспечивает правильную постановку диагноза.

Среди элементов поражения разли­чают первичные и вторичные, возни­кающие на месте первичных, а также инфильтративные, пузырные и дру­гие группы элементов.

К первичным элементам относят пятно, узелок, бугорок, узел, пузы­рек, гнойничок, пузырь, волдырь и кисту. Вторичными элементами яв­ляются эрозия, язва, трещина, корка, чешуйка, рубец и пигментация.

87

Рис. 4.5. Полостные эле­менты поражения, а — пузырек; б — гнойни-

Пятно (macula) — ограниченный участок слизистой оболочки рта из­мененного цвета (рис. 4.4, а). Разли­чают пятна воспалительного и невос­палительного происхождения. Воспа­лительное пятно диаметром до 1,5 см определяется как розеола, более

5. см — как эритема. Пятна возника­ют при ожоге, травме или как прояв­ления общих заболеваний: кори, скар-

гиповитаминоза

В|

Пиг-

ментные пятна, образующиеся в ре­зультате отложения меланина (врож­денное окрашивание участков слизи­стой оболочки) или приема лекарст­венных препаратов, содержащих вис­мут и свинец, относят к группе пятен невоспалительного происхождения.

Узелок (papula) — бесполостной элемент воспалительного происхож­дения диаметром до 5 мм, возвышаю­

щийся над слизистой оболочкой, за­хватывающий эпителий и поверхно­стные слои собственно слизистой оболочки (рис. 4.4, б). Морфологиче­ски определяются мелкоклеточная инфильтрация, гиперкератоз и акан- тоз. Типичным примером папул на слизистой оболочке рта является красный плоский лишай. Слившиеся папулы, если их диаметр достигает 5 мм и более, образуют бляшку.

Узел (nodus) отличается от узелка большим размером и вовлечением в воспалительный процесс всех слоев слизистой оболочки (рис. 4.4, в). При пальпации определяется слегка бо­лезненный инфильтрат.

Бугорок (tuberculum) как элемент воспалительного происхождения за­хватывает все слои слизистой оболоч­ки (рис. 4.4, г). Его диаметр 5—7 мм.

88

Рис. 4.5. Продолжение.

в — внутриэпителиальный пузырь; г — подэпителиаль- ный пузырь; д — киста.

Он плотный при пальпации, болез­ненный, слизистая оболочка над ним гиперемирована, отечна. Бугорок склонен к распаду с образованием язвы. При заживлении образуется ру­

бец. Бугорки образуются при тубер­кулезе.

Волдырь (urtica) — резко выражен­ный ограниченный отек собственно слизистой оболочки, наблюдается

89

при аллергической реакции (отек Квинке) и др. (рис. 4.4, д).

Пузырек (vesicula) — полостное об­разование округлой формы (до 5 мм в диаметре), возвышающееся над сли­зистой оболочкой и заполненное се­розным или геморрагическим содер­жимым (рис. 4.5, а). Располагается внутриэпитслиально, легко вскрыва­ется. Пузырьки возникают при ви­русных поражениях: опоясывающем лишае, ящуре, герпесе.

Рис. 4.6. Вторичные эле­менты поражения с на­рушением целостности эмали.

а — эрозия; б — язва; в — трешина.

Гнойничок (pustula) похож на пузы­рек, но с гнойным содержимым; ло­кализуется на коже и красной кайме губ (рис. 4.5, б).

Пузырь (bulla) отличается от пузы­рька большим размером (рис. 4.5, в). Может располагаться внутриэпители- ально в результате расслоения эпите­лиальных клеток (например, при акантолитической пузырчатке) и под- эпителиально (рис. 4.5, г), когда про­исходит отслоение эпителиального

90

слоя (при многоформной экссудатив­ной эритеме, аллергии и других бо­лезнях). В полости рта пузыри на­блюдаются очень редко (практически не видны), так как вскрываются и на их месте образуется эрозия. Нередко по краям эрозии остается покрышка пузыря. Содержимое пузыря обычно серозное, реже геморрагическое.

Киста (cysta) — полостное образо­вание, имеющее эпителиальную вы­стилку и соединительнотканную обо­лочку (рис. 4.5, д).

Эрозия (erosio) — повреждение слизистой оболочки в пределах эпи­телия; возникает после вскрытия пу­зырька, пузыря или развивается на месте папулы, бляшки, а также в ре­зультате травмы (рис. 4.6, а); зажива­ет без образования рубца.

Афта (aphta) представляет собой эрозию овальной формы, покрытую фибринозным налетом и окруженную гипсрсмированным ободком.

Язва (ulcus) — дефект, захватываю­щий все слои слизистой оболочки рта

91

Рис. 4.8. Скопление жидкости (спонгиоз) между клетками шило­видного слоя (а) и бал- лонирующая дегенера­ция с акантолизом (б).

(рис. 4.6, б). В отличие от эрозии в язве различают дно и стенки. Язвы возникают при травме, туберкулезе, сифилисе, распаде новообразования. После заживления образуется рубец.

Трещина (rhagades) — линейный дефект, возникающий при потере эластичности ткани (рис. 4.6, в).

Чешуйка (squama) — образование пластов эпителия вследствие наруше­ния процесса его десквамации (рис.

7. а).

Корка (crista) — ссохшийся экссу­дат на месте трещин и эрозий (рис.

7. б).

Рубец (cicatrix) образуется в том случае, если дефект слизистой обо­

лочки замещается соединительной тканью (рис. 4.7, в).

Пигментация (pigmentatio) — изме­нение цвета слизистой оболочки или кожи на месте патологического про­цесса вследствие отложения мелани­на или другого пигмента. Следует различать пигментацию как явление физиологическое, когда слизистая оболочка рта приобретает темный от­тенок; наблюдается у жителей юга. Патологическая пигментация — это результат поступления в организм со­лей тяжелых металлов (свинец, вис­мут). Началом проявления меланомы также служит возникновение участка пигментации слизистой оболочки.

92

Рис. 4.9. Акантоз с ги­перкератозом.

нии межклеточных цитоплазматиче­ских связей (см. рис. 4.8, б).

Акантоз (acantosis) — утолщение клеток шиповатого слоя, характерное для воспаления (рис. 4.9).

Гиперкератоз (hyperkeratosis) — из­быточное ороговение вследствие на­рушения десквамации или усиленно­го продуцирования ороговевших кле­ток (см. рис. 4.9).

Паракератоз (parakeratosis) — это нарушение процесса ороговения, вы­ражающееся в неполном ороговении поверхностных клеток шиповатого слоя (рис. 4.10).

Папилломатоз (papillomatosis) — разрастание сосочкового слоя слизи­стой оболочки в сторону эпителия (рис. 4.11).

Рис. 4.10. Неполное орого­вение поверхностных кле­ток шиловидного слоя — паракератоз.

93

Рис. 4.11. Разрастание со­сочкового слоя эпителия — папилломатоз.

4. Осмотр зубов

При обследовании полости рта необ­ходим осмотр всех зубов, а не только того, который, по мнению больного, является причиной боли или непри­ятных ощущений. Нарушение этого правила может привести к тому, что причина беспокойства больного в первое посещение не будет обнару­жена, так как боль может иррадииро- вать. Осмотр всех зубов в первое по­сещение необходим также для того, чтобы наметить план лечения, завер­шающийся санацией полости рта.

Санация полости рта является обя­зательной при обращении к стомато­логу.

Важно, чтобы в процессе осмотра были обнаружены все изменения тка­ней зуба. С этой целью рекомендует­ся определенная система осмотра. Например, осмотр всегда следует производить справа налево, начиная с зубов верхней челюсти (моляров), а затем слева направо осматривать зубы нижней челюсти.

При осмотре зубов пользуются на­бором инструментов (рис. 4.12), наи­более часто используют стоматологи­ческое зеркало и зонд (обязательно острый). Зеркало позволяет осмот­реть плохо доступные участки и на­править пучок света на нужный учас­ток, а зондом проверяют все углубле­ния, пигментированные участки и др.

Если целостность эмали не наруше­на, то зонд свободно скользит по по­верхности зуба, не задерживаясь в уг­лублениях и складках эмали. При на­личии кариозной полости в зубе (не­заметной для глаза) острый зонд за­держивается в ней. Особенно тщате­льно следует осматривать поверхно­сти соприкосновения зубов (контакт­ные), так как обнаружить имеющую­ся полость при неповрежденной же­вательной поверхности бывает нелег­ко. Такую полость можно обнаружить зондированием. В настоящее время находит применение методика про­свечивания тканей зуба путем подве­дения света по специальным светово­дам. Зондирование помогает опреде­лить наличие размягченного дентина, глубину кариозной полости, сообще­ние ее с полостью зуба, расположе­ние устьев каналов, наличие в них пульпы.

Цвет зуба может иметь значение при постановке диагноза. Обычно зубы белого цвета с множеством от­тенков (от желтого до голубоватого). Независимо от оттенка для эмали здоровых зубов характерна особая прозрачность — живой блеск эмали. При ряде состояний эмаль теряет ха­рактерный блеск, становится туск­лой. Так, началом кариозного про­цесса служит изменение цвета эмали: появление вначале помутнения, а за­тем белого кариозного пятна. Эмаль

94

Рис. 4.12. Инструменты для осмотра полости рта.

1 — зеркало; 2 — стоматологический пинцет; 3 — угловой зонд; 4 — экскаватор; 5 — метал­лический шпатель.

депульпированных зубов теряет свой обычный блеск, приобретает серова­тый оттенок. Подобное изменение цвета, а иногда и более интенсивное характерно для зубов, в которых про­изошел некроз пульпы.

Цвет зуба может изменяться под воздействием внешних факторов: ку­рения (темно-бурый цвет), металли­ческих пломб (темный цвет), химиче­ской обработки каналов (оранжевый цвет после применения резор- цин-формалинового метода).

Обращают внимание на форму и величину зубов. Отклонение от обыч­ной формы обусловлено лечением или аномалией. Известно, что неко­торые формы аномалий зубов (зубы Гетчинсона, Фурнье) характерны для определенных заболеваний.

Пинцетом или ручкой зонда посту­кивают по режущему краю или жева­тельной поверхности зуба. Если в пе- риодонте нет очага воспаления, пер­куссия безболезненна, при наличии воспалительного процесса возникает болевое ощущение. Удары должны быть легкими и равномерными. На­чинать перкуссию следует с заведомо здоровых зубов, чтобы не причинить сильной боли и дать возможность бо­льному сравнить ощущения в здоро­вом и пораженном зубах.

Различают вертикальную перкус­сию, при которой направление уда­ров совпадает с осью зуба, и горизон­тальную, когда удары имеют боковое направление.

3. Пальпация

2. Перкуссия Пальпацию — ощупывание — испо­

льзуют для определения припухло- Перкуссию — постукивание по зу- сти, опухоли, уплотнения, подвиж- бу — применяют для определения ности органов или тканей полости состояния пародонта. рта.

95

В качестве раздражителя использу­ют эфир, но чаще — холодную или горячую воду, которая является более сильным раздражителем за счет боль­шей теплоемкости.

Наиболее простой способ — оро­шение зубов водой из шприца, одна­ко иногда трудно определить, какой зуб реагирует на раздражитель. В та­ких случаях тампон, смоченный хо­лодной или теплой водой, вносят в кариозную полость или прикладыва­ют к поверхности зуба.

Изучение реакции пульпы на раз­дражители показало, что зуб с норма­льной пульпой реагирует на значите­льные температурные отклонения. Индифферентная зона (зона отсутст­вия реакции) для резцов составляет 30 °С (50—52 °С — реакция на тепло, 17—22 °С — на охлаждение).

Зубы обладают как холодовой, так и тепловой чувствительностью. Адек­ватная реакция (если нагревание и охлаждение вызывают соответствую­щее ощущение) свидетельствует о нормальном состоянии пульпы. При ее воспалении происходит сужение индифферентной зоны и уже при не­значительных отклонениях от темпе­ратуры тела (на 5—7 °С) возникает ответная реакция в виде продолжите­льных интенсивных или ноющих бо­лей. Кроме того, при воспалении от­мечается неадекватная реакция: воз­никает боль от холодного или тепло­го.

Зубы с некротизированной пуль­пой на температурные раздражители не реагируют.

3. Электроодонтодиагностика

Электроодонтодиагностика (электро- одонтометрия) позволяет получить полное представление о состоянии пульпы и тканей, окружающих зуб. Применение электрического тока основано на общеизвестном факте, что всякая живая ткань характеризу­ется возбудимостью, т.е. способно­стью приходить в состояние возбуж­дения под влиянием раздражителя.

96

го щечного бугорка. В зубах с боль­шой кариозной полостью чувствите­льность можно определять на дне очищенной от распада полости. Сле­дует помнить, что несоблюдение ме­тодики исследования может привести к значительным ошибкам.

При проведении этого исследова­ния обычно не ограничиваются од­ним пороговым раздражением. Полу­чив положительный ответ, уменьша­ют силу тока и снова проверяют по­рог возбудимости. Во избежание ошибок, связанных с утечкой тока, врач должен работать в резиновых перчатках, а вместо зеркала исполь­зовать пластмассовый шпатель.

Установлены показатели порогово­го возбуждения пульпы в норме и при патологических состояниях. Здо­ровые зубы реагируют на ток силой

2. 6 мкА. В начальных стадиях кари­еса чувствительность зуба не изменя­ется. При среднем кариесе и особен­но при глубоком возбудимость пуль­пы может снижаться, что указывает на морфологические изменения в ней. Снижение электровозбудимости до 20—40 мкА свидетельствует о на­личии воспалительного процесса в пульпе. Следует помнить, что показа­тель электровозбудимости не характе­ризует степень распространенности процесса. Об ограниченности воспа­лительного процесса можно говорить в том случае, если возбудимость с од­ного бугорка понижена, а с осталь­ных не изменена. Если процесс за­хватывает всю коронковую пульпу, то возбудимость будет понижена со всех бугорков коронки.

Реакция пульпы на ток силой 60 мкА указывает на некроз корон­ковой пульпы. При некрозе и корне­вой пульпы зуб реагирует на ток си­лой 100 мкА и выше. Нормальный периодонт чувствителен к току си­лой 100—200 мкА. При выраженных морфологических изменениях в пе- риодонте зуб реагирует на токи си­лой более 200 мкА.

Установлено, что чувствительность пульпы может понижаться в зубах,

/ Зяк. 5-191. Ю. М. Мпксимовский

97

Рис. 4.13. Внутриротовая рентгено­грамма фронтальных зубов верхней че­люсти.

функция которых снижена, не имею­щих антагонистов, стоящих вне дуги, при петрификации пульпы и др.

Существуют аппараты для опреде­ления электровозбудимости пульпы постоянным током. Эти аппараты имеют электрод, который соприкаса­ется с исследуемым зубом, и шкалу с делениями от 1 до 10. При помощи данного прибора можно определить наличие пульпы и ее состояние (нор­мальная или воспаленная). Нормаль­ная пульпа реагирует на ток, соответ­ствующий отклонению стрелки на 1—2 деления, при воспалении — на

4. 5, а если пульпа отсутствует или некротизирована, то зуб не реагирует на подаваемый ток. Такие приборы не позволяют точно определить со­стояние пульпы, однако они более просты.

Следует отметить, что приведен­ные показатели состояния пульпы от­носятся к зубам постоянного прикуса с полностью сформированной вер­хушкой корня.

3. Рентгенологическое исследование

Метод является ведущим в повсед­невной стоматологической практике как для диагностики заболеваний,

так и для оценки эффективности проведенных лечебных мероприятий. Рентгенограммы, выполненные в ди­намике, позволяют своевременно вы­явить возможные осложнения.

Существует множество рентгеноло­гических методик: внутриротовые и внеротовые снимки, томограммы, па­норамные рентгенограммы, радиови- зиограммы, компьютерные томограм­мы.

Наиболее широко используют вну- триротовые (контактные и вприкус) снимки, менее известны интерпро­ксимальные (по Раперу) и снимки с большим фокусным расстоянием.

В поликлинических условиях чаще всего применяют внутриротовую близкофокусную контактную рентге­нографию.

Большую помощь врачу оказывает рентгенография при лечении корне­вых каналов зубов (по рентгеновско­му снимку определяют их направле­ние, степень заполнения, проходи­мость), определении состояния окру­жающих корень зуба тканей, выявле­нии патологических процессов в ко­стной ткани, ее структуры (рис. 4.13).

Принцип метода состоит в том, что в зависимости от плотности тканей на исследуемом участке рентгенов­ские лучи в большей или меньшей степени задерживаются ими. Если на пути лучей встречаются плотные тка­ни (например, минерализованные: кость, зубы), то они поглощают лучи и на снимке (негатив) будет светлый участок. В местах, где поглощение меньше, лучи воздействуют на плен­ку и на снимке образуется темное изображение. Качество изображения в значительной степени зависит от направления лучей. Для получения наиболее точного изображения — исключения удлинения или укороче­ния зуба — желательно, чтобы он на­ходился в фокусе, а центральный пу­чок лучей был направлен перпенди­кулярно на объект и пленку.

Рентгеновский снимок помогает определить состояние ткани только в том случае, если он выполнен в соот­

98

пазухи, носовые ходы, глазница представляются в виде четко очер­ченных полостей. Пломбировочные материалы вследствие различной плотности на пленке имеют неоди­наковую контрастность. Так, фос­фат-цемент дает хорошее, а силикат­ный цемент — плохое изображение. Пластмасса, композиционные плом­бировочные материалы плохо погло­щают рентгеновские лучи, и, следо­вательно, на снимке получается их нечеткое изображение.

Рентгенография позволяет опреде­лить состояние твердых тканей зубов (скрытые кариозные полости на по­верхностях соприкосновения зубов, под искусственной коронкой), рети­нированных зубов (их положение и взаимоотношение с тканями челю­сти, степень сформированности кор­ней и каналов), прорезавшихся зубов (перелом, перфорация, сужение, иск­ривление, степень сформированности и рассасывания), инородные тела в корневых каналах (штифты, обло­манные боры, иглы). По рентгено­грамме можно также оценить степень проходимости канала (в канал вводят иглу и делают рентгеновский сни­мок), степень пломбирования кана­лов и правильность наложения плом­бы, состояние околоверхушечных тканей (расширение периодонталь­ной щели, разрежение костной тка­ни), степень атрофии костной ткани межзубных перегородок, правиль­ность изготовления искусственных коронок (металлических), наличие новообразований, секвестров, состоя­ние височно-нижнечелюстного суста­ва.

По рентгеновскому снимку можно измерить длину корневого канала. Для этого в корневой канал вводят инструмент с ограничителем, уста­новленным на предполагаемой длине канала. Затем делают рентгеновский снимок. Длину канала зуба рассчиты­вают по формуле:

K.L*.

г,

7*

99

Рис. 4.14. Панорамные рентгенограммы зубов, а — верхней челюсти; б — нижней челюсти.

где / — фактическая длина инстру­мента; А""| — рентгенологически опре­деляемая длина канала; /, — рентге­нологически определяемая длина ин­струмента.

В настоящее время для определе­ния длины корневого канала исполь­зуют электронные приборы «Detome- ter» и «Forameter» и др. Применение таких приборов исключает воздейст­вие на пациента рентгеновских лучей.

Методика контактной рентгеног­рафии вприкус (окклюзионная) позво­ляет получить изображение участка альвеолярного отростка, включающе­го 4—5 зубов, уточнить пространст­венные особенности патологического очага (ретинированный зуб, киста бо­льших размеров). Ее применяют для обследования детей, подростков, бо­льных с ограниченным открыванием рта и повышенным рвотным рефлек­сом. С помощью этой методики мож­

но оценить состояние больших отде­лов твердого неба, дна полости рта, а также обнаружить конкременты в поднижнечелюстной и подъязычной слюнных железах. Она позволяет уточнить локализацию перелома, со­стояние наружной и внутренней кор­тикальных пластинок при новообра­зованиях, кистах.

Панорамная рентгенография полу­чила широкое распространение. Осо­бенностью этого метода является то, что на пленке одновременно получа­ется изображение всех зубов и кост­ной ткани верхней или нижней челю­сти (рис. 4.14). На панорамных рент­генограммах изображение увеличено в 1,5—2 раза и хорошо отображена структура костной ткани. Их приме­няют для оценки общего состояния зубочелюстной системы, определения состояния пародонта в области всех имеющихся зубов. Однако для уточ­

100

Рис. 4.15. Ортопантомограмма.

нения отдельных деталей иногда воз­никает необходимость сделать «при­цельные» рентгеновские снимки (внутриротовые).

Ортопантомография дает возмож­ность получить увеличенное на 30 % изображение изогнутых верхних и нижних челюстей на одной пленке (рис. 4.15). Это позволяет произвести сравнение состояния костной ткани на разных участках. Метод информа­тивен, его рекомендуется использо­вать при травмах, воспалительных за­болеваниях, кистах, новообразовани­ях, системных поражениях челюстей, множественном кариесе, заболевани­ях пародонта, протезировании и ор- тодонтическом лечении.

Радиовизиография — дентальная компьютерная рентгенография, ее выполняют с соблюдением правил биссектрисы и касательной. В по­следнее время широко используют как альтернативу традиционного рентгенологического исследования. Быстрота выполнения исследования, снижение дозы ионизирующего излу­чения в 2—3 раза, отсутствие необхо­димости в фотолаборатории — все это несомненные преимущества ме­тодики. Следует отметить, что изоб­

ражение на экране компьютера более информативно, чем отпечатанное с помощью принтера.

Томография позволяет получить рентгеновское изображение опреде­ленного слоя кости и составить пред­ставление о послойном строении тка­ни. Применяется для выявления ограниченных очагов поражения, расположенных в глубоких слоях.

Рентгеновская компьютерная то­мография (КТ) позволяет выявить па­тологические процессы в костной тка­ни при изменении ее плотности на

5. %, а обычные рентгенограммы — на 30 %. Наиболее часто КТ применяют при заболеваниях верхней челюсти. Методика позволяет определить рас­пространение процесса в крылонеб­ную и подвисочную ямки, глазницу и кость решетчатого лабиринта.

Зонографию — послойное исследо­вание с углом качания трубки 8° в вертикальном положении больного — используют для обнаружения выпота и оценки состояния слизистой обо­лочки верхнечелюстной пазухи.

Электрорентгенография (ксерорент-

генография) достаточно информатив­на при выявлении травматических повреждений, опухолевых и воспали-

101

исследования безвредного для орга­низма холодного луча света.

Исследование проводят в темной комнате, используют световод из ор­ганического стекла, присоединенный к стоматологическому зеркалу. Метод можно применять для диагностики кариеса, пульпита, выявления под- десневых зубных отложений, трещин в эмали, а также для контроля каче­ства подготовки полостей к пломби­рованию, наложения пломбы и уда­ления зубных отложений с передних зубов.

В трансиллюминационном освеще­нии при кариесе определяется отгра­ниченная от здоровых тканей полу­сфера коричневого цвета. При ост­ром пульпите коронка пораженного зуба выглядит несколько темнее ко­ронок здоровых зубов, при хрониче­ском пульпите наблюдается сравни­тельно тусклое свечение твердых тка­ней зуба.

3. Люминесцентная диагностика

Метод люминесцентной диагностики основан на способности тканей и их клеточных элементов изменять свой естественный цвет под действием ультрафиолетовых лучей. Его можно использовать для определения крае­вого прилегания пломб, распозна­вания начального кариеса, а также некоторых заболеваний слизистой оболочки рта и языка.

Для люминесцентной диагностики медицинская промышленность выпу­скает приборы (ОЛД-41) и микроско­пы, снабженные кварцевой лампой с фильтром из темно-фиолетового стекла (фильтр Вуда).

В лучах Вуда здоровые зубы флюо­ресцируют снежно-белым оттенком, а пораженные участки и искусственные зубы выглядят более темными с чет­кими контурами. Язык здорового че­ловека флюоресцирует в оттенках от апельсинового до красного. У одних людей это отмечается по всему языку, у других — только в передней его час­

102