рина 18—20 нм, толщина 3,5 нм). Кроме того, они расположены не в форме призм, а плотным слоем в за­висимости от вида дентина.

Органическая масса представлена преимущественно коллагеном и кол- лагеновыми соединениями (91 — 92 %). Часть коллагеновых волокон расположена радиально (волокна Корфа), другая часть — тангенциаль­но (волокна Эбнера).

Периферическая часть дентина протяженностью несколько микро­метров состоит исключительно из ра­диально направленных волокон. В средней зоне радиально расположен­ные волокна собираются в пучки, а основная масса волокон является тангенциальными. Эти две зоны со­ставляют так называемый плащевой дентин. Часть дентина, прилегающая к полости зуба, называется преденти- ном. Он состоит преимущественно из тангенциальных волокон. Степень минерализации этой зоны меньшая по сравнению с остальным дентином. В меньшей степени минерализована зона интерглобулярного дентина,

расположенная близко от дентино­эмалевого соединения (между «пла­щевым дентином» и предентином). Неорганическое вещество расположе­но в этой зоне в виде шаровидных глыбок. В корневой части зуба эти глыбки меньшего размера, а зона но­сит название зернистого слоя корня.

Основное вещество дентина про­низано множеством дентинных тру­бочек, количество которых колеблет­ся от 30 ООО до 75 ООО на 1 мм².

Дентинные отростки одонтобла- стов пронизывают весь дентин до дентиноэмалевого соединения. Отро­стки одонтобластов расположены в дентинных трубочках (рис. 3.26). В этих же трубочках (канальцах) цирку­лирует дентинная жидкость, которая доставляет органические и неоргани­ческие вещества, участвующие в об­новлении дентина.

Одонтобласты имеют боковые от­ветвления толщиной 0,35—0,6 мкм, проникающие глубоко в дентин, — дентинные трубочки. В области ко­ронки зуба они S-образные, в облас­ти корня проходят прямолинейно к

5. Зак. 5491. Ю. М. Мпксимовский

65

наружной поверхности. Окружены дентинные трубочки перитубулярным дентином, который выстилает их стенки. Основное вещество дентина, расположенное между дентинными слоями, называется интерглобулярным дентином.

При исследовании поперечного среза околопульпарного и «плащево­го дентина» выявлены разные коли­чество и плотность дентинных кана­льцев. Диаметр и объем последних зависят от возраста человека.

В дентине происходят выраженные обменные процессы, что обусловлено его составом и структурой. В первую очередь это относится к белку денти­на. Известно, что молекула коллагена способна к обновлению аминокис­лотного состава. Наличие дентинных канальцев и циркулирующей в них дентин ной жидкости создает необхо­димые условия для обмена органиче­ских и неорганических веществ. Кли­ническим подтверждением наличия обменных процессов является изме­нение структуры и состава дентина при воздействии различных факторов на твердые ткани зуба: хронической механической травмы, химических, возрастных изменений и др. Гистоло­гически установлено, что внутренние отделы околопульпарного дентина

(предентина) коронки зуба имеют нервные окончания, которые являют­ся чувствительными, а возможно, и эфферентными.

Дентин образуется на протяжении всей жизни зуба. Возникающий в процессе развития зуба дентин назы­вают первичным дентином. На протя­жении жизни человека в результате физиологической деятельности пуль­пы происходит отложение вторичного дентина, который по своему строе­нию мало чем отличается от дентина, образованного в процессе формиро­вания зуба. Третичный дентин образу­ется вследствие раздражения (напри­мер, стирания, эрозии, кариеса) как защитный барьер. В таком дентине дентинные канальцы извилисты, рас­положены по сравнению с нормаль­ным дентином хаотично (поэтому его принято называть «иррегулярным», или третичным). В случаях, когда па­тологический процесс быстро про­грессирует, в иррегулярном дентине канальцы могут полностью отсутст­вовать (рис. 3.27).

Различают участки интерглобуляр­ного дентина, когда дентинные ка­нальцы не имеют перитубулярного дентина. Возможно, речь идет об об­разовании нерегулярных минерализо­ванных участков дентина.

66

Рис. 3.28. Проникновение радиоактив­ного кальция в эмаль зуба после дейст­вия кислоты. Авторадиограмма, а — контрольный зуб; б — после 30-минут­ной аппликации молочной кислоты (рН 4,5).

живают значительное давление. При сокращении жевательной мускулату­ры давление на зубы достигает 130 кг. Выдержать такое давление ткани зуба могут только при значительной твер­дости, что достигается благодаря бо­льшой минерализации. Эмаль лише­на способности реагировать на вся­кого рода раздражители и восстанав­ливать утраченную часть ткани. В то же время может сохраняться посто­янство состава эмали в течение всей жизни человека. Этому способствует такое сохранившееся свойство эмали, как проницаемость — способность пропускать воду и растворенные в ней ионы ряда веществ.

Явление проницаемости эмали зуба осуществляется благодаря тому, что эмаль функционирует как «моле­кулярное сито», а эмалевая жидкость служит переносчиком молекул и ионов. В этом заключается главная причина созревания эмали зубов по­сле прорезывания. В настоящее вре­мя проницаемость эмали изучена до­вольно подробно, что позволило пе­ресмотреть ряд ранее существовав­ших представлений. Ранее считали, что вещества поступают в эмаль по пути пульпа — дентин — эмаль. В на­стоящее время не только установлена возможность поступления веществ в эмаль из слюны, но и доказано, что этот путь является основным. Эмаль

67

имеют заряд иона, рН среды, актив­ность ферментов и др. Наряду с этим проницаемость зависит и от структу­ры эмали. Так, проницаемость эмали постоянных зубов человека снижает­ся с возрастом. Электрофорез, ульт­развуковые волны, низкое значение рН усиливают проницаемость эмали. Фермент гиалуронидаза, количество которой в полости рта увеличивается при наличии микроорганизмов, в значительной степени усиливает про­ницаемость эмали. Особо следует от­метить увеличение проницаемости эмали под зубным налетом. Выра­женное изменение проницаемости эмали наблюдается, если к зубному налету имеет доступ сахароза.

Большое значение придается изу­чению распространения ионов фтора в эмали. Установлено, что после об­работки поверхности эмали раство­ром фторида натрия проницаемость эмали резко снижается. Этот фактор имеет большое значение для клини­ческой практики, так как определяет последовательность обработки зуба в процессе реминерализующей тера­пии.

Механизм и пути проницаемости эмали. Следует отметить наличие в эмали системы мельчайших про­странств, в которые могут проникать небольшие молекулы.

Большинство исследователей счи­тают, что основным условием про­никновения в эмаль зуба различных ионов и анионов является разность осмотического давления межклеточ­ной жидкости пульпы и ротовой жид­кости на поверхности зуба. Слюна значительно богаче фосфатами, ионами кальция и другими ионами, чем интерстициальные жидкости (эмалевая жидкость), поэтому ионы перемещаются из слюны в эмаль зуба.

Органические вещества проникают с поверхности эмали в глубокие слои по структурам, содержащим большое количество органического вещества (ламеллы, веретена и др.). В экспери­менте обнаружено проникновение

68

влияющим на созревание эмали, от­носятся ванадий, молибден и строн­ций.

Механизм созревания эмали изу­чен недостаточно. Считают, что про­исходят изменения в кристалличе­ской решетке, уменьшается объем микропространств в эмали, что при­водит к увеличению ее плотности.

Данные о созревании эмали имеют большое значение в профилактике кариеса, так как по ним можно опре­делить оптимальные сроки проведе­ния обработки реминерализующими препаратами. При недостатке фтора в питьевой воде именно в период со­зревания эмали необходимо дополни­тельное введение фтора не только внутрь, но и местно, что может быть осуществлено полосканием фторсо­держащими растворами, чисткой зу­бов фторсодержащими пастами и другими способами.

4. Микрофлора полости рта

Полость рта служит воротами для проникновения микрофлоры еще в родовых путях (до рождения орга­низм ребенка стерилен), а в дальней­шем, на протяжении жизни, остается главным путем проникновения мик­роорганизмов из внешней среды с пищевыми продуктами и водой, есте­ственным резервуаром для их разви­тия. Из всех факторов, определяю­щих природу и состав микрофлоры полости рта, решающим является слюна. Относительное постоянство температуры, влажности, наличие большого количества питательных субстратов — пищевых остатков, эпи­телиальных клеток, компонентов слюны (минеральные вещества, бел­ки, углеводы, витамины, пурины, пи- римидины и др.) создают в полости рта идеальные условия для размноже­ния многих видов резидентной мик­рофлоры. В настоящее время около 30 микробных видов описаны как ре­зиденты полости рта. Постоянство микрофлоры полости рта также опре­деляется антагонистическим действи­

69

зависимости от состояния местного иммунитета, количества и состава слюны, диеты, гигиенических меро­приятий, возраста, количества зубов, наличия кариозных полостей, состоя­ния тканей пародонта и др.

Наиболее типичными из многочис­ленной группы кокков являются «слюнные стрептококки» (Str. salivari- us). К данному виду микрофлоры принадлежит 306 из 409 штаммов стрептококков, выделенных из слю­ны. Кроме сапрофитных видов кок­ков, из полости рта высеваются сс-стрептококки и коагулазоположи- тельные стафилококки. Стрептокок­ки являются основными обитателями полости рта. Большинство стрепто­кокков — факультативные анаэробы, но встречаются и облигатные анаэро­бы (иептококки). Обладая значитель­ной ферментативной активностью, стрептококки сбраживают углеводы по типу молочнокислого брожения с образованием значительного количе­ства молочной кислоты и некоторых других органических кислот. Кисло­ты, образующиеся в результате фер­ментативной активности стрептокок­ков, подавляют рост некоторых гни­лостных микроорганизмов, попадаю­щих в полость рта из внешней среды. В зубном налете и на деснах здоро­вых людей присутствуют также ста­филококки — Staph, epidcrmidis, од­нако у некоторых людей в полости рта могут обнаруживаться и Staph, aureus.

Энтерококки (стрептококки груп­пы D) рассматриваются как постоян­ные обитатели полости рта. Их выде­ляют лишь у 6—8 % здоровых людей. Среди лактобактерий полости рта основными видами являются L. aci- dophylys, L. salivarius, многочислен­ные типы L. fermenti и L. casei.

Лептотрихии относятся к семейст­ву молочнокислых бактерий и явля­ются возбудителями гомофермента- тивного молочнокислого брожения. Это строгие анаэробы.

Из слюны здоровых людей иногда высевают вибрионы, спирохеты, гри­

70

В поддержании постоянства мик­рофлоры полости рта большую роль играют стрептококки. С кислотооб­разующими свойствами стрептокок­ков и лактобактерий (влючая два рода Lactobacterium и Bifidobacteri­um) связано их антагонистическое воздействие на многих представите­лей толстой кишки. При подавлении стрептококков антибиотиками воз­никает дисбактериоз (нарушение ба­ланса между постоянными обитате­лями микрофлоры полости рта и на­растание случайной флоры). Таким образом, бактериальный антагонизм является существенным фактором антибактериальной защиты слизи­стой оболочки рта. Однако между микробными симбионтами полости рта существуют не только синергич­ные отношения. Так, микрофильные стрептококки являются антагониста­ми фузобактерии и коринебактерий благодаря продукции кислых катабо- литов и перекиси водорода. Вейлло- неллы (в полости рта преобладают два вида: V. parvula и V. alcalescens) потребляют молочную кислоту и тем самым резко увеличивают значение рН среды, что в свою очередь тор­мозит развитие кариесогенной фло­ры — стрептококков и лактобакте­рий. Коринебактерий, в частности С. martuchotii (Bacterionema), а так­же лактобактерий ингибируют рост многих нитевидных форм (прежде всего актиномицетов, сапрофитиру- ющих в полости рта в норме), а мик- роаэрофильные Str. sangius тормозят развитие факультативно-аэробных стрептококков. Актиномицеты — мелкие грамположительные палоч­ки — образуют переплетающиеся и ветвящиеся нити; содержатся преи­мущественно в зубной бляшке благо­даря лектинозависимой адгезии к эмали и агрегации с другими микро­организмами. Основные виды акти- номицетов (A. naeslundi, A. israeli, A. odontolydicus, A. viscosus) при ферментации углеводов образуют кислые продукты и поэтому способ­ствуют развитию кариеса.

71

венного ее состава, а не в полном по­давлении микрофлоры полости рта.

Важнейшим источником антибак­териальных факторов являются слю­на и мигрировавшие в полость рта лейкоциты. Попавшие на поверх­ность слизистой оболочки нейтрофи- льные лейкоциты сохраняют способ­ность к фагоцитозу. Кроме того, в ротовой жидкости находятся анти­бактериальные вещества, продуциру­емые Т- и В-лимфоцитами, которые мигрируют через лимфоидное глоточ­ное кольцо.

Гуморальные и клеточные факторы антибактериальной защиты находятся в тесной связи и взаимодействуют друг с другом. Ряд компонентов слю­ны — оксидаза, калликреин слюны и образующиеся при его участии кини- ны — обладает выраженной хемотак- сической активностью, обеспечивая регуляцию миграции лейкоцитов в полости рта. Кинины отличаются прямым хемотаксическим действием, а также повышают миграцию лейко­цитов путем повышения проницае­мости сосудов тканей полости рта.

Секретируемые преимущественно слюнными железами и освобождае­мые мигрировавшими лейкоцитами ферменты (лизоцим, РНКаза, ДНКа­за, пероксидаза) обеспечивают неспе­цифическую антибактериальную за­щиту полости рта. Антибактериаль­ная активность этих ферментов ока­зывает также действие на бактерии, вирусы, грибы и простейшие.

Наличие в ротовой жидкости ряда факторов коагулянтной и фибрино- литической систем наделяет ее коагу­лирующими свойствами. Эти свойст­ва играют большую роль в обеспече­нии местного гомеостаза, очищении полости рта, участвуют в развитии воспалительных, регенеративных и других процессов.

В настоящее время в ротовой жид­кости обнаружены тромбопластин, идентичный тканевому, антигепари- новая субстанция, факторы, входя­щие в протромбиновый комплекс, фибриназа и др.

72

тивность лейкоцитов, участвует в ре­генерации биологических тканей.

Естественным ингибитором лизо- цима является гепарин. Лизоцим чув­ствителен к действию кислот, осно­ваний и ультрафиолетовых лучей.

Защитная роль ферментов слюны может проявляться в нарушении спо­собности микроорганизмов фиксиро­ваться (прилипать) на поверхности слизистой оболочки рта или на по­верхности зуба. Ферменты слюны, воздействуя на декстраны, находящи­еся на поверхности кариесогенного штамма Str. mutans, и разрушая его, лишают микроорганизмы способно­сти к фиксации и тем самым преду­преждают возникновение кариеса зу­бов.

В смешанной слюне человека определяется более 50 ферментов, действие которых многообразно. Наибольшей активностью в слюне обладают ферменты (протеазы и гли- колитические), расщепляющие бел­ки, нуклеиновые кислоты и углеводы.

$-Лизины — бактерицидные факто­ры, проявляющие наибольшую ак­тивность в отношении анаэробных и спорообразующих аэробных микро­организмов.

Комплемент — полимолекулярная система сывороточных белков. Био­логическая функция комплемента за­ключается в усилении фагоцитоза. Комплемент участвует в опсонизации бактерий, вирусов, а также в разви­тии воспаления.

Фагоцитоз — филогенетически наиболее древняя форма неспецифи­ческой защитной реакции организма. В смешанной слюне человека всегда обнаруживаются лейкоциты, лимфо­циты, попадающие в полости рта че­рез эпителий десневых карманов. Ве­дущую роль в фагоцитозе играют нейтрофильные гранулоциты и мак­рофаги. Нейтрофилы обладают выра­женной фагоцитарной активностью. Непосредственное участие в уничто­жении микроорганизмов принимают нейтрофилы в совокупности с анти­телами и комплементом, а также лак-

73

обладающие функцией антител и от­носящиеся к глобулиновой фракции. Различают 6 классов иммуноглобули­нов: A, G, М, Е, D, U. Из указанных классов в полости рта наиболее ши­роко представлены IgA, IgG, IgM. Следует отметить, что соотношение иммуноглобулинов в полости рта иное, чем в сыворотке крови и экссу­датах. Если в сыворотке крови чело­века в основном представлены IgG, а IgM содержатся в небольшом количе­стве, то в слюне уровень IgA может быть в 100 раз выше, чем концентра­ция IgG. Эти данные позволяют предположить, что главным факто­ром специфической защиты в слюне являются IgA.

Иммуноглобулины класса А пред­ставлены в организме двумя разно­видностями — сывороточным и сек­реторным. Сывороточный IgA по своему строению мало чем отличает­ся от IgG и состоит из двух пар поли- пептидных цепей, соединенных ди- сульфидными связями.

Секреторный IgA устойчив к дей­ствию различных протеолитических ферментов. Существует предположе­ние, что чувствительные к действию ферментов пептидные связи в моле­кулах секреторного IgA закрыты вследствие присоединения секретор­ного компонента. Эта устойчивость к протеолизу имеет важное биологиче­ское значение.

В происхождении секреторных им­муноглобулинов важнейшее значение придается местному синтезу. Под­тверждением правильности такого sa- ключения являются различия в структуре и свойствах сывороточного и секреторного IgA, отсутствие связи между уровнем сывороточных имму­ноглобулинов и содержанием их в секретах. Отсутствие такой связи, в частности, обнаружено при анализе содержания иммуноглобулинов слю­ны и сыворотки крови у взрослых здоровых людей. Кроме того, описа­ны отдельные случаи, когда при на­рушении продукции сывороточного IgA (например, резкое повышение

74

щиты полости рта заключается в предотвращении с помощью IgA при­липания бактерий к поверхности кле­ток слизистых оболочек и эмали зу­бов. Обоснованием указанного пред­положения является то, что в экспе­рименте при добавлении антисыво­ротки к Str. mutans в среде с сахаро­зой не наблюдается его фиксация на гладкой поверхности. Методом имму­нофлюоресценции на поверхности бактерий при этом был выявлен IgA. Из этого следует, что ингибирование фиксации бактерий на гладкой по­верхности зуба и слизистой оболочке рта может являться важной функцией секреторных IgA-антител, предупреж­дающих возникновение патологиче­ского процесса (кариес зубов). Таким образом, секреторные lgA-антитсла защищают внутреннюю среду орга­низма от различных агентов, попада­ющих на слизистые оболочки.

Другой путь появления иммуно­глобулинов в секретах — поступление их из сыворотки крови: IgA поступает в слюну из сыворотки в результате транссудации через воспаленную или поврежденную слизистую оболочку. Плоский эпителий, выстилающий слизистую оболочку рта, действует как пассивное молекулярное сито, особо благоприятствующее проник­новению IgG. В норме этот путь по­ступления ограничен. Установлено, что сывороточный IgM в наименьшей степени способен проникать в слюну.

Факторами, усиливающими по­ступление сывороточных иммуногло­булинов в секреты, являются воспа­лительные процессы в слизистой оболочке рта, ее травма, местные ал­лергические реакции, возникающие при взаимодействии IgE-антител (ре­агины) с соответствующими антиге­нами. В подобных ситуациях поступ­ление большого количества сыворо­точных антител к месту действия ан­тигена является биологически целе­сообразным механизмом усиления местного иммунитета.