4. Возрастные изменения состава слюны и процесса слюноотделения

С возрастом изменяется состав, а также количество выделяемой слю­ны. Общее количество а-амилазы, кальция и фосфора сохраняется, а кислотность слюны снижается. Коли­чество птиалина уменьшается, а му­цина — увеличивается, поэтому слю­на становится более вязкой. Повыша­ется концентрация лизоцима, причем беззубые пациенты имеют значитель­но более высокие концентрации IgG, IgM, лизоцима и а-амилазы по срав­нению с пациентами, сохранившими зубы. С возрастом число слюнных выходов уменьшается, а количество соединительной и жировой ткани увеличивается. Установлено, что с возрастом значительно снижается со­держание антител к IgG, IgM и повы­шается концентрация антител к IgA. Для S. mutans, Actinomyces viscosus повышается уровень IgM, IgA и по­нижается — IgG, для Esherichia coli — соответственно повышается уровень IgG и понижается — IgA и IgM. Уче­ные отметили тенденцию к сниже­нию активности иммунного ответа IgM в полости рта с возрастом. Так, средняя концентрация IgA составляет для Streptococcus mutans, Actinomyces viscosus и Esherichia coli в цельной слюне у людей пожилого возраста со­ответственно 92, 25 и 16 нг/мл.

Не решен вопрос, является ли нор­мой ксеростомия в пожилом возрасте или гипосаливацию следует рассмат­ривать в рамках развития патологиче­ских процессов, обусловленных ря­дом причин. Распространенность ксеростомии у людей старческого возраста, по разным данным, колеб­лется от 1 0 до 61 % (в большей степе­ни у женщин). Слюноотделение обычно выше у курильщиков или лю­дей, принимающих гиполипидемиче- ские препараты. Сравнивали слюно­отделение у молодых (20—40 лет) и пожилых (60—80 лет) людей (здоро­вые и не принимающие лекарствен­

43

одновременно. Пациенты при этом заболевании могут предъявлять жа­лобы на уменьшение количества слюны, ее необычное качество (пе­нящаяся, вязкая, тягучая), трещины, сухость губ, сухость щек, ощущение жжения и боли в языке, нарушение вкуса, затруднение при жевании су­хой пищи, трудности при использо­вании зубного протеза, боль в слюн­ных железах, затруднение при глота­нии, речи. Кроме того, пациенты ча­сто отмечают неприятный запах изо рта и необходимость частого приема напитков для увлажнения слизистой оболочки. Многие из этих проявле­ний негативно влияют на процесс питания и уровень жизни пожилых пациентов.

Гипофункция слюнных желез при ксеростомии обычно может быть вы­звана следующими причинами: 1) по­вреждением слюнных желез; 2) об­щей потерей воды; 3) нарушением иннервации слюнных желез.

Повреждение слюнных желез в по­жилом и старческом возрасте может быть обусловлено терапевтическим облучением области головы и шеи, аутоиммунными заболеваниями (син­дром Съегрена, системная красная волчанка, ревматоидный артрит и т.д.); к данной группе причин, обу­словливающих изменения в структуре слюнных желез, следует отнести и собственно проявления старости. К причинам дегидратации относят уменьшение потребления воды, поте­рю воды через кожу (лихорадка, ожо­ги, чрезмерный отек), кровопотерю, рвоту, понос, недостаточное потреб­ление белков с пищей и полиурию (например, при диабете). Причинами нарушений иннервации слюнных же­лез могут быть поражения ЦНС (на­пример, болезнь Паркинсона) или периферической нервной системы (например, ганглионарная нейропа­тия), психические заболевания и со­стояния (депрессия, неврастения), травма челюстно-лицевой области, а также прием лекарственных препара­тов.

44

Гипосаливация вызывает вредные привычки, усиливающие кариес (на­пример, использование конфет или частый прием безалкогольных напит­ков). По данным эпидемиологиче­ских исследований, у людей в возрас­те от 88 до 92 лет с ксеростомией, принимающих сердечные и психо­тропные препараты, потеря зубов со­ставила от 1 до 5 за 4 года исследова­ния, а кариозное поражение за дан­ный срок — 1,3 коронковой части и 3,5 поверхности корней зубов, что соответствовало 4,3 и 17,5 % от обще­го количества сохраненных зубов. Это свидетельствует о высокой ин­тенсивности кариеса у людей данной группы.

3. Зубы

Зубы являются производными слизи­стой оболочки ротовой области эмб­риона. Из эпителия слизистой обо­лочки развивается эмаль, а из мезен­химы, находящейся под эпителием, образуются пульпа, дентин, цемент, периодонт (рис. 3.7).

Развитие зубов. Знание анато- мо-физиологических особенностей развития зубочелюстной системы че­ловека необходимо стоматологу для правильного понимания этиологии, патогенеза и клинической симптома­тики стоматологических заболеваний. Формирование зубочелюстной систе­мы — сложный и длительный про­цесс. Он начинается в эмбриональ­ный период и заканчивается в возра­сте 18—20 лет.

Первые признаки развития зубов у человека появляются на 6—7-й неде­ле его эмбрионального развития. Зубы человека совершают длитель­ный путь развития, который заканчи­вается прорезыванием третьих посто­янных моляров в возрасте 20—25 лет и старше.

Различают 3 стадии, или периода, в развитии зубов: 1) закладка и обра­зование зубных зачатков; 2) диффе­ренцирование зубных зачатков; 3) ги­стогенез зубных тканей.

45

Рис. 3.7. Строение зуба (схема).

1 — коронка; 2 — корень; 3 — шейка; 4 — эмаль; 5 — дентин; 6 — пульпа; 7 — десна; 8 — периодонт; 9 — костная ткань альвео­лярного отростка.

Закладка и образование молочных зубов у человека начинаются на

6. 7-й неделе эмбриональной жизни и характеризуются образованием вна­чале эпителиальной пластинки, а за­тем эмалевых колпачков.

Дифференцировка зубных зачат­ков, происходящая на 12—14-й неде­ле эмбриогенеза, характеризуется об­разованием адамантобластов — стро­ителей эмали и одонтобластов — строителей дентина.

Гистогенез твердых тканей зуба на­чинается в конце 4-го месяца (14—15-я неделя) эмбриогенеза. В процессе гистогенеза вначале образу­ется дентин, а затем — эмаль.

Обызвествление тканей начинается в конце 5-го месяца эмбрионального развития.

Постоянные зубы развиваются на той же зубной пластинке, что и мо­лочные (временные, выпадающие), но в более поздние сроки, а именно с 5-го месяца эмбриональной жизни. Развитие их протекает медленнее.

Эпителиальные зубные органы по­стоянных резцов, клыков и премоля- ров образуются позади и ниже языч­ной поверхности зачатков молочных зубов.

Вначале зачатки постоянных зубов расположены вместе с зачатками мо­лочных, в одних и тех же костных альвеолах. На более поздних этапах развития коронок постоянных зубов их зачатки отделяются от корней мо­лочных зубов костной перегородкой и имеют свои собственные ячейки. Вначале закладываются резцы, клыки и малые коренные зубы.

Эпителиальные зубные органы многокорневых зубов (постоянных моляров) образуются из зубной плас­тинки, рост которой продолжается кзади вместе с удлинением и ростом челюсти. Зачаток первого моляра по­является на 5-м месяце эмбриональ­ной жизни. Закладка остальных двух моляров происходит в постэмбрио- нальном периоде: зачаток второго моляра закладывается к середине 1-го года жизни, третьего моляра — на

4. 5-м году жизни.

Развитие корней как молочных, так и постоянных зубов начинается неза­долго до прорезывания зуба, а завер­шается формирование верхушки кор­ня через 2 года после прорезывания.

Понимание особенностей эмбрио­генеза полости рта и зубов необходи­мо для правильной диагностики врожденных аномалий развития зу­бов, челюстей и мягких околочелюст- ных тканей. Сведения о сроках за­кладки и развития тканей зуба иногда имеют большое значение для пони­мания и объяснения изменений (па­тология твердых тканей зуба, адентия и др.), наблюдаемых в клинической практике.

Прорезывание зубов. Это сложный процесс, который регулируется нерв­ной и эндокринной системами. При этом имеет значение дифференци- ровка тканей зуба, сопровождающая­ся увеличением объема и созданием внутри зачатка определенного давле­ния (напряжения).

46

Окончательное формирование кор­ней постоянных зубов происходит в течение 3—4 лет после прорезывания коронок и достоверно может быть установлено лишь на рентгенограм­ме.

Знание сроков формирования кор­ней молочных и постоянных зубов, как и сроков рассасывания корней молочных зубов, необходимо клини­цисту для правильной ориентировки в выборе методов лечения этих зубов, особенно пульпита и периодонтита.

Зубы располагаются так, что их ко­ронки образуют зубные ряды в виде дуг на верхней и нижней челюстях. Зубной ряд состоит из 16 зубов: 4 резца, 2 клыка, 4 малых и 6 больших коренных зубов. Зубные ряды верх­ней и нижней челюстей смыкаются в определенном положении. Соотно­шение зубных рядов верхней и ниж­ней челюстей при наиболее полном смыкании зубов-антагонистов полу­чило название «прикус» (occlusio).

Прикус. Различают временный, сменный и постоянный прикус.

Временный прикус. Представлен 20 зубами, которые отличаются от по­стоянных зубов размером, формой и цветом.

Сменный прикус. Сменным прику­сом называется прикус, когда на мес­те молочных зубов начинают появ­ляться постоянные. В сменном при­кусе одновременно с прорезавшими­ся постоянными зубами продолжают функционировать молочные зубы, которые постепенно сменяются соот­ветствующими постоянными. Этот период продолжается от 6—7 до 12— 14 лет. Смена молочных зубов посто­янными обычно начинается после того, как прорезались первые боль­шие коренные зубы, не имеющие мо­лочных предшественников. Как пра­вило, в сменном прикусе прорезыва­ются раньше первые моляры, чем резцы. Передние зубы в сменном прикусе прорезываются несколько сзади передних молочных, они посте­пенно продвигаются к альвеолярному гребню и занимают место выпавших

47

нижних резцов опираются на зубные бугорки на небной (язычной) поверх­ности верхних резцов, щечные бугры верхних боковых зубов перекрывают соответствующие бугры нижних зу­бов, верхние клыки попадают при смыкании зубов между нижними клыками и первыми малыми корен­ными зубами. Мезиально-щечные бугры верхних больших коренных зу­бов укладываются в передние борозд­ки между щечными буграми нижних первых больших коренных зубов. У значительного количества людей тре­тьи большие коренные зубы (зубы мудрости) не прорезываются в связи с отсутствием их зачатков, т.е. проре­зывается только 28 зубов. Отсутствие зубов мудрости, как и менее законо­мерное отсутствие боковых резцов и вторых малых коренных зубов (пре- моляров), представляет собой редук­цию зубной системы в связи с редук­цией челюстей, являющейся резуль­татом изменившихся условий жизни и характера питания современного человека.

Приведенные признаки соответст­вуют ортогнатическому прикусу, яв­ляющемуся эталоном нормы.

К разновидностям постоянного нормального прикуса относятся: фи­зиологическая прогнатия — умерен­ное выстояние, или переднее положе­ние верхней челюсти, и физиологиче­ская прогения — умеренное выстоя- ние зубного ряда нижней челюсти; бипрогнатия — одновременное от­клонение вперед (вестибулярно) верхних и нижних передних зубов; прямой прикус — краевое смыкание резцов и одноименных бугров верх­них и нижних боковых зубов.

Аномалии прикуса. Деформации зуб­ных рядов и их неправильное смыка­ние в сагиттальном, трансверсальном и вертикальном направлениях ведет к аномалии прикуса. К ней относятся: патологическая прогнатия — значи­тельное выстояние зубов верхней че­люсти; патологическая прогения — значительное выстояние зубов ниж­ней челюсти; односторонний перекре­

48

Рис. 3.8. Аномалия формы зуба 12.

При наличии зубов мелких разме­ров между ними образуются проме­жутки — диастемы и тремы.

Аномалии положения отдельных зу­бов. Это наиболее часто встречаю­щаяся аномалия. Различают оральное (небное, язычное), вестибулярное, мезиальное, дистальное положения, поворот зубов, транспозицию, низ­кое, высокое положение (рис. 3.9).

Небное, язычное и вестибулярное прорезывание зубов в основном обу­словлено снижением зубных рядов и наличием сверхкомплектных зубов.

Повороты зубов вокруг оси также наблюдаются при сужении зубных рядов и сочетаются с изменением по­ложения: наклоном, смещением.

Рис. 3.9. Вестибулярное расположение зуба 33.

4. Зяк. 5-191. Ю. М. Максимовский

44

Рис. 3.10. Зубные ряды постоянного прикуса.

Транспозиция зубов — аномалия положения зубов, характеризующаяся заменой местоположения соседних зубов.

Аномалии корней наблюдаются ча­сто и проявляются разнообразно. Число корней может быть уменьше­но или увеличено, корни могут быть изогнуты в различных направлениях (иногда под углом 90°). Отклонение корня от обычного направления зна­чительно затрудняет прохождение канала, а иногда делает его вообще невозможным. Это следует учиты­вать при лечении пульпита и перио­донтита.

1. Анатомическое строение зубов

У человека на протяжении жизни происходит одна смена зубов. Зубы молочного, или временного, прикуса (dentes lacticis) начинают прорезы­ваться у ребенка в 5—6 мес. К 2,5—

3. годам прорезываются все зубы мо­лочного прикуса: 8 резцов, 4 клыка и 8 моляров. Анатомическая формула зубов молочного прикуса 2.1.2, т.е. на одной стороне челюсти, как верхней, так и нижней, имеется 2 резца (цент­ральный и боковой), один клык и

2. моляра.

Молочные зубы постепенно заме­няются постоянными, последним ме­

няется молочный клык (примерно в возрасте 10—13 лет).

Постоянные зубы (dentes perma- nentes) начинают прорезываться в 5—

5. лет, а третий моляр, которым за­канчивается прорезывание постоян­ного прикуса, прорезывается в 20—25 лет.

Всего зубов постоянного прикуса 28—32: 8 резцов, 4 клыка, 8 премо- ляров и 8—12 моляров (третьи моля­ры прорезываются не у всех людей). Анатомическая формула их следую­щая: 2.1.2.3, т.е. на одной стороне каждой челюсти имеются централь­ный и боковой резцы, клык, первый и второй премоляры, а также пер­вый, второй и третий моляры (рис. 3.10).

У зуба различают коронку (corona dentis), корень (radix dentis) и шейку (collum dentis). Внутри зуба имеется полость (cavitas dentis), форма кото­рой повторяет в основном внешние контуры зуба и делится на коронковую часть (cavitas coronae) и корневые ка­налы (canalis radicis dentis). В области верхушки корня каналы заканчива­ются апикальным (верхушечным) от­верстием (foramen apicis).

Коронки передней (фронтальной) группы зубов имеют следующие по­верхности: вестибулярную (facies vesti­bularis), язычную (facies lingualis), кон­тактную (facies contactus), одна из

50

Рис. 3.11. Признаки групповой при­надлежности зуба.

а — признак кривизны коронки; б — при­знак угла коронки; в,г — признак корня.

нии в латеральном направлении, а у зубов жевательной группы — в дис­тальном (рис. 3.11, в).

1. Молочные (временные) зубы (dentes lacticis decidui)

У ребенка в возрасте от 6 мес до 2 лет появляется 20 зубов. Эти зубы назы­ваются молочными (временными). В молочном прикусе имеются резцы, клыки, моляры.

В зубном ряду ребенка 5—6 лет об­разуются широкие межзубные проме­жутки. К этому времени отмечается значительная стертость режущих краев и бугорков их жевательной по­верхности, а вследствие частичного или полного рассасывания корней — подвижность их коронок.

I

51

а б в г д

Рис. 3.12. Центральные резцы верхней и нижней челюстей.

а — вестибулярная поверхность; б — языч­ная; в — боковая; г — поперечный срез; д — продольный срез.

На шейках молочных зубов хорошо контурируется эмалевый валик, более четко выраженный на вестибулярной поверхности.

Ширина коронок более выражена, чем их высота.

Как отмечалось, в молочном (вре­менном) прикусе отсутствует группа премоляров и третьих моляров. Ана­томическое строение молочных рез­цов, клыков и моляров соответствует строению зубов постоянного прику­са. Помимо численности, отличи­тельной чертой является меньший размер зубов, их голубовато-белый цвет. Ширина коронок молочных зу­бов более выражена по сравнению с их высотой. Корни молочных зубов короче корней соответствующих по­стоянных зубов и более широко рас­ходятся в стороны. Полость зуба широкая, стенки коронки и корней более тонкие.

Пришеечный край коронок утол­щен и выступает при переходе в кор­ни зубов.

В альвеолярной дуге молочные зубы расположены более вертикально в ре­зультате того, что позади их корней на­ходятся зачатки постоянных зубов.

Резцы и клыки молочных зубов верхней и нижней челюстей по строе­нию похожи на одноименные посто­янные зубы.

Молочные большие коренные зубы (моляры) верхней челюсти, как и по­стоянные большие коренные зубы, имеют каждый по три корня (один небный и два щечных), а молочные моляры на нижней челюсти — по два корня (передний и задний).

По сравнению с постоянными зу­бами корни молочных моляров рас­ходятся в стороны более широко, так как между ними расположены зачат­ки премоляров постоянного прикуса.

Коронка первого молочного ко­ренного зуба (моляра) верхней челю­сти по строению напоминает коронку первого малого коренного зуба (пре- моляра) постоянного прикуса, т.е. имеет хорошо развитые щечный и язычный бугорки, разделенные бо­роздкой. В некоторых случаях щеч­ный бугорок имеет три небольших выступа, а язычный бугорок меньше­го размера, но более заметно высту­пает над жевательной поверхностью.

Коронка первого молочного боль­шого коренного зуба нижней челюсти на жевательной поверхности несет 4 бугорка, из которых переднещечный небольшим эмалевым валиком соеди­нен с переднезадним бугорком. Вто­рой молочный большой коренной зуб верхней челюсти имеет коронку, сход­ную по строению с коронкой первого постоянного моляра верхней челюсти, и 4 бугорка. Дополнительный бугорок (tuberculum anomale) встречается при­мерно в 90 % случаев.

Коронка второго молочного боль­шого коренного зуба нижней челю­сти имеет 5 бугорков и похожа на ко­ронку первого моляра нижней челю­сти постоянного прикуса.

52

Рис. 3.13. Боковые резцы верхней и нижней челюстей.

а — вестибулярная поверхность; б — языч­ная; в — боковая; г — поперечный срез; д — продольный срез.

ном направлении, на боковых по­верхностях его имеются бороздки. Как и в центральных резцах, хорошо выражены признаки кривизны ко­ронки; в меньшей степени выражен признак корня. В 100 % случаев име­ется один канал (рис. 3.13).

Центральный резец нижней челю­сти значительно меньше, чем резцы верхней челюсти. Вестибулярная по­верхность слабовыпуклая. Язычная поверхность вогнута, но боковые ва­лики не выражены, поэтому бугорок почти отсутствует.

По сравнению с боковыми резцами коронки центральных резцов нижней челюсти несколько уже, а контакт­ные поверхности коронок расположе­ны почти вертикально (см. рис. 3.12). Каналы центральных резцов ниж­ней челюсти узкие. В 70 % случаев имеется один канал, в 30 % — два ка­нала.

53

а б в г д

Рис. 3.14. Клыки верхней и нижней че­люстей.

а — вестибулярная поверхность; б — языч­ная; в — боковая; г — поперечный срез; д — продольный срез.

Боковой резец нижней челюсти не­сколько больше, чем центральный резец, в результате того, что лате­ральная поверхность расположена не отвесно, а наклонена в латеральную сторону. Вследствие этого коронка зуба в области режущего края имеет большую ширину, чем в области шейки зуба (см. рис. 3.13). Канал в боковых резцах нижней челюсти в нижней своей трети разветвляется и вновь соединяется в области верхуш­ки корня. В 56 % случаев имеется один канал, в 44 % — два канала.

Полость зуба у резцов в основном повторяет форму зуба. Коронковая часть ее, постепенно сужаясь, пере­ходит в канал.

Каналы центральных резцов верх­ней челюсти широкие, в боковых рез­цах несколько уже и сжаты с боков.

В резцах нижней челюсти каналы бо­лее узкие, в боковых резцах нередко происходит разветвление канала на губной и язычный, которые вновь со­единяются у верхушки корня.

Клыки (denies canini)

Клыки верхней челюсти самые боль­шие из группы однокорневых зубов. Клык имеет хорошо выраженный бу­горок, медиальная грань которого всегда короче латеральной. Вестибу­лярная поверхность выпуклая и не­резко выраженным валиком делится на медиальную и латеральную фасет­ки. Последняя несколько большего размера, чем медиальная. Язычная поверхность также выпуклая и разде­лена валиком, который у шейки зуба переходит в хорошо выраженный бу­горок. Контактные поверхности ко­ронки клыка имеют треугольную форму. Корень конусообразный, слегка сжат с боков, на которых име­ются нерезко выраженные бороздки. Латеральная поверхность корня более выпуклая, хорошо выражены призна­ки угла и кривизны. Верхушка корня часто изогнута (рис. 3.14). В 100 % случаев имеется один канал.

Клыки нижней челюсти по форме мало отличаются от клыков верхней челюсти, но имеют несколько мень­ший размер.

Вестибулярная поверхность их вы­пуклая, тогда как язычная слегка во­гнута. Из граней, образующих буго­рок режущего края, латеральная длиннее медиальной. На боковых поверхностях корня имеются хорошо выраженные бороздки. Хорошо вы­ражены все три признака, по кото­рым определяется принадлежность клыка к правой или левой стороне челюсти (см. рис. 3.14). В клыках нижней челюсти в 30 % случаев встречается два канала — губной и язычный.

Клыки верхней и нижней челюсти веретенообразные. В клыках нижней челюсти иногда встречается два кана­ла — губной и язычный.

54

Малые коренные зубы, или премоля- ры (dentes premolares)

Первый малый коренной зуб (премо- ляр) верхней челюсти (рис. 3.15) име­ет коронку, форма которой прибли­жается к прямоугольной. Щечная по­верхность коронки выпуклая и при переходе в боковые поверхности об­разует закругленные углы. Контакт­ные поверхности имеют форму пря­моугольника, причем задняя поверх­ность более выпуклая, чем передняя. Боковые поверхности, не образуя углов, переходят в выпуклую языч­ную поверхность, которая несколько меньше щечной. Жевательная по­верхность образована двумя бугорка­ми — щечным и язычным, причем щечный несколько большего размера.

Между бугорками расположена фиссура, которая с краев ограничена небольшими поперечными бороздка­ми, в результате чего по краям жева­тельной поверхности образуются не­большие эмалевые валики. Корень сжат в переднезаднем направлении и на боковых поверхностях несет глу­

бокие бороздки. В области верхушеч­ной части и значительно реже в сред­ней и пришеечной корень разделяет­ся на два — щечный и язычный. Пер­вый премоляр верхней челюсти редко имеет один канал с воронкообразным устьем, которое расположено в цент­ре дна полости. В 85 % случаев име­ется два канала, в 6 % — три ив 9 % случаев — один канал. Дно полости первого премоляра верхней челюсти при наличии двух каналов седловид­ное, по краям расположены устья ка­налов — щечного и язычного. Чем ближе к шейке зуба разделяется ко­рень, тем в большей степени конвер­гируют бугорки жевательной поверх­ности.

В зубе хорошо выражены все отли­чительные признаки для определения зубов правой и левой половины челю­сти. Однако нередко признак кривиз­ны коронки может быть обратным, т.е. более выпуклой является задняя часть щечной поверхности коронки, а более покатой — передняя ее часть.

Второй малый коренной зуб (премо- ляр) верхней челюсти по форме мало

55

Рис. 3.16. Второй малый коренной зуб верхней и нижней челюстей. а — вестибулярная поверхность; б — язычная; в — боковая; г — жевательная; д — попереч­ный срез; е — продольный срез; ж — продольный срез малого коренного зуба верхней челю­сти с двумя каналами.

отличается от первого. Он несколько меньше, щечный и язычный бугорки одинаковой величины. Корень один, конусовидный и лишь в очень редких случаях в области верхушки раздваи­вается (рис. 3.16). Второй премоляр верхней челюсти имеет один или, реже, два канала. В первом случае устье канала расположено в центре дна полости зуба, воронкообразное и переходит в одиночный канал. Во втором случае устья каналов располо­жены по краям полости зуба, ближе к вестибулярной и язычной поверхно­стям коронки. Хорошо выражен при­знак корня. В 75 % случаев имеется один канал, в 24 % — два и в 1 % слу­чаев — три канала.

Первый малый коренной зуб (премо­ляр) нижней челюсти (см. рис. 3.15) имеет коронку округлой формы. На жевательной поверхности имеются щечный и меньшей величины языч­ный бугорки. Они соединяются эма­

левыми валиками у границы с контак­тными поверхностями. Между бугор­ками есть бороздка, расположенная ближе к язычной поверхности, в резу­льтате чего язычный бугорок всегда меньше щечного. В других случаях от середины щечного бугорка к язычно­му проходит эмалевый валик, и тогда по бокам его образуются две ямки. Вестибулярная поверхность коронки выпуклая, имеет хорошо выраженный признак кривизны. Выпуклые боко­вые поверхности коронки постепенно переходят в язычную поверхность.

На корне овальной формы, на пе­редней и задней поверхностях, име­ются нерезко выраженные бороздки. Нередко коронка и корень располо­жены по отношению друг к другу под тупым углом, с наклоном коронки в сторону языка. В 74 % случаев имеет­ся один канал, в 26 % — два канала.

Второй малый коренной зуб (премо- ляр) нижней челюсти по размерам

56

Рис. 3.17. Первый большой коренной зуб верхней и нижней челюстей. а — вестибулярная поверхность; б — язычная; в — контактная; г — жевательная; д — попе­речный срез; е — продольный срез.

превышает первый премоляр, имеет два хорошо развитых бугорка, кото­рые по краям коронки соединяются эмалевыми валиками; бугорки разде­ляет глубокая бороздка. В некоторых случаях от бороздки отходит допол­нительная бороздка, разделяющая язычный бугорок на два меньших, тем самым превращая зуб в трехбу­горковый. Вестибулярная поверх­ность сходна с одноименной поверх­ностью первого премоляра, язычная благодаря хорошо развитому бугорку имеет несколько больший размер. Контактные поверхности коронки выпуклые и без резких границ пере­ходят в язычную поверхность. Корень конусовидный, развит в большей сте­пени, чем у первого премоляра ниж­ней челюсти (см. рис. 3.16). В 14 % случаев имеется два канала, в 86 % — один канал.

Коронковая часть полости премо- ляров имеет форму щели с двумя вы­

ступами соответственно бугоркам ко­ронки.

В премолярах нижней челюсти по­лость зуба сжата в переднезаднем на­правлении, канал один, имеет ворон­кообразное устье. Во втором премо- ляре нижней челюсти в верхушечной части корня иногда происходит раз­двоение канала.

Большие коренные зубы, или моляры (dentes molares)

Первый большой коренной зуб (мо­ляр) верхней челюсти (рис. 3.17) на жевательной поверхности имеет че­тыре бугорка (два щечных и два язычных), отделенных друг от друга бороздками. Одна из бороздок, начи­наясь на передней поверхности, пе­ресекает жевательную поверхность, переходит на вестибулярную, где продолжается до шейки зуба. Этой

57

Рис. 3.18. Второй большой коренной зуб верхней и нижней челюстей. а — вестибулярная поверхность; б — язычная; в — контактная; г — жевательная; д — три ва­рианта жевательной поверхности второго большого коренного зуба верхней челюсти; е — поперечный срез; ж — продольный срез.

бороздкой отделяется от остальных переднешеечный бугорок.

Вторая бороздка начинается на задней поверхности, затем переходит на жевательную и заканчивается на язычной, отделяя заднеязычный бу­горок. Третья бороздка расположена в середине жевательной поверхности, соединяет две первые и отделяет переднеязычный и заднещечный бу­горки.

Щечные бугорки конические, язычные более закруглены. Передние бугорки всегда больше задних. Вести­булярная поверхность коронки вы­пуклая, разделена бороздкой, имеет хорошо выраженный признак кри­визны.

Задняя поверхность более выпук­лая, но меньшего размера, чем перед­няя. Язычная поверхность имеет сла- бовыраженную бороздку, переходя­щую с жевательной поверхности. Сама поверхность меньшего размера, но более выпуклая, чем щечная. На переднеязычном бугорке имеется в

большей или меньшей степени выра­женный бугорок (tuberculum anoma- 1е), который, однако, никогда не до­стигает жевательной поверхности. У зуба три хорошо выраженных корня: один — небный, конусовидный и два щечных — передний и задний (по­следний меньше переднего). Оба кор­ня сжаты в переднезаднем направле­нии. В 57 % случаев имеется три ка­нала, в 43 % — четыре канала.

Второй большой коренной зуб (мо­ляр) верхней челюсти имеет коронку, которая встречается в 3 вариантах:

1. коронка по своему строению приближается к форме коронки пер­вого моляра, за исключением допол­нительного бугорка, который всегда отсутствует;

2. жевательная поверхность несет три расположенных в переднезаднем направлении бугорка в результате слияния переднеязычного и задне­щечного бугорков. Коронка имеет вытянутую в переднезаднем направ­лении ромбическую форму;

58

Рис. 3.19. Третий большой коренной зуб верхней и нижней челюстей. а — вестибулярная поверхность; б — язычная; в — контактная; г — жевательная; д — попе­речный срез; е — продольный срез.

3. коронка имеет три расположен­ных в виде треугольника бугорка — один небный и два язычных.

Первый и третий варианты формы коронок встречаются наиболее часто.

Второй моляр верхней челюсти имеет три корня, которые несколько меньше корней первого моляра той же челюсти. Редко все корни слива­ются в один конусовидный, на кото­ром в месте сращения отдельных кор­ней имеются лишь бороздки. Более часто встречается слияние только щечных корней второго моляра (рис.

3. 18). В других, более частых случаях срастаются только щечные корни. В 57 % случаев имеется три, в 40 % — четыре, в 2 % — два канала, в 1 % случаев — один канал.

Третий большой коренной зуб (мо­ляр) верхней челюсти имеет различ­ные форму и величину. Коронка мо­жет достигать размеров коронки пер­вого моляра или быть значительно меньше, иногда принимает шиловид­

ную форму. Чаще на коронке три бугорка, но их может быть четыре и больше.

Полость зуба у моляра верхней че­люсти имеет форму прямоугольника. Свод полости расположен на уровне шейки зуба с выдающимися в область бугорков выступами — рогами.

Устья каналов — двух щечных и одного, более широкого, язычного — расположены в виде треугольника, основание которого обращено к вес­тибулярной поверхности коронки зуба. Из них заднещечный часто раз­деляется на два анастомозирующих между собой канала (рис. 3.19).

Первый большой коренной зуб (мо­ляр) нижней челюсти на жевательной поверхности имеет три щечных и два язычных бугорка. Они разделены бо­роздками: продольной, расположен­ной на границе жевательной поверх­ности, и поперечной, которая начи­нается на вестибулярной поверхности

и, пересекая жевательную, переходит

59

Рис. 3.20. Полосы Гунтера—Шрегера. Шлиф эмали в отраженном свете, х 250.

на язычную поверхность. Третий щечный бугорок образуется за счет небольшой бороздки, отходящей от поперечной бороздки в задней части жевательной поверхности. Вестибу­лярная поверхность имеет хорошо выраженный признак кривизны, язычная поверхность меньшего раз­мера, но более выпуклая, чем щеч­ная. Задняя поверхность также более выпуклая и меньшего размера, чем передняя. Коронка зуба наклонена в язычную сторону (см. рис. 3.17), кор­ни немного отклонены кзади. В 65 % случаев имеется три канала, в 29 % — четыре и в 6 % случаев — два канала.

Второй большой коренной зуб (мо­ляр) нижней челюсти имеет коронку, форма которой сходна с формой ко­ронки первого моляра этой же челю­сти. На жевательной поверхности че­тыре бугорка, очень редко встречается пять бугорков, также редко наблюда­ется слияние корней. Хорошо выра­жены признаки корня (см. рис. 3.18).

Третий большой коренной зуб (мо­ляр) нижней челюсти чаще имеет ко­ронку с четырьмя, иногда с пятью бу­горками. Отмечены случаи, когда эти зубы имеют шесть—семь бугорков. Передние бугорки зуба всегда больше

задних. Моляры нижней челюсти имеют два корня — передний и зад­ний. Они уплощены, ширина их более выражена в щечно-язычном направ­лении. К поверхности корней (кроме задней поверхности заднего корня) имеются продольные бороздки. Кор­ни несколько отклонены кзади.

Корни третьего моляра нижней че­люсти нередко сливаются в один ко­нусовидный (см. рис. 3.19).

Полость зуба у моляров нижней челюсти в коронковой части имеет трапециевидную форму, расширяю­щуюся по направлению к передней поверхности коронки.

Свод полости зуба расположен на уровне шейки зуба, рога ее вдаются в бугорки. Коронковая полость перехо­дит в корневые каналы. Два из них расположены в переднем корне и, как правило, анастомозируют между собой. Третий, более широкий, канал имеется в заднем корне. Устья кана­лов расположены в виде треугольни­ка, вершина которого обращена к заднему каналу, а основание — к пе­редней поверхности коронки.

2. Гистологическое строение, химический состав и функции твердых тканей зуба

Знание строения твердых тканей зуба является предпосылкой для профи­лактических мероприятий по сохра­нению зубов.

Морфология и структура твердых тканей зуба определяют выбор инст­рументов для препарирования, форму полости и способы ее формирования, а также выбор пломбировочного ма­териала.

Эмаль (enamelum). Эмаль — самая твердая ткань зуба. Твердость эмали зуба человека колеблется от 250 до 390 единиц Виккерса, что в 5 раз меньше твердости кварца и в 2 ра­за — апатита. Наибольшей твердо­стью и вместе с тем хрупкостью обла­дают поверхностные отделы эмали. Твердость эмали постепенно понижа­ется по направлению к дентиноэма­

60

левому соединению. Толщина слоя эмали в разных отделах коронки не одинакова и колеблется от 1,62— 1,7 мм на уровне жевательных бугор­ков моляров до 0,01 мм в области шейки зуба. В области фиссурной складки на молярах толщина эмали не превышает 0,50—0,62 мм. Сфор­мированная эмаль зуба — это нереге­нерирующая ткань, не содержащая клеток, клеточных элементов.

Твердость эмали обусловливается высоким (96,5—97 %) содержанием в ней минеральных солей, 90 % кото­рых составляет гидроксилапатит (фосфат кальция). Органические ве­щества в эмали составляют не более

3. 4 %.

Основным структурным образова­нием эмали являются эмалевые приз­мы диаметром 4—6 мкм. Длина приз­мы соответствует толщине слоя эма­ли и даже превышает ее, так как она имеет извилистое направление. Эма­левые призмы, концентрируясь в пучки, образуют S-образные изгибы. Вследствие этого на шлифах эмали выявляется оптическая неоднород­ность (темные или светлые полосы): в одном участке призмы срезаны в продольном направлении, в другом — в поперечном (полосы Гунтера— Шрегера) (рис. 3.20). Кроме того, на шлифах эмали, особенно после обра­

ботки кислотой, видны линии, иду­щие в косом направлении и достига­ющие поверхности эмали, — так на­зываемые линии Ретциуса. Их обра­зование связывают с цикличностью минерализации эмали в процессе ее формирования. По существующим представлениям, в указанных участ­ках минерализация менее выражена и в процессе локального воздействия кислоты в линиях Ретциуса наступа­ют наиболее ранние и выраженные изменения. Образование органиче­ской матрицы эмали и ее обызвеств­ление в известной степени разделены во времени, но вместе с тем тесно связаны между собой. Это видно из того, что нарушения в развитии орга­нической матрицы эмали в дальней­шем сопровождаются уменьшением отложения минеральных веществ в этих местах, что и приводит в конеч­ном счете к появлению здесь линий Ретциуса. Раз возникнув, эти измене­ния в структуре эмали сохраняются затем в течение всей жизни зуба, яв­ляясь своеобразной меткой тех рас­стройств в питании и обмене веществ ребенка, которые нередко возникают под влиянием перенесенных заболе­ваний или нарушений диеты в ран­нем детском возрасте. Зная время об­разования органической матрицы эмали и ее обызвествления в процес-

61

Рис. 3.22. Продольноориентированные призмы эмали на сколе зуба, х 5000.

се развития зачатка того или иного постоянного зуба, можно с известной степенью точности определить время возникновения тех расстройств в пи­тании и обмене веществ ребенка, ко­торые вызвали отмеченные наруше­ния в развитии эмали.

Эмалевая призма имеет попереч­ную исчерченность, которая отражает суточный ритм отложения минераль­ных солей. Расстояние между одно­именными полосками приблизитель­но одинаково и равно 4 мкм. Сама призма в поперечном сечении в боль­шинстве случаев имеет полигональ­ную или гексагональную форму. Контуры поперечных сечений эмале­вых призм аркадообразные или по форме похожи на чешую (рис. 3.21). Ранее считали, что вокруг каждой призмы есть оболочка, содержащая большое количество органического вещества. С помощью современных методик, в частности электронной микроскопии, установлено, что меж- призменное вещество эмали состоит из таких же кристаллов, как и сама призма, но отличается их ориента­цией (рис. 3.22).

Органическое вещество эмали об­наруживается в виде тончайших фиб­риллярных структур. Существует мнение, что органические волокна определяют ориентацию кристаллов призмы эмали.

В эмали зуба, кроме указанных об­разований, встречаются ламеллы, пучки и веретена. Ламеллы (пластин­ки) проникают в эмаль на значитель­

62

Рис. 3.24. Кристаллы эмали, х 10 000.

ема эмали. В исследованиях на уда­ленных зубах человека показано, что через 2—3 ч после начала опыта на поверхности эмали образуются ка­пельки эмалевой жидкости. Движе-

Рис. 3.25. Ориентация кристаллов в эмалевых призмах (схема).

63

ды. Установлено, что микроэлементы в эмали располагаются неравномер­но. Так, концентрация фторидов, же­леза, цинка, хлора и кальция снижа­ется с поверхности эмали по направ­лению к дентиноэмалевому соедине­нию, а концентрация карбоната, маг­ния и натрия, наоборот, — от денти­ноэмалевого соединения к поверхно­сти эмали.

Органическое вещество эмали представлено белками, липидами и углеводами. В белках эмали опреде­лены следующие фракции: раствори­мая в кислотах и ЭДТУ — 0,17 %, не­растворимая — 0,18 %, пептиды и свободные аминокислоты — 0,15 %. По аминокислотному составу эти белки, общее количество которых со­ставляет 0,5 %, имеют признаки ке­ратинов. Наряду с белком в эмали обнаружены липиды (0,6 %), цитраты (0,1 %), полисахариды (1,65 мг угле­водов на 100 г эмали). Таким обра­зом, эмаль имеет следующий состав: неорганические вещества — 95 %, ор­ганические — 1,2 %, вода — 3,8 %. В соответствии с данными других ав­торов содержание органических ве­ществ достигает 3 %.

Дентин (dentinum). Основная масса зуба человека состоит из дентина, ко­торый окружает пульпу. Коронковый дентин покрыт эмалью, дентин кор­ня — цементом.

В отличие от эмали дентин менее обызвествлен: 70 % массы дентина составляет неорганическое вещество, 20 % — органическое, остальная часть — вода.

Основу неорганического вещества составляют фосфат кальция (гидро- ксилапатит), карбонат кальция и в небольшом количестве фторид каль­ция. В его составе имеются также многие макро- и микроэлементы. Дентин — высокоэластичная ткань зуба. Он уступает по твердости эмали и имеет желтоватую окраску. Дентин очень пористый и более проницаем, чем эмаль. Кристаллы дентина значи­тельно меньше и тоньше, чем крис­таллы эмали зуба (длина 20 нм, ши­

64