Артериальное и венозное давление

При нормальной беременности периферическое артериальное давление никогда не повышается. Со второго триместра беременности происходит даже не­большое снижение диастолического давления. Повы­шение сосудистого тонуса при гиповолемии различ­ной этиологии поддерживает артериальное давление на должном уровне. Поэтому при симпатической блокаде во время субдуральной или эпидуральной анестезии вероятность развития артериальной гипотензии в та­кой ситуации очень велика.

Центральное венозное давление и давление в кубитальной вене не изменяются, однако давление в бедренной вене может прогрессивно увеличиваться в связи с аорто-кавальной компрессией, что связано с механическими факторами.

Подтверждением является немедленное снижение высокого давления в бедренных венах после родов, а также при операции кесарева сечения, когда давле­ние в бедренных венах внезапно снижается после извлечения плода ещё до отделения плаценты. То же самое происходит с венозным давлением в бед­ренных венах после удаления больших опухолей, рас­положенных в полости малого таза. Все эти механи­ческие факторы способствуют возникновению вари­козного расширения вен нижних конечностей и ор­ганов малого таза.

При развитии артериальной гипертензии у бере­менных частота отёков на нижних конечностях уве­личивается. Отёки без артериальной гипертензии и протеинурии довольно часто встречаются у здоровых беременных и являются не проявлением какой-то системной патологии, а результатом механического сдавления нижней полой вены. В пользу этого меха­низма отёков нижних конечностей у беременных го­ворит и никтурия, если во время сна беременная находится в положении на левом боку, благодаря чему нормализуется почечный кровоток. Непонима­ние сути этих явлений приводит иногда к фармако­логической агрессии, направленной на уменьшение неопасных отёков, которые у беременных женщин должны служить лишь поводом для активного на­блюдения и осмысливания их сути.

Учитывая важность проблемы механического сдав­ления магистральных сосудов беременной маткой, мы выделили эти рассуждения в специальный раздел главы.

Синдром аорто-кавальной компрессии

Рост беременной матки способствует увеличению внутрибрюшного давления, подъёму диафрагмы, дав­лению на нижнюю полую вену и другие магистральные сосуды брюшной полости и забрюшинного про­странства (рис. 2).

Рис. 2. Сдавление магистральных сосудов при синд­роме аорто-кавальной компрессии (АКК).

Синдром аорто-кавальной компрессии называют постуральным гипотензивным синдромом: он может развиться и в положении сидя, и на боку, но чаще всего возникает в положении женщины на спине. Обычно мы вспоминаем о синдроме аорто-кавальной компрессии при развитии внезапной артериальной гипотензии в этом положении. Однако, рентгеногра­фия выявляет сдавление нижней полой вены в поло­жении на спине у 90% беременных женщин, хотя гипотензия в этом положении развивается только у 10% из них. Очевидно, у определённой части этих женщин артериальное давление поддерживается за счёт каких-то компенсаторных механизмов, которые, хоть и позволяют некоторое время поддерживать адекват­ный сердечный выброс, однако обедняют маточно-плацентарный кровоток.

Сдавление нижней полой вены беременной мат­кой сопровождается снижением венозного возврата, который теперь осуществляется преимущественно по непарной вене (V. azygos) и по позвоночным веноз­ным сплетениям. Казалось бы, сокращение венозного возврата должно сопровождаться соответствующим уменьшением сердечного выброса. Однако, компен­саторные механизмы, в частности ритмоинотропный (учащаются сердечные сокращения), поддерживают МОС на должном уровне, необходимом для адекватного кровотока.

Когда «здоровые» компенсаторные механизмы ис­тощаются, развивается спазм периферических сосу­дов с увеличением постнагрузки и резким ухудшени­ем маточно-плацентарного кровотока. Такая (в сущ­ности тоже компенсаторная) реакция, направленная уже на адекватную перфузию всего организма, ведёт к централизации кровообращения, чтобы сохранить перфузию жизненно важных органов. Когда компен­саторные сосудистые реакции блокируются анесте­тиками, нейролептиками или эиидуральной анесте­зией, периферического артериолоспазма не происхо­дит, сердечный выброс резко снижается, и синдром аорто-кавальной компрессии проявляется резкой и продолжительной артериальной гипотензией. То же самое наблюдается и при гиповолемии, когда внутрисосудистого объёма жидкости не хватает, чтобы сделать компенсаторные реакции эффективными. Наи­более часто этот синдром развивается при 36-39 не­делях беременности, но по мере того, как плод опус­кается в полость таза, степень аорто-кавальной компрессии может уменьшиться.

Имеются несколько опасных следствий этого сдавления:

- нарушается почечный кровоток с активацией ренин-ангиотензиновой системы;

- ухудшается маточно-плацентарный кровоток, что может привести к выраженной депрессии плода и слабости родовой деятельности;

- может возникнуть преждевременная отслойка нор­мально расположенной плаценты;

- при удалении плода во время операции кесаре­ва сечения может резко увеличиться венозный воз­врат, с которым не справится левый желудочек сердца, и возникнет острая левожелудочковая недостаточность;

- уменьшается размер эпидурального пространст­ва с более широким распространением анестетика из-за этого;

- увеличивается вероятность миграции эпидураль­ного катетера в просвет сосуда или непреднамерен­ная внутрисосудистая инъекция раствора анестетика.

Аорто-кавальная компрессия и её последствия дол­жны быть устранены: женщины с большим сроком беременности не должны лежать на спине, а во вре­мя родов им следует периодически отдыхать на ле­вом боку. При кесаревом сечении или в связи с дру­гими обстоятельствами, вынуждающими больную ле­жать на спине, необходимо сместить матку, подло­жив твёрдый валик под правое бедро и ягодицу или наклонить вниз левую сторону стола. Этими действиями достигается главный принцип профилактики и ин­тенсивной терапии постурального гипотензивного синдрома - смещение матки с магистральных сосу­дов изменением положения тела. Синдром быстро купируется при повороте больной на левый бок или наклоне операционного стола на 15°-20°. При пра­вильном и своевременном выполнении перечислен­ных действий анестезиолог присутствует в родиль­ном зале в качестве Илифии, делающей роды безбо­лезненными, но не для экстренной интенсивной те­рапии, поскольку роды текут нормально. Если же смещение матки не приводит к ликвидации артери­альной гипотензии и возникает реальная угроза ма­тери и плоду, следует подумать о срочном абдоми­нальном родоразрешении.

Синдром аорто-кавальной компрессии может вли­ять на результаты измерения артериального давления. Простым методом диагностики синдрома является из­мерение артериального давления на верхних и нижних конечностях. В норме артериальное давление (АД), измеренное на плечевой артерии, всегда больше. Ког­да АД на нижних конечностях превышает измеренное на плечевой артерии на 20 мм рт.ст. и более, надо заподозрить аорто-кавальную компрессию.

Во время нормально протекающей беременности артериальное давление является довольно стабильным показателем гемодинамики. Величина АД, измеряемая во время беременности, в значительной степени зави­сит от положения тела. Цифры АД, полученные при измерении в положении на спине, сидя и на правом боку, часто отличаются от результатов измерений, по­лученных в положении на левом боку.

Наиболее достоверными, особенно в третьем три­местре беременности, следует считать результаты из­мерений, полученные в положении на левом боку. Эти рассуждения в равной степени можно отнести ко всем функциональным исследованиям параметров централь­ной гемодинамики, включая эхокардиографию: у бере­менных в третьем триместре эти исследования долж­ны выполняться в положении на левом боку.

Мы часто пренебрегаем влиянием постуральных ре­акций на достоверность измерений артериального дав­ления у беременных женщин. Эта ошибка довольно распространена как среди анестезиологов, так и среди акушеров не только в нашей стране. Например, в Ве­ликобритании только 2% акушеров измеряют АД сво­их больных, уложив их на левый бок [154].

Есть и некоторые отличия в технике измерения давления методом Короткова при беременности. Пос­кольку необходимо, чтобы манжета сфигмоманометра располагалась на уровне сердца, то при положе­нии беременной на левом боку манжета должна быть расположена на левой руке. Судить об уровне диастолического давления у беременной принято с нача­ла приглушения тонов Короткова, в то время как у небеременных об этом судят с момента полного ис­чезновения звуков [123]. В связи с этим для ро­дильных домов необходимо выбирать такие мониторные системы для автоматического измерения АД, которые регистрируют I и V фазы тонов Короткова. Традиционная регистрация IV фазы тонов увеличи­вает частоту неточных измерений диастолического давления и может существенно искажать наши пред­ставления о диагностике и оценке тяжести преэклампсии.

Мы не случайно напоминаем читателю требова­ния, предъявляемые к измерению АД у беременных женщин. Пренебрежение ими в повседневной практике вызывает недоверие к результатам измерений, полученным различными врачами. Таких случаев не возникнет, если соблюдать единую технологию изме­рения АД при беременности, понимая, что это не очередная догма, а действия, основанные на понима­нии клинической физиологии кровообращения при беременности.

Синдром аорто-кавальной компрессии беременных определяет и некоторые особенности при проведе­нии у них реанимации.

В литературе имеется достаточно сообщений о проведении операции кесарева сечения после оста­новки кровообращения, когда реанимация оказалась неэффективной [166]. Интерес представляет не сам факт операции, а то что сразу же после извлечения плода удавалось восстановить сердечную деятельность матери. Быстро предпринятое оперативное родоразрешение значительно увеличивает успех проводимых реанимационных мероприятий.

Анализ сообщений, в которых приводится описа­ние операции кесарева сечения, выполненной в агональном состоянии или даже после остановки кро­вообращения, заставляет считать эту операцию в та­ких ситуациях частью проводимых реанимационных мероприятий [178]. Кроме устранения сдавления ни­жней полой вены, извлечение плода приводит к уве­личению растяжимости грудной клетки, которая зна­чительно снижена даже при нормальной беременнос­ти. Большинство детей, извлечённых в этой драматической ситуации, выживают, если операция произ­ведена в течение 5 мин после остановки кровообра­щения [228].

Поднятие нижних конечностей при проведении лёгочно-сердечной реанимации увеличивает венозный возврат и является мерой, входящей в стандарт реа­нимации. Но если этот приём применяют при прове­дении реанимации у беременной женщины и не сме­щают матку влево, то увеличения венозного возврата не происходит, и следовательно, шансы на успех резко снижаются. При реанимации беременной женщины в поздний срок беременности операционный стол должен быть наклонён влево таким образом, чтобы угол наклона составлял около 15°-20°. Предлагаются даже конструкции специальных кроватей, позволяющих быстро создать это положение. При реанимации в других условиях надо подложить валик под правый бок беременной.

Таким образом, при проведении сердечно-лёгоч­ной реанимации у беременной женщины с выражен­ным синдромом аорто-кавальной компрессии её ус­транение является важным компонентом методики сердечно-лёгочной реанимации.

* * *

В различных главах этой книги мы ещё не раз будем обращаться к изменениям, которые возникают в системе кровообращения при беременности и ро­дах. Даже при нормально протекающей беременнос­ти и физиологических родах эти изменения, заду­манные природой для приспособления к новым ус­ловиям жизнедеятельности женщины, могут стать при­чиной тяжёлых осложнений. Для того, чтобы их оце­нивать правильно, нам необходимо ознакомиться сначала с изменениями, происходящими при беременности в других системах организма, в частности в системе дыхания.

Глава 2 СИСТЕМА ДЫХАНИЯ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Система дыхания меняется при беременности, на первый взгляд, более выражённо, чем система крово­обращения. Однако, если соотнести изменения обеих систем с их резервными возможностями, то оказыва­ется, что дыхание меняется менее выражённо, чем система кровообращения. Например, минутный объём вентиляции (MOB) увеличивается в третьем тримест­ре беременности в среднем на 40% - с 7,5 л/мин до 10,5 л/мин, а потребление кислорода к этому сроку растёт на 16% - с 220 до 255 мл/мин [244]. Однако, при физической нагрузке у тех же беременных MOB может увеличиваться до 80 л/мин, то есть десяти­кратно, что показывает, насколько мало тратятся ре­зервные возможности органов дыхания при беремен­ности. В то же время сердечный выброс увеличивает­ся в среднем на 30-35%, достигая 6 л/мин, но при физической нагрузке он способен увеличиваться не более чем до 12-13 л/мин, то есть всего в три раза. Следовательно, сопоставляя реальные изменения обе­их систем с их резервными возможностями, можно сделать вывод, что изменения системы кровообраще­ния при беременности находятся ближе к пределу компенсаторных возможностей. Очевидно по этой при­чине у женщин с сопутствующими заболеваниями ор­ганов дыхания реже наблюдается ухудшение состоя­ния во время беременности, чем при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Тем не менее, анесте­зиологу, работающему в акушерстве, необходимо хо­рошо ориентироваться в сути изменений системы ды­хания, связанных с беременностью, т.к. незнание этого порой оборачивается трагедией при проведении анестезии и интенсивной терапии.

Система органов дыхания при развитии беремен­ности меняется под влиянием многих факторов - ме­таболического, гормонального и механического.

Анатомические изменения и механика дыхания

Увеличение ОЦК и артериолодилатация при бере­менности вызывают полнокровие капилляров и набу­хание слизистой на всем протяжении трахеобронхи-ального дерева. Эти изменения сходны с воспали­тельным отёком, и если присоединяется даже незна­чительное воспаление верхних дыхательных путей, клинические проявления бывают гораздо выраженнее, чем степень воспаления.

Преэклампсия ещё больше влияет на проходимость дыхательных путей, затрудняет носовое дыхание и может даже изменить фонацию. Особенно выраженым бывает отёк голосовых связок у беременных с тяжелой формой преэклампсии, когда может наблю­даться даже стридор. Отёк и набухание слизистой верхних дыхательных путей могут затруднить осмотр голосовой щели при ларингоскопии. Увеличивается риск носовых кровотечений при попытке ввести назогастральный зонд или интубационную трубку. Если необходимо выполнить эти действия, то можно по­пытаться обработать слизистую сосудосуживающими препаратами, хотя следует помнить, что эта проце­дура у беременных с преэклампсией может вызвать гипертензивные реакции. Возможно с этими анато­мическими особенностями связаны затруднения в ин­тубации трахеи, которые встречаются при этой опе­рации весьма часто.

Электромиографические исследования выявляют значительное снижение тонуса брюшных мышц, осо­бенно к третьему триместру. Экскурсия диафрагмы постепенно увеличивается, и к третьему триместру преобладет диафрагмальный тип дыхания. В связи с этим паралич межреберных мышц, который может возникать у беременных при субдуральной анесте­зии, в большинстве случаев не приводит к нарушению вентиляции. Во втором периоде родов отмеча­ется значительное расслабление диафрагмы, поэтому у рожениц с различными сопутствующими нейромышечными заболеваниями очень быстро может насту­пить декомпенсация в виде острой дыхательной не­достаточности [196].

Конфигурация грудной клетки

Рост беременной матки поднимает диафрагму вверх, уменьшая вертикальный размер грудной клетки на 4-5 см Подъём диафрагмы уравнивается увеличени­ем на 2 см передне-заднего и поперечного диамет­ров благодаря росту реберного угла от 70 в первом триместре до 102° в поздние сроки беременности (рис. 3). Величина этого угла возвращается к норме спустя только пять недель после родов [116]. В ре­зультате этого окружность грудной клетки увеличи­вается на 5-7 см.

Рис 3 Изменение конфигурации грудной клетки при беременности (По J.J.Bonica [66] с измене­ниями).

Статические объёмы лёгких

Лёгочные объёмы не изменяются до пятого месяца беременности, после чего отмечается прогрессивное снижение резервного объёма выдоха (РО_ВЬ|Д), остаточно­го объёма (ОО) и - соответственно - функциональной остаточной ёмкости (ФОБ). Уменьшение ФОБ к треть­ему триместру достигает 20% (рис. 4). Эти изменения особенно выражены в положении лёжа на спине.

Рис. 4. Лёгочные объёмы при беременности (по J.J.Bonica, 1967 [66]).

Жизненная ёмкость лёгких (ЖЕЛ) остаётся без изменений, а ёмкость вдоха и дыхательный объём (ДО) увеличиваются, поэтому общая ёмкость лёгких (ОЕЛ) снижается незначительно.

У беременных в третьем триместре все лёгочные объёмы, кроме резервного объёма вдоха (РО_ВД) зна­чительно выше в положении стоя по сравнению с положением лёжа (рис. 5). Поэтому у больных с со­путствующей патологией дыхания, когда дыхатель­ные резервы существенно сокращены, вводный нар­коз в положении с приподнятым головным концом мог бы иметь некоторые преимущества, но следует помнить о повышенной опасности аспирации в этой операционной позиции.

Рис. 5. Различие лёгочных объёмов в положении сидя и стоя при беременности (по Norregard e.a. с изменениями [198]).

Дыхательное сопротивление

Увеличение нагрузки на систему дыхания при беременности не ведёт к каким-либо рестриктивным или обструктивным нарушениям. При нормально про­текающей беременности тонус трахеобронхиального дерева не изменяется. Происходит это благодаря про­гестерону, который в противовес эстрогенам оказы­вает расслабляющее действие на гладкую мускулату­ру. При развитии преэклампсии следует ожидать умень­шения проходимости мелких бронхов за счёт вне­клеточной гипергидратации и набухания слизистой.

Экспираторное закрытие дыхательных путей

При беременности может существенно меняться объём закрытия лёгких (ОЗЛ). D.R.Bevan e.a. обна­ружили, что у одной трети беременных ОЗЛ превы­шает ФОБ [60], что может вести к значительной гипоксемии матери и плода. Особенно значительный рост ОЗЛ наблюдается при многоводии, многоплод­ной беременности и ожирении. В положении лёжа на спине, а также у беременных с пороками сердца и тяжёлыми формами преэклампсии ОЗЛ может зна­чительно превышать ФОБ, то есть сократить её ре­зерв (РФОЕ) [272]. Этот показатель и его роль в патогенезе дыхательной недостаточности подробно рас­смотрены нами в другой работе [17]. Возможно, с сокращением РФОЕ связан тот факт, что у 60% женщин в третьем триместре беременности наблюдаются призна­ки диспноэ [58].

Вентиляция лёгких в родах

Болевой синдром и чувство страха в родах сопро­вождаются частым и поверхностным дыханием, что приводит к выраженной гипервентиляции и наруше­нию газообмена. Гипервентиляция в родах имеет не­сколько нежелательных последствий:

1) увеличивается кислородная цена дыхания бла­годаря избыточному поглощению кислорода дыхатель­ными мышцами;

2) возникает выраженная гипокапния, которая при­водит к спазму мозговых, почечных сосудов и спи­ралевидных артерий, в результате чего нарушается кровоснабжение мозга и почек, резко ухудшается маточно-плацентарный кровоток, что вызывает де­прессию плода и новорождённого;

3) респираторный алкалоз ведёт к сдвигу кривой диссоциации оксигемоглобина влево, увеличивая срод­ство гемоглобина к кислороду и уменьшая тем са­мым его поступление в ткани.

Поэтому к обезболиванию родов надо подходить в том числе и как к средству, не только обеспечиваю­щему комфортные условия для матери, но и предупреждающему гипервентиляцию, которая может вызы­вать депрессию и даже гибель плода.

Растяжимость аппарата вентиляции при кесаревом сечении

Растяжимость лёгких-грудной клетки (РЛГК) или - правильнее - общая растяжимость аппарата вен­тиляции (ОРАВ) при беременности значительно сни­жается. Мы провели исследование статической ОРАВ во время операции кесарева сечения у здоровых бере­менных и при преэклампсии. ОРАВ является одной из важнейших характеристик механических свойств сис­темы дыхания, но, к сожалению, многие анестезиоло­ги недооценивают прикладное значение этого показа­теля. ОРАВ определяется отношением объёма газа, по­падающего в лёгкие, к развиваемому при этом давле­нию. В литературе исследований механики дыхания, в частности ОРАВ, при преэклампсии нам встретить не удалось, поэтому приводим эти материалы подробнее.

Операция кесарева сечения как условие для про­ведения исследования выбрана нами не случайно. Во-первых, больные находятся на искусственной венти­ляции лёгких, что облегчает измерение ОРАВ, а то­тальная миоплегия исключает влияние тонуса мышц на величину измеряемого показателя. Во-вторых, ди­намика событий во время операции кесарева сече­ния позволяет за короткий временной интервал оце­нить изменения ОРАВ в разных условиях: при урав­нивании атмосферного и внутрибрюшного давления (лапаратомия) и после извлечения плода.

Измерения проводились на 4 этапах: после инту­бации трахеи (I), после вскрытия брюшной полости (II), извлечения плода (III) и ушивания брюшной полости (IV этап исследования).

Рассмотрим, какие факторы участвуют в форми­ровании статической растяжимости аппарата венти­ляции и какое влияние на них может оказывать бе­ременность.

Эластичность лёгочной ткани - величина, обрат­ная растяжимости. Чем она выше, тем меньший объём газа попадает в лёгкие при одном и том же давлении. Эластичность лёгочной ткани даже при нор­мально протекающей беременности значительно уве­личивается. Можно предположить, что возникающая при преэклампсии лёгочная интерстициальная гипер­гидратация ещё больше снизит растяжимость лёгких.

Объём крови в лёгких. При полнокровии лёгочных капилляров растяжимость лёгких при одном и том же давлении меньше. Нормально протекающая бере­менность сопровождается олигоцитемической гиперволемией и артериолодилатацией, что способствует увеличению и внутри-, и внесосудистого объёма жид­кости в лёгких.

Тонус дыхательных мышц при беременности не изменяется, и поэтому едва ли может влиять на ве­личину ОРАВ.

Растяжимость грудной клетки может уменьшать­ся в связи с увеличением молочных желёз, ограниче­нием движений диафрагмы беременной маткой и ро­стом внутрибрюшного давления.

Таким образом, главными факторами, влияющими на ОРАВ при беременности, могут оказаться гипер­гидратация и полнокровие лёгких, а также рост внут­рибрюшного давления. Кроме того, на ОРАВ влияет положение тела, например, положение Тренделенбурга или литотомическая позиция, нередко используемые в акушерстве и гинекологии. Свыше 30 лет назад [16] мы исследовали ОРАВ при различных операци­онных позициях, использовав тот же метод, что и при настоящем исследовании. ОРАВ в положении на спине оказалась 85-100 мл/см вод.ст., при положе­нии Тренделенбурга (опущенный на 30° головной ко­нец) - 70 мл/см вод.ст., литотомическом - 80 мл/см вод.ст. Большое влияние на ОРАВ оказывало давле­ние руки ассистента на грудную клетку больных во время операции: при горизонтальном положении на спине ОРАВ опора рукой сократила ОРАВ на 14,2±4,1 мл/см вод.ст., а при положении Тренделенбурга на 29,4±6,7 мл/см вод.ст. Введение тампона в верхний отдел живота при положении Тренделенбурга сокра­тило ОРАВ на 26,9±3,7 мл/см вод.ст.

Нормальные величины ОРАВ у небеременных в условиях миоплегии составляют около 100 мл/см вод.ст. По нашим данным, даже при нормально протекаю­щей беременности ОРАВ значительно снижается. Следовательно, для осуществления дыхания до ро­ждения плода требуются гораздо большие усилия, чем после родов.

Результаты нового исследования ОРАВ представ­лены на рис. 6.

Рис. 6. Статическая общая растяжимость аппарата вентиляции (М±т) в связи с кесаревым се­чением у здоровых беременных (О) и боль­ных преэклампсией ((§)). 1,11,III,IV - этапы исследования (см. текст).

После лапаратомии и извлечения плода (II и III этапы) ОРАВ остаётся значительно ниже ОРАВ у небеременных женщин, хотя и повышается соответ­ственно на 10,2 и 22,9% исходного дооперационного уровня. На IV этапе отмечается умеренное снижение исследуемого показателя, хотя он остаётся достаточ­но высоким по отношению к I этапу.

В этом году сходное исследование статической ОРАВ при кесаревом сечении опубликовала группа италь­янских анестезиологов [55]. Они исследовали своих рожениц только на двух этапах, соответсвующих на­шим I и IV, и применила тот же метод исследова­ния, что и мы. В отличие от наших результатов, по их данным, ОРАВ после ушивания брюшной полос­ти несколько ниже, чем до операции. Итальянские коллеги объясняют это ростом ателектазирования лёгких во время операции. Либо кесаревы сечения в Ита­лии - это многочасовые операции, либо вопрос тре­бует дальнейшего изучения.

Роль высокого внутрибрюшного давления в сни­жении ОРАВ подтверждается исследованной нами динамикой растяжимости дыхательной системы у здо­ровых беременных после лапаратомии, когда внутрибрюшное давление уравнивается с атмосферным. При вскрытой брюшной полости до извлечения плода от­мечается увеличение растяжимости по сравнению с исходными показателями и в группе здоровых бере­менных, и у беременных с преэклампсией.

Аналогичные изменения ОРАВ и лёгочных объёмов возникают у больных асцитом, когда влияние на систе­му дыхания также обусловлено увеличением внутриб­рюшного давления. При асците имеется обратная кор­реляционная зависимость между величиной внутрибрюш­ного давления, изменениями лёгочных объёмов и рас­тяжимостью дыхательной системы [132].

Одним из компенсаторных механизмов при сни­жении ОРАВ является увеличение импульса из цент­ральной нервной системы к дыхательным мышцам (нейрореспираторного драйва), как это было пока­зано в исследованиях, вышедших из нашей кафедры [23,49]. Нейрореспираторный драйв определяется по величине окклюзионного давления Р₁₀₀, вместе с которым мы измеряем мышечные усилия дыхательных мышц вдоха и выдоха (эти материалы подробно из­ложены во II томе «Этюдов»). Оказалось, что, как и следовало ожидать, Р₁₀₀ при беременности резко возрастает. По данным G.Contreras e.a. [85], индекс Р₁₀о хорошо коррелирует с уровнем прогестерона, с сокращением некоторых дыхательных объёмов, но усилия дыхательных мышц в ходе беременности не меняются.

Изложенные факты являются дополнительным ар­гументом против использования у беременных в третьем триместре положения Тренделенбурга как при кеса­ревом сечении, так и при других оперативных вме­шательствах. У беременных в третьем триместре это может наслоиться на уже имеющиеся нарушения и привести к расстройствам дыхания, тем более когда беременность осложняется преэклампсией.

В группе беременных с преэклампсией, в отличие от здоровых беременных, ОРАВ при вскрытой брюшной полости (II этап) и после ушивания брюшины (IV этап) остаются статистически несущественными по отношению к I этапу (рис. 6). Только после извле­чения плода увеличение растяжимости становится до­статочно значительным (рост на 10,25%). У женщин с преэклампсией ОРАВ вообще ниже, чем при неос­ложнённой беременности. У беременных с лёгкой формой преэклампсии статическая растяжимость на 14,04 % меньше, чем у здоровых беременных. У здо­ровых беременных после лапаратомии растяжимость увеличивается на 10,2%, в то время как у беремен­ных с преэклампсией этот показатель увеличивается ;лишь на 4,7%. После абдоминальной декомпрессии и извлечения плода у беременных с преэклампсией ОРАВ увеличивается незначительно, оставаясь мень­ше, чем ОРАВ у здоровых беременных.

Выявленные изменения свидетельствуют о значи­тельном увеличении жесткости лёгких даже при нор­мально протекающей беременности, а при развитии преэклампсии жесткость лёгких становится ещё больше.

Полученные данные совпадают с материалами, ха­рактеризующими преэклампсию как состояние, со­провождающееся интерстициальной лёгочной гипергидратацией. Именно она приводит к уменьшению растяжимости системы лёгкие–грудная клетка. По-видимому, увеличение жесткости лёгких, сравнитель­но легко определяемое по величине ОРАВ, может служить дополнительным, неинвазивным критерием диагностики и оценки степени тяжести этого гроз­ного осложнения беременности.

Постуральные изменения механики дыхания при беременности

Мы изучили постуральные изменения некоторых показателей механики дыхания у здоровых беремен­ных в третьем триместре и у беременных с преэк­лампсией. Измеряли статические объёмы лёгких и критерии кривой поток-объём максимального выдоха (КПОМВ) с помощью аппарата «ЭТОН».

Исследования проводили в четырёх положениях: сидя, лёжа на спине, на левом боку и в коленно-локтевом положении. Все параметры определяли после 15 минут пребывания больной в каждом положении, что было необходимо для стабилизации лёгочных функций.

Полученные результаты (табл. 1) свидетельствуют о существенных постуральных изменениях параметров кривой поток-объём максимального выдоха у здоро­вых женщин в третьем триместре беременности.

При беременности, отягощённой преэклампсией, тенденции постуральных изменений КПОМВ такие же, но различия выражены значительно меньше. Кроме того, все параметры КПОМВ у больных преэклам­псией оказались существенно сниженными при всех положениях тела в сравнении с теми же критериями у здоровых беременных (табл. 2).

Постуральные изменения механики дыхания у здоровых беременных

Таблица 1

Тесты	сидя	бок	КЛП	лежа
ЖЕЛВЫД	4.9 ± 0.59	3.91 ±0.65	4.29 ± 0.6	3.88 ±0.66
ФЖЕЛ	4.32 ±0.66	4.17 ±0.64	4.55 ± 0.62	4. 15 ±0.63
ОФВ1	3.67 ±0.44	3.46 ± 0.48	3.75*0.43	3.47 + 0.47
ОФВ/ЖЕЛ	88.7 ± 7.86	83.4 + 5.13	82.8 + 4.84	94.7 ± 24.3
OOB1/ФЖЕЛ	94.7 ± 24.3	85.6 ± 6.08	85.6 ±6.08	89.3 ±10.7
ПОС	6.62 ± 1.07	6.21 ± 1.09	6.74 ±1.27	6.2 ± 0.96
МОС25	6.19± 1.22	5.84 ± 1.05	6.48+ 1.38	5.93 ±1.05
MOC50	4.93 ± 0.97	4.5 + 0.88	4.82 ±0.94	4.56 + 0.94
МОС75	2.33 + 0.69	1.95 ±0.55	2.0 ±0.51	1.96 ±0.6
СОС25-75	4.36 ± 0.85	3.91 ±0.8	4.12 ±0.79	3.95 ± 0.84
СОС75-85	1.69 ±0.6	1.4 ±0.52	1.44 ±0.47	1.4 ±0.5