В мире более одного миллиона детей инфицированы вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). В Соединенных Штатах это заболевание стало шестой по значимости причиной смерти среди лиц в возрасте 15—24 лет. Несмотря на тенденцию к увеличению показателей распространенности инфекции, прогресс в разработке новых методов лечения позволил 65% детей прожить более 5 лет. Эта угроза здоровью людей продолжает оказывать значительное влияние на детскую и подростковую психиатрию и психологию во всем мире.

В этой статье мы приводим обзор современных исследований эпидемии синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД) и сообщений о ее последствиях для психиатрической помощи, а также об особенностях развития детей и подростков, инфицированных ВИЧ. В результате просмотра всей англоязычной литературы о СПИДе у детей и подростков был проведен обзор 140 исследований, которые так или иначе касались СПИДа и его психологических и социальных последствий.

Мы изучили несколько тем, имеющих значение для психиатрии:

1) эпидемиология ВИЧ;

2) развитие нейрокогнитивных функций у ВИЧинфицированных;

3) психологическое влияние инфицирования;

4) семья и социальный контекст СПИДа.

Трансформация СПИДа из острого и летального заболевания в подострое и хроническое имеет огромное значение для развития нейрокогнитивных и психических функций у детей и членов их семей. Поскольку дети и подростки, инфицированные ВИЧ, теперь живут дольше, необходимо поновому оценить роль нормальных этапов развития и обучения. На многих детей все еще влияют такие факторы (не связанные с ВИЧинфекцией), как нищета, неполноценное медицинское обслуживание и отсутствие социальной поддержки. В обзоре сделан акцент на последних открытиях, позволяющих решить многие проблемы, которые связаны с лечением и ложатся на плечи самих пациентов, их родственников и медицинских работников. Кроме того, рассматриваются потенциальные способы снижения количества новых случаев заболевания СПИДом.

Введение

Вирус иммунодефицита человека является глобальной угрозой здоровью человечества, отражающейся на деятельности в сфере детской и подростковой психиатрии, а также психологии. Появляется все больше публикаций, посвященных теме приобретенного в детстве СПИДа, которые отражают последствия эпидемии для медицинской помощи и особенностей развития ВИЧинфицированных подростков, а также изменения поведения, связанного с риском заболевания как в популяции инфицированных, так и среди здоровых. СПИД представляет собой типичный случай биопсихосоциального заболевания. Нам доступны результаты важнейших исследований этого инфекционного заболевания на всех уровнях — от клеточного до социального.

Предлагаемый обзор посвящен прежде всего нескольким клиническим, диагностическим и терапевтическим темам, которые представляют особый интерес для детской и подростковой психиатрии и психологии:

1) эпидемиология СПИДа;

2) развитие нейрокогнитивных функций у ВИЧинфицированных;

3) психологическое влияние инфекции;

4) семья и социальный контекст СПИДа.

В каждой из указанных сфер контекстуальные факторы имеют принципиальное значение. Для людей, болеющих СПИДом, медицинские и социальные проблемы переплетаются очень тесно. Социальные условия у многих детей и подростков, страдающих иммунодефицитом, довольно тяжелые: бедность, нехватка ресурсов и многократные потери значимых для них лиц (в том числе и родственников). Указанные факторы могут оказывать влияние на такие аспекты, как соблюдение режима лечения, обеспечение и использование лечебных учреждений, семейные отношения, утрата близких, а также разглашение сведений о заболевании.

От убеждений, сформированных культурой, зависит то, как люди преодолевают проблемы, связанные с болезнью и утратами. Восприятие, основанное на нормах той или иной культуры, может обусловливать поведение человека и его реакции на инвалидность и смерть, роль членов семьи в осуществлении лечения, а также характер социальной поддержки, оказываемой в случае болезни. Каждый из этих факторов особенно актуален для детей и подростков.

Как подчеркивается в следующем разделе, с учетом современных знаний об эпидемиологии СПИДа можно предположить, что в ближайшие десятилетия борьба с эпидемией будет попрежнему требовать все большего участия детских и подростковых психиатров и психологов. К счастью, результаты последних исследований позволяют надеяться на значительное снижение для пациентов тяжести проблем, связанных с лечением, равно как и на снижение вероятности заражения здоровых людей.

Изменения в эпидемиологии спида у детей и подростков

Среди 7 миллионов больных СПИДом, зарегистрированных во всем мире, примерно 1 миллион составляют дети (UNAIDS, 1998). Еще десять лет назад в масштабном исследовании, проведенном в США, 61% детских и подростковых психиатров уже сталкивались с ВИЧинфицированными пациентами. Большая часть из опрошенных специалистов выражали обеспокоенность влиянием СПИДа на их практику (Brown, Etemad, Brenman & Dwight, 1991). Многие факты подтверждают то, что такая тенденция будет продолжаться. В США четверть всех вновь выявленных случаев заболевания обнаруживаются у лиц в возрасте до 22 лет, а более половины — у тех, кому меньше 26 (Отдел национального законодательства по вопросам СПИДа, 1996).

В Соединенных Штатах проживает более 2 тыс. ВИЧинфицированных детей младше 13 лет. В настоящий момент СПИД занимает шестое место среди всех причин смерти в возрастной группе 1524 лет. Наиболее быстро увеличиваются показатели распространенности СПИДа среди гетеросексуальных женщин и молодых представителей расовых (этнических) меньшинств (Национальный институт здоровья, 1997). В педиатрической практике СПИД также значительно чаще встречается в семьях цветных. Демографические данные, собранные в «Исследовании связанных со СПИДом затрат и использования соответствующих служб», показали, что 62% детей, больных СПИДом, принадлежали к афроамериканцам, 25% происходили из семей латиноамериканцев и только 10% составили белые (Fahs et al, 1994). Распространенность СПИДа среди женщин 20 и 25 лет возросла соответственно на 36 и 45%, в основном за счет передачи вируса при гетеросексуальных половых контактах (Rosenberg & Biggar, 1998). Мы не располагаем данными о распространенности ВИЧинфекции среди детей и подростков. Однако статистический анализ на основе данных изучения распространенности СПИДа в масштабах государства позволяет предположить, что на каждый выявленный случай СПИДа приходится по меньшей мере три случая ВИЧинфицирования (Кагоп, 1996).

В мире СПИД распространяется наиболее быстро среди женщин и подростков. В исследовании, охватившем 12 европейских стран, было показано, что распространенность СПИДа среди гомосексуальных мужчин и лиц, употребляющих психоактивные вещества внутривенно, снижается, а среди подростков с гетеросексуальной ориентацией — увеличивается (Houweling et al, 1998). В слаборазвитых регионах мира, например в Восточной Африке, увеличение смертности взрослых и детей, обусловленной ВИЧ, привело к резкому снижению ожидаемой продолжительности жизни. В сельских районах Уганды, где болезненность СПИДом составляет 8%, ожидаемая продолжительность жизни снизилась с 60 до 42,5 лет (Boerma, Nunn & Whitworth, 1998).

Предполагается, что к 2010 году детская смертность, вызванная рассматриваемым заболеванием, увеличится: в Зимбабве — в 4 раза, в Ботсване — в 3 раза, в Кении и Замбии — в 2 раза (Foster, 1998). Женщины детородного возраста составляют значительную часть среди заболевших СПИДом в Африке. Показатель распространенности СПИДа в КотдИвуаре составляет по меньшей мере 10% в каждой из провинций, при этом чаще всего заболевают женщины в возрасте от 20 до 29 лет (Sangare, Coulibaly & Ehouman, 1998). Подобные тенденции наблюдаются не только в Африке, но и на остальных континентах. Например, в Бангкоке постоянно увеличивается количество беременных женщин, инфицированных ВИЧ. В 1991 году их было 1,1%, а в 1996 — уже 2,3% (Siriwasin et al., 1998). В ПуэртоРико доля женщин, ВИЧинфицированных в результате гетеросексуального контакта, также заметно возросла (с 45% в 1993 до 64% в 1995). В этой популяции отмечено наиболее быстрое увеличение количества случаев СПИДа (PerezPerdomo, SuarezPerez & PerezCardona, 1997).

Несмотря на тенденции роста количества заболеваний в мире, достижения в терапии способствовали тому, что 65% детей переживают пятилетний возраст. Многие из них так или иначе столкнутся со специалистами психиатрической службы (Bachanas, Kullergen, Morris & Jones, 1998). Даже без медицинского вмешательства у незначительной части ВИЧинфицированных детей симптомы заболевания могут отсутствовать в течение целого десятилетия. Таким образом, медицинские причины и психологические последствия продолжительного периода бессимптомного течения ВИЧинфекции остаются важной проблемой для будущих исследований (Ammann, 1994).