Материалы для контроля за усвоением темы:

А) Контрольные вопросы для определения конечного уровня знаний:

1. Дайте определение васкулита.

2. Расскажите об этиологии васкулитов.

3. Что определяет величину и степень повреждения сосудистой стенки.

4. Приведите классификацию васкулитов.

5. Особенности диагностики васкулитов (распознавание вероятного васкулита: специфические клинические признаки, распознавание конкретного синдрома. Подтверждение диагноза: биопсия, висцеральная ангиография. Исключение других заболеваний).

5. Расскажите о гранулёматозе Вегенера - клиника, диагностика, возможности лечения.

6. Неспецифический аортоартериит-клиника, диагностика, лечение.

7. Гигантоклеточный темпоральный артериит-клиника, диагностика, лечение.

8. Узелковый периартериит - определение, патогенез, диагностические критерии, лечение.

9. Аллергический ангиит (синдром Черджа-Стросса) диагностические критерии, возможности лечения.

10. Гиперергические васкулиты (пищевой, лекарственный, болезнь Шёнляйна-Геноха, смешанная эссенциальная криоглобулинемия) – назовите основные диагностические критерии (в плане дифференциальной диагностики с другими васкулитами).

11. Расскажите о других васкулитных синдромах: вторичные васкулиты при РА и СКВ, синдроме Шёгрена. Синдром Бехчета. Болезнь Кавасаки. Возможности лечения.

12. Клиническая фармакология основных ревматологических лекарственных средств (ГКС, цитостатические агенты, вазопротекторы, антиагреганты, антикоагулянты).

Б) Карточки тестового контроля, ситуационные задачи, результаты лабораторных и инструментальных методов исследования.

Задание для самоподготовки и уирс:

1. Повторить методы исследования сосудов.

2. Составить алгоритм диагностического поиска при васкулитах.

3. Подготовить рефераты на тему:

«Принципы назначения консервативной терапии и показания к хирургическому лечению при васкулитах»

«Лекарственный васкулит: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение».

ЗАДАНИЕ №1

Провести рецензию истории болезни пациента с узелковым периартериитом с оценкой методов обследования и лечения:

А) обратить внимание на появление первых симптомов заболевания, сроки госпитализации;

Б) в достаточной ли мере проведены лабораторные, инструментальные методы обследования;

В) соответствует ли лечение тяжести больного, обоснуйте, выпишите рецепты;

Г) определите прогноз заболевания у данного больного для жизни и трудоспособности.

ЗАДАНИЕ №2

Изучите историю болезни пациента, который находился на стац. лечении по поводу болезни Шенляйн-Геноха:

А) проанализируёте соответствие предварительного и клинического диагноза;

Б) определить тяжесть состояния больного;

В) определить наличие у больного признаков заболевания, составить дополнительный план обследования;

Д) составить план лечения

Е) определить возможность лечения данного больного, возможности оперативного лечения, прогноз для жизни и трудоспособности.

ЗАДАНИЕ №3

Дайте интерпретацию лабораторных показателей больного. Для этого:

А) проанализируйте историю болезни: жалобы, анамнез, объективные данные, выпишите лабораторные анализы с их объяснениями

Б) объясните цель проведения данных исследований

В) сопоставить лабораторные данные с клиническими проявлениями, описанными в истории болезни

Г) составить план дополнительного обследования больного для уточнения диагноза и определения наличия суставного синдрома

ЗАДАНИЕ №4

Определить прогноз заболевания. Для этого:

А) проанализируйте 2-3 истории болезни больных с васкулитами

Б) определите общее состояние и состояние внутренних органов

В) определите наличие ведущих клинических синдромов

Г) определите прогноз заболевания для жизни и трудоспособности

Д) тактика лечения, реабилитационные мероприятия

Е) выпишите рецепты.

- Курация закрепленных больных.

- Работа с методическими рекомендациями кафедры по данной теме.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

Классификация васкулитов:

Синдром гиперергического васкулита:

- болезнь Шёнляйна-Геноха

- сывороточная недостаточность

- гипокомплементарный васкулит (крапивница).

- смешанная эссенциальная криоглобулинемия.

Узелковый полиартериит (периартериит).

Болезнь Такаясу.

Аллергический ангиит (синдром Черджа-Стросса).

Гранулёматоз Вегенера.

Гигантоклеточный (височный) артериит.

Другие васкулитные синдромы (вторичные васкулиты, синдром Бехчета, болезнь Кавасаки).

Клинические данные, предполагающие наличие васкулита:

Анамнез	Физикальное обследование	Лабораторные данные
Конституционные жалобы: слабость анорексия лихорадка уменьшение массы тела Прием медикаментов (прописанных или непрописанных) Инфекции: ВИЧ Вирус гепатита В Жалобы на ишемию органов: стенокардия затруднения движений конечностей или нижней челюсти нарушение зрения транзиторные ишемические приступы	Патология сосудов: дефицит АД/пульса артериальная гипертензия (внезапное начало) болезненность сосудов, узелки, шум над ними Патология кожи: пурпура язвы некрозы Патология мышц: болезненность скованность Патология н.с.: сенсорные\моторные нейропатии очаговые\диффузные нарушения ЦНС Патология яичек: болезненность эритема	Неспецифические тесты (хр. воспаление): анемия тромбоцитоз увеличение СОЭ повышение содержания гамма-глобулинов Тесты,подтверждающие ишеми: нарушение почечной ф-ции (повышение уровня креатинина и азотемия) повышение активности ферментов (КК, аминотрансферазы) ЭКГ Специфические тесты: НBS-Ag (у 20-30% больных с узелковым периартериитом) АнАТ (возможна СКВ) АнЦА (гранулематоз Вегенера) Криоглобулины (смешанная эсенсенциальная криоглобулинемия).

Гранулематоз Вегенера - системный гранулематозно-некротический васкулит, при котором вначале поражаются верхние дыхательные пути и легкие, а затем почки.

Этиология болезни точно не установлена, в качестве пусковых механизмов описываются носоглоточная инфекция, прием антибиотиков в течение длительного времени. Обсуждается роль вирусной инфекции. В патогенезе заболевания основу составляют иммунные нарушения. Отмечается гиперреактивность гуморального иммунитета. Повышается содержание сывороточных и секреторных iga, обнаруживаются циркулирующие и фиксированные иммунные комплексы.

Патоморфологически в сосудах различного калибра или рядом с ними обнаруживаются характерные гранулемы с большим количеством гигантских клеток. Чаще всего они обнаруживаются в верхних дыхательных путях и легких. В почках также могут быть гранулемы, но чаще развивается диффузный гломерулонефрит.

Наиболее характерным проявлением является поражение верхних дыхательных путей. Появляются боли в околоносовых пазухах, гнойные, кровянистые выделения из носа, изъязвления слизистой носа. Нередко развивается перфорация носовой перегородки и в связи с этим седловидная деформация носа.

Почти всегда поражаются легкие. Отмечается кашель, кровохарканье, одышка и боли в грудной клетки, объективно признаки уплотнения легочной ткани.

Довольно быстро можно выявить поражение почек, сначала только с помощью лабораторных данных - гематурия, протеинурия, цилиндрурия. Довольно быстро развивается картина почечной недостаточности. Могут быть также поражения кожи, глаз, сердца.

При исследовании крови отмечается лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Положительные острофазовые реакции. Повышается содержание IgG, Ig A, часто обнаруживаются ревматоидные факторы, ЦИК.

В анализах мочи постоянно обнаруживаются протеинурия и гематурия. При прогрессировании почечной патологии быстро нарастает олигурия, азотемия.

При рентгенологическом исследовании придаточных пазух выявляется их затемнение. Очень часто, иногда даже без клинических проявлений, обнаруживаются изменения при рентгенологическом исследовании легких. Определяются множественные, двусторонние инфильтраты, нередко с признаками распада.

Решающее значение для диагностики васкулита имеет гистологическое исследование биоптатов слизистой верхних дыхательных путей, легких, почек. Обнаруживаются гигантоклеточные гранулемы, признаки воспаления и некроза.

Основным препаратом для лечения гранулематоза Вегенера является циклофосфан. Вначале его назначают в течение 2-7 дней в зависимости от тяжести процесса в/в в дозе 5-10мг/кг, далее в течение 2-3 недель внутрь по 1-2 мг/кг, затем в поддерживающих дозах 25-50 мг в день до 1 года. При плохой переносимости препарата можно применить азатиоприн.

На начальных этапах лечения вместе с циклофосфаном назначается преднизолон по 20-30 мг/сутки, при поражении кожи и миокарда до 40 мг/сутки.

Классификационные критерии диагноза гранулематоза Вегенера (Leavitt R.Y. еt al., 1990)

Критерии	Определение
1. Воспаление носа и полости рта	Язвы в полости рта; гнойные или кровянистые выделения из носа
2. Изменения при рентгенологическом исследовании легких	Узелки, инфильтраты или полости
3. Изменения мочи	Микрогематурия (> 5 эритроцитов в поле зрения) или скопления эритроцитов в осадке мочи
4. Биопсия	Гранулематозное воспаление в стенке артерии или в периваскулярном и экстраваскулярном пространстве

Два критерия и более обладают чувствительностью 88% и специфичностью 92%. При отсутствии данных биопсии к критериям относят дополнительный клинический признак - кровохарканье.

Неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу) - название заболевания, которое имеет много синонимов: множественный облитерирующий панартериит, болезнь отсутствия пульса, синдром дуги аорты.

Это системное заболевание, при котором развиваются воспалительные и деструктивные изменения в стенки дуги аорты и ее ветвей, проявляющиеся стенозированием и ишемией точная причина заболевания неизвестна. Предполагают значение генетических факторов. В пользу этого говорит преимущественное поражение женщин молодого возраста. Есть сведения о связи заболевания с антигенами системы HLA - b5, b10.

В патогенезе основную роль играют аутоиммунные механизмы. Изменены показатели клеточного и гуморальногго иммунитета. Значительную роль играют нарушения реологических свойств крови.

Патоморфологически отмечается панартериит, т.е. Поражение всех оболочек артерий. Наблюдаются пролиферация клеток внутренней оболочки, фиброз, надрывы эластической мембраны, формирование стенозов и аневризм. Поражается преимущественно дуга аорты и ее крупные ветви. В соответствующих органах развивается ишемия.

Клиническая картина зависит от преимущественного поражения того или иного артериального бассейна. Чаще всего поражаются подключичные, сонные артерии, как правило, несимметрично. В этих ситуациях больные жалуются на усталость в конечностях, боли при усилении нагрузки. Наиболее важные объективные симптомы - отсутствие или значительное различие пульса на обеих радиальных артериях, асимметрия артериального давления. Поражения сонных и почечных артерий ведет к развитию стойкой гипертензии. Могут быть обмороки, нарушения зрения, что является проявление преимущественного поражения сонных артерий.

Течение заболевания чаще всего длительное, хроническое, реже подострое.

В активной фазе процесса у больного отмечается лейкоцитоз, ускорение соэ и изменение острофазовых показателей. При хроническом течении все эти показатели могут быть в пределах нормы. Диагноз верифицируется с помощью ангиографии. Устанавливается точная локализация поражения артерий, наличие стенозов и аневризм.

В активную фазу процесса назначаются глюкокортикоиды - преднизолон в начальной дозе 30-40 мг/сутки с постепенным снижением дозы. Если процесс неактивен, можно ограничиться применением нестероидных противовоспалительных средств в обычных терапевтических дозах.

Показано назначение ангиопротекторов - продектина, трентала, курантила

Хирургическое лечение заключается в резекции пораженного сегмента артерии с протезированием.

Классификационные критерии диагноза артериита Такаясу (Arend W.P. et al., 1990)

Критерий 1. Возраст < 40 лет	Определение начало заболевания до 40 лет
2. Перемежающаяся хромота	Слабость и дискомфорт в мышцах конечностей при движении
3. Ослабление пульса на плечевой артерии	Снижение пульсации на одной или обеих плечевых артериях
4. Разница ад > 10 мм рт.ст.	Разница АД более 10 мм рт.ст. на плечевых артериях
5. Шум на подключичных артериях или брюшной аорте	Наличие шума, выявляемого при аускультации над обеими подключичными артериями или брюшной аортой
6. Изменения при ангиографии	Сужение просвета или окклюзия аорты, ее крупных ветвей в проксимальных отделах верхних и нижних конечностей, не связанное с атеросклерозом, фибро-мускулярной дисплазией и др. (фокальное, сегментарное)

Наличие у больных 3 любых критериев и более позволяет поставить диагноз с чувствительностью 90,5% и специфичностью 97,8%.

Гигантоклеточный темпоральный артериит (болезнь Хортона) - системное заболевание лиц пожилого и старческого возраста, при котором поражается средняя оболочка аорты и отходящих от нее крупных артерий, в основном, височных и черепных.

В качестве этиологических факторов предполагаются вирусы гепатита в, острых респираторных заболеваний. В то же время несомненно значение генетических особенностей макроорганизма. Может быть семейная предрасположенность к заболеванию, установлена связь с носительством ряда антигенов гистосовместимости системы HLA - b8, b14, a10.

В патогенезе играют роль нарушения иммунитета, отмечается повышение уровня иммуноглобулинов, цик, а также фиксированных на стенках артерий иммунных комплексов.

Патоморфологически для болезни Хортона характерно сегментарное поражение аорты и ее крупных ветвей в бассейне сонных артерий. Средняя оболочка артерий утолщается, в ней пролиферируют лимфоидные клетки, образуются гранулемы из гигантских многоядерных клеток. Все это приводит в стенозированию артерий и создает условия для развития пристеночных тромбов.

У больных пожилого возраста возникает волнообразная лихорадка, слабость, недомогание, похудание. Наряду с этим появляются пульсирующие головные боли, усиливающиеся при жевании, припухлость в височной области. Височные артерии извитые, утолщенные, болезненные при пальпации. При поражении сосудов сетчатки отмечаются нарушения зрения вплоть до развития полной слепоты. Реже поражается аорта и развивается синдром Такаясу, симметричное или асимметричное ослабление или исчезновение пульса на лучевых артериях, ишемический синдром - стенокардия, инфаркт миокарда. При исследовании крови обнаруживаются лейкоцитоз, нейтрофилез, особенно характерно значительное ускорение соэ. Как правило, значительно изменены все острофазовые показатели. Повышается содержание гаммаглобулинов и иммуноглобулинов. Из инструментальных методов исследования определенную информацию дает ангиография височных артерий, а также их биопсия. При гистологическом исследовании биоптатов определяются гигантоклеточные гранулемы.

Препаратами выбора являются глюкокортикоиды. Назначается преднизолон по 60-80 мг/сутки в течение нескольких дней до появления признаков клинического и лабораторного улучшения, затем дозу постепенно снижают, но лечение продолжается длительно в течение нескольких месяцев. В случае поражения сосудов глаз и нарастании глазных симптомов рекомендуется пульс-терапия метилпреднизолоном в дозе 1000 мг/сутки в/в в течение 3 дней с переходом в последующем на прием преднизолона per os в достаточно большой дозе и постепенным ее снижением.

При стойких сосудистых изменениях показаны ангиопротекторы - курантил, трентал, этамсилат, троксевазин, аскорутин, продектин, иАПФ и др.

Классификационные критерии гигантоклеточного артериита (Hunder G.G. еt all. 1990)

Критерий	Определение
1. Начало заболевания после 50 лет	Развитие симптомов заболевания у лиц старше 50 лет
2. Появление новых головных болей	Появление ранее не отмечавшихся головных болей или изменение их характера и(или) локализации
3. Симптомы височной артерии	Чувствительность при пальпации или снижение пульсации височных артерий, не связанное с атеросклерозом шейных артерий
4. Увеличение СОЭ	Увеличение СОЭ > 50 мм/час
5. Данные биопсии артерии	Васкулит, с преимущественно мононуклеарной инфильтрацией или гранулематозным воспалением, обычно с многоядерными гигантскими клетками