16

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

Учреждение образования

«Гомельский государственный медицинский университет»

Кафедра внутренних болезней № 1

Обсуждено на заседании кафедры

Протокол №

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

для проведения занятия со студентами

VI курса лечебного факультета

по ревматологии

Тема: Острая ревматическая лихорадка

и хроническая ревматическая болезнь сердца

Время 7 часов

Введение: Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) – системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе, развивающееся в связи с острой стрептококковой носоглоточной инфекцией у предрасположенных к нему лиц, главным образом в возрасте 7–15лет. Несмотря на существенные успехи, достигнутые в течение второй половины текущего столетия в лечении и профилактике ОРЛ, в последние годы стало очевидно, что данная проблема далека от своего разрешения и сохраняет актуальность в наши дни. Ревматические пороки сердца (РПС) остаются наиболее частой причиной летальных исходов при сердечно-сосудистых заболеваниях в возрастных группах до 35 лет в большинстве стран мира, превышая показатели смертности таких “болезней века”, как ИБС и гипертония. Даже в экономически развитых странах, где за последние десятилетия частота ОРЛ резко снизилась, заболевание не исчезло. Распространенность инфекций верхних дыхательных путей, вызванных стрептококком группы А, среди школьников остается достаточно высокой (от 20 до 50%). К тому же представляется маловероятным, что популяция нашей планеты сможет быть избавлена от стрептококка этой группы, по крайней мере, в течение нескольких грядущих десятилетий, сохраняя таким образом потенциальную возможность развития ОРЛ у предрасположенных к ней индивидуумов, в основном молодого возраста.

ЦЕЛИ ЗАНЯТИЯ: научить студентов диагностике, лечению и профилактике острой ревматической лихорадки и хронической ревматической болезни сердца.

ЗАДАЧИ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ:

1. Изучить основы физикальной, лабораторной и инструментальной диагностики острой ревматической лихорадки и хронической ревматической болезни сердца.

2. Изучить диагностические критерии ОРЛ, дифференциальную диагностику с другими заболеваниями, имеющими схожие клинические проявления.

3. Научиться оформлять клинический диагноз.

4. Изучить принципы лечения, противорецидивной терапии, профилактики.

5. Изучить принципы реабилитации, диспансеризации и медико-социальной экспертизы при острой ревматической лихорадке и хронической ревматической болезни сердца.

Студенты должны знать:

1. Аспекты этиологии и патогенеза ревматической лихорадки; воспаление и нарушение иммунитета в патогенезе ревматических болезней, биохимические основы воспаления.

2. Клинические, лабораторные и инструментальные признаки острой ревматической лихорадки и хронической ревматической болезни сердца.

3. Классификацию, критерии для постановки диагноза.

4. Основы лечения острой ревматической лихорадки и хронической ревматической болезни сердца, виды профилактики.

5. Принципы реабилитации, диспансеризации, медико-социальной экспертизы при острой ревматической лихорадке и хронической ревматической болезни сердца.

Студенты должны уметь:

1. Ставить диагноз острой ревматической лихорадки и хронической ревматической болезни сердца (пороки сердца).

2. Интерпретировать данные объективного, лабораторного и инструментальных исследований, выделяя при этом ведущие синдромы; проводить диф. диагноз острой ревматической лихорадки с реактивными артритами, ювенильным ревматоидным артритом, геморрагическим васкулитом, неревматическими миокардитами, пролапсом митрального клапана.

3. Назначить план обследования больного с подозрением на ОРЛ или ХРБС.

4. Проводить дифференцированную терапию, профилактику, диспансеризацию больных ОРЛ и ХРБС.

Практические навыки:

1. Сбор анамнеза больного (жалобы, анамнез заболевания, анамнез жизни).

2. Физикальное обследование больного по органам и системам.

3. Интерпретация рентгенограмм органов грудной клетки, суставов, электрокардиограмм, данных ЭхоКГ.

4. Интерпретация данных лабораторных исследований крови и мочи, иммунологических исследований.

5. Составление программы обследования больных с подозрением на наличие ревматического порока сердца.

6. Назначение лечения больным ОРЛ и ХРБС, выписка рецептов. Составление программ профилактики.

Вспомогательные материалы по теме:

Истории болезни, результаты лабораторных анализов крови и мочи, данные УЗИ почек, рентгенограммы, РРГ, набор учебных таблиц по схеме, наборы ситуационных задач, рефераты, журнальные статьи.

ОСНОВНЫЕ УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1) Острая ревматическая лихорадка. Определение. Эпидемиология. Этиология. Патогенез. Классификация (Минск, 2003).

2) Клиническая картина острой ревматической лихорадки. Поражение органов и систем. Особенности суставного синдрома.

3) Лабораторная и инструментальная диагностика острой ревматической лихорадки. Диагностические критерии (А.А. Кисель, 1940, Jones, 1944 c с дополнениями А.И. Нестерова, 1973).

4) Дифференциальный диагноз острой ревматической лихорадки с реактивными артритами, ювенильным ревматоидным артритом, геморрагическим васкулитом, неревматическими миокардитами, пролапсом митрального клапана.

5) Диагностика хронической ревматической болезни сердца с пороками и возвратной ревматической лихорадки. Клиническая картина. Критерии для постановки диагноза.

6) Лечение ревматизма. Этиотропная терапия. Противовоспалительная и иммуносупрессивная терапия. Симптоматическое лечение. Принципы ведения больных с пороками сердца. Этапы реабилитации. Профилактика: первичная и вторичная. Прогноз.

МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ ЗА УСВОЕНИЕМ ТЕМЫ:

А) Контрольные вопросы для определения конечного уровня знаний:

1. Дать определение «Острая ревматическая лихорадка», рассказать об эпидемиологии.

2. Этиология. Патогенез ОРЛ.

3. Классификация ОРЛ.

4. Клиническая картина острой ревматической лихорадки. Поражение органов и систем. Особенности суставного синдрома при ОРЛ.

5. План обследования при подозрении на ОРЛ. Лабораторная и инструментальная диагностика острой ревматической лихорадки. Диагностические критерии (А.А. Кисель, 1940, Jones, 1944 c с дополнениями А.И. Нестерова, 1973).

6. Дифференциальный диагноз острой ревматической лихорадки с реактивными артритами, ювенильным ревматоидным артритом, геморрагическим васкулитом, неревматическими миокардитами, пролапсом митрального клапана.

7. Диагностика хронической ревматической болезни сердца с пороками и возвратной ревматической лихорадки. Критерии для постановки диагноза.

8. Лечение ревматизма. Этиотропная терапия. Противовоспалительная и иммуносупрессивная терапия. Симптоматическое лечение.

9. Принципы ведения больных с пороками сердца.

10. Этапы реабилитации. Профилактика: первичная и вторичная. Прогноз.

Б) Карточки тестового контроля, ситуационные задачи, результаты лабораторных и инструментальных методов исследования.

Задание для самоподготовки и УИРС:

Задание N 1.

Работа в приёмном отделении: оформить историю болезни вновь поступившего больного с предполагаемым диагнозом ХРБС:

а) соберите анамнез и оцените состояние больного;

б) выделите ведущие симптомы и синдромы;

в) обоснуйте предварительный диагноз;

г) предложите план обследования и лечения.

Задание N 2.

Изучите историю болезни пациента, который находился на лечении по поводу ОРЛ:

а) проанализируйте, насколько соответствует предварительный и клинический диагнозы;

б) осмотрите больного, определите тяжесть состояния, решите, чем оно обусловлено. Ваши предложения по дальнейшему обследованию больного (если в этом есть необходимость).

в) ваши предложения по дальнейшему лечению больного, выпишите рецепты;

г) определите прогноз заболевания у данного больного для жизни и трудоспособности.

Задание N 3.

Провести рецензию истории болезни с оценкой методов обследования и лечения:

а) обратить внимание на появление первых симптомов заболевания; причины поздней диагностики, сроки госпитализации;

б) соответствует ли лечение тяжести больного (обоснуйте). Чтобы вы предложили ещё? Выпишите рецепты;

в) достаточно ли полно проведены лабораторное, инструментальное обследование?

г) как в дневниках отражена динамика заболевания?

д) определите прогноз заболевания у данного больного для жизни и трудоспособности.

Задание N 4.

Дайте интерпретацию лабораторных показателей больного. Для этого проанализируйте:

а) историю болезни: жалобы, анамнез, объективные данные, выпишите лабораторные анализы с из объяснением;

б) с какой целью проводилось каждое исследование?

в) сопоставьте лабораторные данные с клиническими проявлениями, описанными в истории болезни;

г) что бы вы предложили для дальнейшего обследования?

Задание N 5.

Составьте план обследования и лечения больного. Для этого:

а) обоснуйте клинический диагноз и тяжесть состояния при поступлении;

б) составьте план лабораторного и инструментального обследования с его обоснованием;

в) назначьте лечение, обоснуйте его, укажите механизмы действия различных противовоспалительных препаратов, обоснуйте их назначение;

г) выпишите рецепты.

Задание N 6.

а) проведите дифференциальную диагностику суставного синдрома при ХРБС, сравнивая его с особенностями суставного синдрома при реактивных артритах, геморрагическом васкулите. Выделите сходные и отличительные признаки. Что помогло бы вам в проведении диф. диагностики?

б) составьте программу обследования.

- Курация закрепленных больных.

- Работа с методическими рекомендациями кафедры по данной теме.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

Острая ревматическая лихорадка – постинфекционное осложнение А-стрептококкового тонзиллита (ангины) или фарингита в виде системного воспалительного заболевания соединительной ткани с преимущественной локализацией в сердечно-сосудистой системе (ревмокардит), суставах (мигрирующий полиартрит), мозге (хорея) и коже (кольцевидная эритема, ревматические узелки), развивающееся у предрасположенных лиц (главным образом, молодого возраста, от 7-15 лет) в связи с аутоиммунным ответом организма на Аr стрептококка и перекрёстной реактивностью со схожими аутоантигенами поражаемых тканей человека (феномен молекулярной мимикрии).

Хроническая ревматическая болезнь сердца – заболевание, характеризующееся поражением сердечных клапанов в виде поствоспалительного краевого фиброза клапанных створок или порока сердца (недостаточность и/или стеноз), сформировавшихся после перенесённой острой ревматической лихорадки.

Аббревиатуры: ОРЛ – острая ревматическая лихорадка; РПС – ревматические пороки сердца; БГСА – β-гемолитический стрептококк группы А.

Патологические изменения

Поражение сердца обязательно для ревматизма. При этом поражаются миокард и эндокард, здесь наблюдается в основном продуктивное воспаление. Отмечена его определенная стадийность - коллагеновое набухание, фибриноидная дегенерация коллагена и образование гранулем (Ашофф-Талалаева). Эндокардит развивается по типу бородавчатого вальвулита. Заживление заканчивается фибринозным утолщением, слипанием и сращением створок клапана. Все это является морфологическим субстратом формирования пороков сердца.

Ревматический перикардит чаще всего проявляется экссудативным воспалением и выделением очень небольшого количества серозно-фибринозного экссудата.

Поражение суставов, кожи и нервной системы характеризуется в основном экссудативным воспалением. Заживление не сопровождается рубцеванием и деформацией суставов. Кожные изменения также полностью регрессируют.

КЛАССИФИКАЦИЯ