Алкаптонурия и охронотическая артропатия.

Алкаптонурия – заболевание, которое связано с врожденным нарушением метаболизма тирозина и фенилаланина, в результате чего в организме накапливается промежуточный продукт обмена - гомогентизиновая кислота (алкаптон), которая отлагается в мезенхимальных тканях - хрящах позвоночного столба, больших суставов, носа, ушей, гортани, в коже, склерах и придает им серо-коричневую (цвета охры), иногда с синеватым оттенком, окраску (охроноз). Алкаптон выделяется с мочой (моча при стоянии на воздухе вследствие окисления алкаптона окрашивается в черный цвет). Применяется проба Фишберга - почернение фотографической бумаги на свету под действием мочи больного.

В тканях при накоплении алкаптона происходит отложение кальция с оссификацией тканей, из-за накопления его в суставах развивается деформирующий хронический остеоартрит (алкаптонурическая артропатия). Основные признаки артрита; алкаптонурия (является врожденной), охроноз (становится манифестирующим примерно к 30 годам), артрит (развивается в возрасте 30—40 лет). Заболевание распространено главным образом в Чехословакии, поражает чаще мужчин.

Наиболее выраженная пигментация отмечается на коже лица, особенно в области спинки носа, вокруг губ и глаз. Темную окраску приобретают уши и складки кожи (шея, живот, ладони), вследствие отложения кальция кожа уплотнена. Пигментированы также склеры (в них пигмент может откладываться в виде темных точек), зрачок, конъюнктива. Пигмент накапливается также во внутренних органах — клапанах сердца, эндокарде, интиме аорты, эндотелии кровеносных сосудов; отложение в них кальция приводит к развитию артериосклероза, фиброза миокарда, поражаются хрящи гортани (нарушается глотание), образуются камни в предстательной железе, реже — в почках.

При охронотической спондилоартропатии прежде всего поражается позвоночный столб, затем коленные, плечевые и тазобедренные суставы, развивается деформирующий спондилез. В более ранние сроки болезни больные жалуются на тупую боль в поясничном, затем в грудном отделе позвоночного столба, чувство скованности в спине. Сглаживается физиологический поясничный лордоз, развивается сутуловатость, позже наступает полная неподвижность позвоночного столба. Через несколько лет поражаются периферические суставы, лобковое сочленение (с болями, ограничением подвижности в них); развиваются деформации, разрушаются хрящи, образуются «суставные мыши». Однако анкилоза, оссификации связочного аппарата и артрита крестцово-подвздошных сочленений не наблюдается. Отсутствуют и воспалительные явления. Рентгенологическая картина такая же, как при обычном обезображивающем остеоартрозе.

Патогенетического лечения нет, назначают бедную белком диету, аскорбиновую кислоту в больших дозах, физиотерапию, грязелечение, симптоматические и общеукрепляющие средства (С. А. Рейнберг, 1964; Э. Г. Пихлак, 1978; Р. Нестор, 1975).

Артропатия при гемохроматозе. Примерно у 50 % пациентов выявляется невоспалительный дегенеративный артрит. Отсутствует корреляция между выраженностью артропатии и тяжестью заболевания печени при гемохроматозе. Артропатия характеризуется отложением гемосидерина в синовиальных оболочках суставов и хондроцитах. Скопление в клетках железа ведет к усиленной выработке активных ферментов (таких как коллагеназа), которые вызывают разрушение хряща. Возможно, существуют и другие механизмы развития дегенеративных изменений. Как правило, поражены второй и третий пястно-фаланговые суставы, проксимальные межфаланговые суставы, лучезапястный сустав, коленные и тазобедренные суставы. Важно отметить, что артропатия может быть основной жалобой у больных с гемохроматозом, поэтому она часто ошибочно диагностируется как серонегативный ревматоидный артрит. К рентгенологическим признакам, позволяющим заподозрить у пациента гемохроматозом артропатию, относятся субхондральный (поднадкостничный) склероз, образование кист, неравномерное сужение суставной щели и появление остеофитов, свидетельствующих о дегенеративном артрите. Основной признак — дегенеративные изменения пястно-фаланговых суставов (обычно 2-го и 3-го) в сочетании с крючковидными остеофитами — очень важен, поскольку дегенеративный артрит пястно-фаланговых и лучезапястного суставов часто возникает и при отсутствии фоновых заболеваний (таких как гемохроматоз). Хондрокальциноз треугольного волокнистого хряща, расположенного с локтевой стороны лучезапястного сустава, и гиалиновых хрящей коленных суставов выявляется у 50-70 % больных с гемохроматозом. Кроме того, избыточное содержание в организме железа может вызвать гипофизарную недостаточность, гонадную дисфункцию и — как следствие — развитие остеопороза.

Сравнительная характеристика артропатии при гемохроматозе и ревматоидном артрите

Признаки	Артропатия при гемохроматозе	Ревматоидный артрит
Пол	М >Ж(10: 1)	Ж>М(3:1)
Возраст	> 35 лет	Любой
Тип поражения	Полиартрит	Полиартрит
Симметричность	Симметричный	Симметричный
Признаки воспаления	Только при приступе псевдоподагры	Присутствуют
Ревматоидный фактор	Отрицательный	Положительный (85 %)
HLA	HLA-A3 (70 %)	HLA-DR4 (70 %}
Синовиальная жидкость	Невоспалительного характера	Воспалительного характера
Рентгенологические признаки	Дегенеративные изменения	Воспалительные изменения, эрозии

Остеопороз – заболевание скелета. Для заболевания характерны снижение прочности кости и повышение риска переломов. Прочность кости отражает интеграцию двух главных характеристик: минеральной плотности кости (костной массы) и качества кости (архитектоника, обмен, накопление повреждений, минерализация).

Социальная значимость остеопороза определяется его последствиями – переломами позвонков и костей периферического скелета, обусловливающими значительный подъём заболеваемости, инвалидности и смертности среди лиц пожилого возраста и, соответственно, большими материальными затратами в области здравоохранения.

ФАКТОРЫ РИСКА ОСТЕОПОРОЗА

Основными немодифицируемыми факторами риска остеопороза являются:

• низкая МПК

• женский пол

• возраст старше 65 лет

• белая (европеоидная) раса

• семейный анамнез остеопороза и/или переломы при минимальной травме у родственников (мать, отец, сёстры) в возрасте 50 лет и старше

• гипогонадизм у мужчин и женщин

• системный приём ГК более трёх месяцев

• предшествующие переломы

• иммобилизация.

Основными модифицируемыми факторами риска остеопороза являются:

• индекс массы тела <20 кг/м² и/или масса тела менее 57 кг

• курение

• низкая физическая активность

• склонность к падениям

• недостаточное потребление кальция

• дефицит витамина D

• злоупотребление алкоголем.

Предупреждение падений уменьшает число переломов. Основными факторами риска падений являются: нарушения зрения, вестибулярные расстройства, использование некоторых медикаментов, влияющих на неврологический статус, снижение слуха, низкая физическая активность, низкая мышечная сила, деменция, падения в прошлом.

Сочетание у одного пациента нескольких факторов риска остеопороза и переломов имеет кумулятивный эффект: при увеличении их числа риск возрастает.

КЛИНИКА ОСТЕОПОРОЗА

1. Сама по себе низкая костная минеральная плотность не ассоциируется с конкретными клиническими симптомами.

2. Переломы костей при остеопорозе могут быть любой локализации, однако наиболее типичными являются переломы грудных и поясничных позвонков, дистального отдела лучевой кости и проксимального отдела бедренной кости.

3. Переломы позвонков могут проявляться снижением роста, увеличением грудного кифоза и функциональными ограничениями.

4. Переломы позвонков сопровождаются болью в спине, хотя этот симптом не является специфичным.