Ответы на вопросы:

Боли в суставах - один из главных патологических симптомов, отражающий первичное или вторичное поражение опорно-двигательного аппарата. Они встречаются более чем при 200 различных заболеваниях. Появление боли непосредственно связано с раздражением нервных окончаний в структурах, образующих сустав (синовиальной оболочке, капсуле, подлежащих костях, связках) и периартикулярных тканях. Лишь суставной хрящ не имеет нервных окончаний и сосудов, в связи с чем его изолированное поражение без вовлечения в процесс других образований не сопровождается симптомами боли. Кроме боли при поражении суставов часто имеется локальная припухлость сустава, гиперемия, повышение температуры кожи над суставом, нарушение двигательной функции вплоть до полной неподвижности, скованность, шумовые эффекты при движении суставов, деформация суставов. И все же боль в суставах часто преобладает над другими проявлениями суставного синдрома и является наиболее частой причиной обращения к врачу.

Наиболее часто боли в суставах отмечаются при самой распространенной патологии опорно-двигательного аппарата - артрозах (до 80% всех заболеваний суставов). При этом поначалу в хряще происходят дегенеративные изменения, но вскоре в процесс вовлекаются подлежащие кость, капсула сустава, мышцы и даже синовиальная оболочка. Вторая по частоте причина болевого синдрома – воспалительные заболевания суставов - артриты. В основе артритов лежит патологический процесс, обычно начинающийся с синовиальной оболочки, богатой нервными окончаниями. Поэтому боли возникают с самого начала заболевания. Постепенно процесс распространяется на другие структурные части сустава, что усиливает болевой синдром. Воспаление синовиальной оболочки в большинстве случает сопровождается выпотом в полость сустава, т.е. синовиитом. Определяемая визуально припухлость сустава может быть обусловлена не только синовиитом, но и утолщением синовиальной оболочки, воспалительным отеком околосуставных мягких тканей. Причиной артритов могут быть инфекции, аутоиммунные нарушения, патология метаболизма, травма сустава. Этиология некоторых видов артрита окончательно не выяснена.

Общими признаками всех артритов являются:

- наличие спонтанной боли, усиливающейся при движениях, наличие утренней скованности, максимальная интенсивность боли во вторую половину ночи и рано утром;

- припухлость сустава, часто - признаки синовиита;

- локальное повышение температуры кожи над пораженным суставом;

- повышение активности острофазовых показателей;

- воспалительный характер синовиальной жидкости с числом лейкоцитов более 5х10 9/л;

- отсутствие существенных RG-изменений при остром артрите;

Боли в суставах нередко встречаются при заболеваниях других органов и систем. При этом наблюдаются артралгии (боли в суставах без нарушения их функции и нарушения формы) или артриты. Вторичные суставные синдромы могут быть проявлением системного поражения соединительной ткани, развиваться вследствие нарушений метаболизма, гормональных и вегетативных нарушений, а так же утраты глубокой проприоцептивной чувствительности суставных структур в результате включения токсических, аллергических и токсико-аллергических механизмов. Патологический процесс в суставах, обусловленный неревматологическими заболеваниями других органов и тканей, принято называть артропатией.

Среди многочисленных заболеваний в клинической практике наиболее часто встречаются моно-олигоартикулярные проявления ревматоидного артрита, остеоартроза, псориатического артрита, болезни Бехтерева, ревматического артрита, артрита, связанного с инфекцией, подагрического артрита.

Дифференциальная диагностика при суставном синдроме представляет значительные трудности. Это обусловлено многообразием заболеваний, выражающихся болями в суставах, неясностью происхождения многих из них, схожестью клинических проявлений, особенно на ранних стадиях процесса, моносиндромной симптоматикой на протяжении длительного периода, наличием самостоятельных заболеваний околосуставных мягких тканей и костей, симулирующих патологию суставов. На первом этапе диагностического поиска необходимо исключить у больного патологию околосуставных мягких тканей (периартриты, тендовагиниты, эпикондилиты) или костей. Основным отличием заболеваний мягких тканей от патологии сустава является строго локальная болезненность в определенных точках, устанавливаемая в процессе пальпации сустава. Боли возникают только при определенных движениях, спонтанные боли не характерны. Пассивные движения сохраняются, как правило, в полном объеме. Боли в костях могут наблюдаться при остеомиелите, кистах и опухолях костей, миеломной болезни, гиперпаратиреозе, инволюционном остеопорозе, остеомаляции. Для диагностики патологии околосуставных мягких тканей и костей имеет большое значение детальный анализ жалоб больного, сведений анамнеза, результатов пальпации, рентгенографии. Далее после исключения заболеваний мягких тканей и костей следует перейти к выяснению характера поражения опорно -двигательного аппарата - самостоятельное ли это заболевание либо это вторичный суставной синдром. Если это самостоятельное заболевание, то к какой группе оно относится (артриты, артрозы, остеохондропатии, редкие поражения суставов). Центральное место на этом этапе диагностики занимает детально собранный анамнез. Учитывается пол, возраст пациента, его профессия. Подробно анализируются начало заболевания, его ранние проявления, провоцирующие факторы.

ТАБЛИЦА 1. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ АРТРАЛГИИ

самая вероятная причина

остеоартроз

вирусный полиартрит

наиболее опасные заболевания

* ревматизм

* ревматоидный артрит

коллагенозы:

* системная красная волчанка

* системная склеродермия

* дерматомиозит

злокачественные новообразования:

* рак легкого

* лейкозы

инфекции:

* инфекционный эндокардит

* ВИЧ-инфекция

* туберкулез

* бруцеллез

* артрит:

-гонококковый

-стафилококковый

источники неверного диагноза

фибромиалгия

ревматическая полимиалгия

кристаллические артриты

* подагра

* псевдоподагра

гемартроз

лихорадка денге

лаймская болезнь

редкие причины

* васкулиты

* гемохроматоз

* саркоидоз

* гиперпаратиреоз

* периодическая болезнь

СЕМЬ ГЛАВНЫХ ПРИТВОРЩИКОВ (создается впечатление первичного

поражения суставов):

депрессия

сахарный диабет

побочное действие лекарственных средств и интоксикация

болезни щитовидной железы

болезни позвоночника (спондилоартропатии)

инфекция мочевых путей (пиелонефрит)

психические нарушения и симуляция

длительная боль приводит к психическим нарушениям, которые ухудшают

течение основного заболевания

ТАБЛИЦА 2. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ВЫЗЫВАЮЩИЕ АРТРАЛГИЮ И АРТРИТЫ

препараты, вызывающие волчаночный синдром

* гидралазин

* изониазид

* метилдофа

* прокаинамид

* противосудорожные средства, например фенитоин

* хлорпромазин

другие:

* амоксициллин

* гипотензивные средства

* карбимазол

* миансерин

* нитрофурантоин

* триметоприм/сульфаметоксазол

Диуретики, особенно тиазидные и фуросемид, могут вызывать подагру.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ОСТЕОАРТРОЗА (Бржезовский М.М. и соавт., 1983 г.)

1. боли в суставах "механического" ритма, т.е. преимущественно к концу дня и/или в первую половину ночи (венозный застой), "стартовые" боли;

2. усиление боли после механической нагрузки на сустав;

3. деформация сустава за счет костных разрастании, включая узелки Гебердена, Бушара; при движении определяемая крепитация и хруст;

4. характерные рентгенологические данные:

а) сужение суставной щели;

б) остеосклероз суставных поверхностей;

в) остеофитоз.

КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА ОСТЕОАРТРОЗА (Беневоленская Л.И. и др., 1993)

Клинические критерии:

1. боли в суставах, возникающие в конце дня и/или в первую половину ночи;

2. боли в суставах, возникающие после механической нагрузки и уменьшающиеся в покое;

3. деформация суставов за счет костных разрастании (включая узелки Гебердена и Бушара);

Рентгенологические критерии:

1. сужение суставной щели;

2. остеосклероз;

3. остеофитоз;

Примечание: критерии 1-2 - основные; критерии 3 - дополнительные.

Для постановки диагноза наличие первых двух клинических и рентгенологических критериев обязательно.

РИМСКИЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА ПОДАГРЫ (1961г.)

1. Гиперурикемия - мочевая кислота в крови более 0,42 ммоль/л (7 мг%) у мужчин и более 0,36 ммоль/л (6 мг%) у женщин.

2. Наличие подагрических узелков (тофусов).

3. Обнаружение кристаллов уратов в синовиальной жидкости или тканях.

4. Наличие в анамнезе острого артрита, сопровождавшегося сильной болью, начавшегося внезапно и стихнувшего за 1-2 дня.

Диагноз считается достоверным, если выявляются, по крайней мере, два любых признака.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ПОДАГРЫ (К.Г. Кинев, 1971 г.)

Абсолютный критерий - кристаллы уратов в синовиальной жидкости и в тканях.

Относительные критерии:

1) типичный криз большого пальца стопы;

2) два типичных криза других суставов;

3) гиперурикемия;

4) наличие тофусов;

5) положительный терапевтический тест с колхицином;

6) деструктивный артроз.

Диагноз подагры может быть поставлен, если на лицо два относительных критерия с оговоркой, что комбинация двух критериев не обеспечивает точного диагноза. Диагноз достоверен при наличии абсолютного критерия.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ПОДАГРЫ (В.А.Насонова, М.Г. Астапенко, 1989 г.)

1. наличие в анамнезе или наблюдение не менее двух атак опухания и/или покраснения и сильной боли в суставе (суставах) конечности с ремиссией через 1-2 недели - 2 балла.

2. моноартикулярный характер артрита. Острый артрит плюснефалангового сустава большого пальца стопы в анамнезе или статусе - 4 балла.

3. тофусы - 4 балла.

4. мочекаменная болезнь - 1 балл.

5. симптом "пробойника" или крупные кисты на рентгенограмме - 2 балла.

6. гиперурикемия - 3 балла.

При сумме баллов 8 и более - подагра определенная;

При сумме баллов 5-7 - подагра вероятная;

При сумме баллов 4 и менее - подагра отрицается.