Надання допомоги

Етап А – на місці події 1. Укласти постраждалого горизонтально з урахуванням імовірності травми шийного відділу хребта. 2. Провести легке розгинання голови для стабілізації шиї і досягнення прохідності дихальних шляхів. 3. Оцінити стан. Звернути увагу на її дихання, частоту серцевих скорочень. 4. Провести реанімаційні заходи при порушеннях з боку дихання і роботи серця. 5. Оцінити рівень порушення свідомості за шкалою ком Глазго. 6. Організувати і забезпечити екстрену госпіталізацію у відділення інтенсивної терапії.

Етап В – відділення інтенсивної терапії

1. Оцінити стан за системою АВС: наявність обструкції дихальних шляхів (А), порушення дихання (В) і кровообігу (С). 2. При порушенні дихання забезпечити адекватну штучну вентиляцію легень. 3. Неврологічна оцінка потерпілого. Визначення глибини коми за шкалою Глазго. 4. Забезпечити венозний доступ. 5. Почати протишокову терапію під контролем артеріального тиску, центрального венозного тиску (ЦВТ). 6. Консультація вузьких спеціалістів: ЛОР – оцінка обсягу ураження ЛОР-органів, при необхідності – зупинка носової кровотечі, ліквореї; окуліст – оцінка стану очного дна і цілісності очних середовищ; хірург, травматолог – визначення супутньої гострої хірургічної патології і вирішення питання про необхідність екстреного хірургічного втручання; нейрохірург – проведення первинної хірургічної обробки, визначення показань для проведення КТ. 7. Гормонотерапія. Глюкокортикоїдна терапія використовується із протинабряковою метою. Доцільно у перші 2 доби до комплексу лікувальних заходів включити дексазон (0,5-2 мг/кг кожні 4 години в/м чи в/в). 8. Інфузійна терапія

9. Дегідратаційна терапія повинна проводитися під контролем внутрішньочерепного тиску (ВЧТ). Якщо в неврологічному статусі наростають симптоми набряку головного мозку, з метою дегідратації використовують петльові діуретики – фуросемід 1% розчин у дозі 1,0-2,0 мг/кг (0,1-0,2 мл/кг) в/в струминно і/чи манітол за методикою нормоволемічної дегідратації, коли дозування осмодіуретика контролюють за величиною осмолярності плазми. Її рівень 300-310 мосм/л звичайно забезпечує достатній градієнт дегідратації мозку і зниження ВЧТ. 10. Барбітурати при черепно-мозковій травмі здатні знижувати рівень ВЧТ, однак мають кардіодепресивну дію і пригнічують дихання. Тіопентал натрію вводять у дозі 1-3 мг/кг у вигляді 1% розчину внутрішньовенно.

Особливості надання медичної допомоги хворим

Хворі з черепномозковою травмою відносяться до тяжких, їм потрібна максимальна увага протягом дня і ночі. Досить часто вони знаходяться без свідомості, з паралічами, порушеннями функцій центральної нервової системи і внутрішніх органів. Догляд за цими хворими здійснюється, починаючи з місця пригоди.

Слід зазначити, що після обстеження травмованого (навіть при самій короткочасній втраті свідомості, викликаній черепномозковою травмою) його необхідно госпіталізувати в лікарню (нейрохірургічне або реанімаційне відділення) в лежачому положенні, краще на ношах. На місці пригоди при наявності відкритої черепномозкової травми не можна!!! проводити ніяких маніпуляцій на мозковій рані. На рану накладають у цих випадках лише легку стерильну пов'язку. Вводити марлю або вату в ніс, вухо при кровотечі із них теж не можна, оскільки це може ускладнити перебіг ранового процесу. У випадках зупинки серцевої діяльності, дихання медична сестра повинна провести закритий масаж серця і штучну вентиляцію легень за загальноприйнятими правилами. Для забезпечення хворим з черепномозковою травмою спокою їх розміщують в окремі палати. Хворому надають зручного положення в ліжку, краще для цього використовувати функціональне ліжко. Для запобігання пролежням хворому щодня по 2-3 рази перестеляють ліжко і міняють білизну. Простирадла, наволочки, сорочки повинні бути без рубців. Під сідниці хворого по всій ширині ліжка підкладають клейонку, зверху її застеляють простирадлом, яке підгортають під матрац, щоб не збиралися складки. Для забезпечення належного догляду за тяжкохворими, які знаходяться без свідомості досить часто організовують індивідуальний пост. Медична сестра весь час повинна знаходитись біля ліжка хворого, стежити за його станом, кольором шкіри, частотою пульсу, дихання, артеріальним тиском, станом пов'язки. Індивідуальний пост забезпечують необхідними засобами для надання невідкладної допомоги (серцеві препарати - дигоксин, строфантин, корглюкон й ін. судинні препарати - кофеїн, кордіамін; гормональні препарати - гідрокортизон, преднізолон, повітровід, кисень тощо), а також необхідними засобами для догляду за тяжкохворими (поїльник, сечоприймач, судно та ін. ) У зв'язку з тяжкістю стану потерпілих (при втраті свідомості) необхідно слідкувати за порожниною рота, можливою аспірацією блювотних масс. Таких хворих рекомендують часто повертати на бік для профілактики застійних явищ у легенях, розвитку пневмонії.

Перев'язування, перенесення хворого на каталку, ліжко необхідно проводити обережно, без різких рухів голови, підтримуючи її двома руками. Слід пам'ятати, що при черепномозкових травмах не призначають наркотичні препарати, особливо морфін, через можливе пригнічення дихального центру. При судомах травмованому необхідно забезпечити абсолютний спокій. Забороняють ін'єкції камфори, кардіаміну, вдихання кисню, вживання води. При збудженні необхідно ввести 1мл 2,5% розчину аміназину (протипоказано при зниженні артеріального тиску і розладах дихання), зробити клізму з 3-5% розчином хлоралгідрату (30-40 мл). При головному болю призначають аналгетики, седативні препарати. Виснаженим хворим необхідно проводити загальнозміцнювальну терапію, переливати плазму, альбумін, жирові емульсії, розчини глюкози з інсуліном, вітамінами та ін.

Після трепанації черепа хворого необхідно покласти на спину або бік, протилежний стороні операції. Після трепанації задньої черепної ямки хворого вкладають на бік, злегка повернувши його на живіт. Такого хворого необхідно повертати через живіт, а голову підтримувати руками. Для зменшення набряку мозкової тканини після операції на голові поверх пов'язки на два-три дні кладуть міхур з льодом. На наступний день після операції слід поміняти пов'язку - видалити просочені кров'ю марлеві серветки. Гумові випускники видаляють на 4-5 день після операції. Шви знімають на 7-8 день після операції.

Вади розвитку органів шиї

1. Серединна кіста шиї - виникає з незрощеної щитовидно-язикової протоки (ductus thyreoglosus). Має вигляд кульоподібної пухлини від 1,5-2 до 3-4см у діаметрі, яка розташована по середній лінії шиї на відрізку між під’язиковою кісткою та верхнім краєм щитовидної залози, головним чином на рівні верхнього відтинку щитовидного хряща. Вміст кісти – біла прозора слизова рідина або ж рідкий гній у разі інфікування її. Клінічно вона виявляється найчастіше у віці 5-12 (переважно 7) років. Кіста має твердо-пружну консистенцію, гладеньку поверхню. Безболісна під час промацування, якщо в ній нема запалення (нагноєння). Вона зміщується під час ковтання разом із гортанню вгору. У діагностиці її допомагають тонкоголкова пункція. Серед серединних кіст близько 6% є дермоїдні кісти. Вмістом їх є сальний детрит. Лікування хірургічне: видаляють кісту разом із центральною частиною під’язикової кістки, через яку проходить верхній кінець щитоязикової протоки.

2. Бічні кісти шиї - бувають переважно однобічними і розташовуються в зоні верхньої третини бічної поверхні шиї спереду від грудино-ключично-сосковидного м’яза. Виникає переважно в підлітковому та юнацькому віці. Розвиток бічної кісти стимулюється інфекцією. Кіста має вигляд пухлини овальної форми, яка на обмеженому відрізку деформує шию, виступаючи над рівнем шкіри на 2-4см. Пухлина не зміщується під час ковтання. Вона має гладеньку поверхню. Консистенція її коливається від м’якої до твердо-пружної з симптомом ундуляції (балотування). Пальпація її безболісна, шкіра над кістою не змінена. Лімфатичні вузли шиї не збільшені. Кіста залягає глибоко, спереду вона вкрита претиреоїдними м’язами та краєм грудино-ключично-сосковидного. Задня її поверхня лежить на судинно-нервовому стовбурі шиї, безпосередньо на внутрішній яремній вені. Лікування кісти хірургічне – видалення її з косо-поперечного розрізу над кістою завдовжки 8-10см з перетином шийної фасції по передньому краю грудино-ключично-сосковидного м’яза і відведенням останнього зовні, а претиреоїдних м’язів - усередину.

3. Нориці бічної поверхні шиї - виявляються одразу після народження. Клінічно виявляється у вигляді невеликого отвору на шкірі, з якого під час натискування виділяється крапля світлої слизової рідини. Шкіра навколо отвору нориці переважно чиста, не запалена. Лікування нориць хірургічне - видаляють їх з косого доступу. Перед операцією для уточнення напрямку нориці роблять фістулографію, а на операційному столі в норицю вводять кольоровий антисептик для простеження ходу фістули в тканинах.

4. Кривошия - це різкий нахил шиї вбік. Природжена кривошия виникає внаслідок рубцевого переродження і укорочення грудино-ключично-сосковидного м’яза в ембріональний період. Голова дитини нахилена в бік укороченого м’яза та вперед з поворотом обличчя і підборіддя в протилежний бік. При цьому рельєфно виступає натягнутий, як віжка, укорочений м’яз. Нахилена частина обличчя випнута та вкорочена, а протилежна – сплощена, видовжена та дещо атрофована. Через постійний нахил голови зміщується також плечовий пояс – опущений на боці нахилу, піднятий – на протилежному боці. У дитини звужене поле зору. За тривалого існування кривошиї з’являється також викривлення хребетного стовпа. Невеликі ступені її в ранньому віці лікують консервативно – ортопедичним методом, застарілі форми та такі, що не піддаються консервативному лікуванню, потребують хірургічного втручання (повністю видаляють рубцево-перероджену частину м’яза разом із рубцево-зміненими та спаяними з ним фасціями). Корекція шиї і голови відбувається уже на операційному столі. Подальша фізіотерапія завершує реабілітацію.

5. Гігрома шиї - це багатопорожнинна кіста. При цьому виявляють кулясте утворення з розтягнутою над ним шкірою та симптомами ундуляції. Лікування оперативне (видалення гігроми).

Поранення шиї

Усі пошкодження шиї розподіляють на закриті та відкриті.

До закритих пошкоджень шиї відносяться удари і переломи. Закрита травма (тупа) шиї може бути викликана ударом палицею або іншим твердим предметом по передній поверхні шиї, а також при повішенні і задушенні. Закрита травма шиї часто супроводиться важкими явищами шоку і синцями. При розриві великих кровоносних судин можуть зустрітися обширні крововиливи, що загрожують здавленням дихальних шляхів.

Потужний грудино-ключично-сосцеподібний м'яз рідко піддається розривам від ударів. Розпізнавання цих розривів не представляє труднощів, оскільки одночасно з припухлістю існує різка хворобливість при нахилі голови і порушення функції відповідного грудино-ключично-сосцеподібного м'яза. При закритих пошкодженнях бічних відділів шиї частіше страждають шийне і плечове сплітення, причому можуть ушкоджуватися як сплетіння в цілому, так і окремі частини його, що спричиняє за собою рухові і чутливі паралічі у відповідних відділах шиї і верхньої кінцівки. Великі крововиливи в глибині шиї, поблизу стравоходу і трахеї, можуть нагноюватися, і тоді вони підлягають швидкому розтину розрізом.

Рани шиї можна класифікувати за типом зброїї:

• колоті,

• різані,

• вогнепальні.

Практично можна виділити рани поверхневі і глибокі.

При поверхневих ранах шиї ушкоджуються:

1. шкіра,

2. поверхнева фасція platysma myoides,

3. поверхневі кровоносні судини шиї.

При глибоких ранах ушкоджуються:

1. крупні кровоносні судини шиї,

2. нерви,

3. грудна протока.

З крупних артерій шиї найчастіше пошкоджуються a. carotis communis або ізольовано, або ж разом з v. jugularis interna і n. vagus. Не будучи рідкими, поранення загальної сонної артерії в той же час нечасто є об'єктом хірургічного втручання внаслідок того, що швидко призводять до смерті.

Цікаво!!! При ранах різаних, нанесених звичайно з метою самогубства, загальні сонні артерії зазвичай вислизають від розрізу, хоча рана може проникати в глибину до хребта. Ця здатність вислизати від ріжучого знаряддя пояснюється легкою рухливістю їх в рихлій клітковині, до певної міри еластичністю і зсувом .вглубь при закиданні голови назад у момент нанесення поранення. При цьому гортань, що випинається вперед, і трахея переймають удар на себе. У руки хірурга попадаються ті постраждалі, яким поранення нанесене знаряддям, колючим або ріжучим, що викликає невеликих розмірів отвори в a. carotis communis. Поранення судини тканини, що оточують місце, грають роль тампона, що перешкоджає виділенню крові назовні. Сама кров, що вилилася довкола судини, підсилює цю тампонаду, здавлюючи судину.

Падіння кров'яного тиску унаслідок крововтрати у свою чергу є моментом, що сприяє зупинці кровотечі. Ці періартеріальні крововиливи, з одного боку, добродійні, з іншої — можуть шкодити пораненому, здавлюючи дихальні шляхи або нагноюючись. Якщо смерть не настала унаслідок первинної кровотечі, то пораненому з пошкодженням a. carotis communis загрожує вторинна кровотеча, що настає нередко в кінці першої або протягом другого тижня. Причиною цих вторинних кровотеч є раневе нагноєння, що веде до розплавлення тромбу.

Діагноз поранення a.carotis communis дуже легко поставити при наявній кровотечі та дуже важко поставити, якщо кровотеча припинилася самостійно. Операція зупинки кровотечі полягатиме в накладенні судинного шва або ж, при неможливості накладення шва, в перев'язці артерії вище і нижче за місце поранення. Перев'язка a. carotis communis — важка операція по своїх наслідках і виробляється або в рані, або, якщо просочення довколишніх тканин кров'ю не дозволяє знайти місця поранення, на протязі. Небезпека перев'язки її полягає в порушенні мозкового кровообігу з подальшою анемією і асептичним некрозом мозку. В середньому смертність від цього пошкодження шиї дорівнює 10%.

Друге місце займають поранення a.subclavia. При пораненні її зникає пульс на відповідній променевій артерії. Перев'язка a. subclaviae в 10 —30% дає омертвіння верхньої кінцівки. Якщо справа не доходить до омертвіння, то у ряді випадків спостерігаються все ж важкі розлади живлення кінцівки, внаслідок чого розвиваються атрофія і паралічі.

З поранень інших крупних артеріальних стволів на шиї слід зазначити ще поранення a.vertebralis. Для зупинки кровотечі слід перев'язати хребетну артерію в нижньому відділі шиї біля місця відходження її від підключичної артерії.

Крупні вени шиї пошкоджуються найчастіше із однойменними артеріями при випадкових пошкодженнях. Небезпека поранення крупних вен шиї, окрім кровотечі, посилюється ще можливістю входження повітря в них унаслідок присмоктування. При пораненні v. jugutaris interna для ліквідації наслідків пошкодження її може бути використана перев'язка її вище і нижче за місце поранення. Як правило, перев'язка v. jugularis interna переноситься хворими добре.

Поранення ductus thoracicus найчастіше виникають при видаленні пухлин або лімфатичних вузлів в лівої надключичної області на місці його впадання в v.subclavia. Поранення грудної протоки супроводиться виділенням водянистою або молочного вигляду рідини. Якщо пошкодження грудної протоки відмічене під час операції, то для ліквідації пошкодження на протоку накладається шов. Якщо ж пошкодження грудної протоки залишилося непомітним, то після операції виявляється набряк оперованої області і виділення між шкірними швами лімфи — лімфорея. Для боротьби з нею застосовується пов'язка, що давить, а при нееффектівності її слід виробити перев'язку грудної протоки нижче за місце поранення її.

Поранення нервових стволів і сплетень. При пораненні поверхневих гілок шийного сплетіння інколи спостерігаються невралгії. З глибоких гілок шийного сплетення заслуговують на увагу поранення n.phrenici. Травматичні пошкодження його дуже рідкі, зазвичай він пошкоджується під час операції. Перерізання його спричиняє за собою параліч відповідної половини діафрагми. Цей дефект не викликає важких порушень акту дихання, і рух паралізованої частини діафрагми починає відновлюватися до кінця року. Плечове сплетіння пошкоджується одночасно з пораненням підключичних судин і супроводжується гематомою. Загальний важкий стан пораненого є головною перешкодою для оперативного лікування пошкодженого сплетіння, і операція відкладається до повного загоєння рани. Оперативне втручання полягає в невролізі, шві нерва після посічення рубцовозмінених ділянок нервових стволів. Перерізання n.vagus зустрічається при пораненні загальної сонної артерії і внутрішньої яремної вени. Перерізання n.vagus під час операції окрім паралічу n.recurrens, викликає раптову тахікардію, зникаючу поступово протягом декількох днів, і не супроводиться жодними важкими явищами. Значно важчими симптомами супроводиться травматізация n.vagus інструментами вчасно операції або зав'язування його лігатурою. При цьому з'являється уповільнення пульсу і навіть раптова зупинка серця, сильний кашель, задишка, зупинка дихання, нудота або блювота. Профілактикою всіх цих важких явищ при необхідності виділити нерв з пухлини буде блокування його уприскуванням розчину новокаїну. Якщо відмічені важкі симптоми роздратування n.vagus, то виходом з положення буде перерізання його. Ізольовані поранення пограничного ствола n.sympathici на шиї зустрічаються рідко

Гнійно-запальні захворювання шиї

Серед гострих одонтогенних запальних захворювань велику групу представляють гнійні процеси в навколощелепних м'яких тканинах: обмежене гнійне запалення клітковини з утворенням порожнини - абсцес, розлита гнійне запалення підшкірної, міжм´язової і межфасціальной клітковини - флегмона.

Этиология. Етіологія

У 80—95% больных абсцессы и флегмоны развиваются вследствие одонтогенной инфекции. У 80 - 95% хворих абсцеси і флегмони розвиваються внаслідок одонтогенних інфекції. В качестве возбудителей при абсцессах и флегмонах выделяют резидентную смешанную микрофлору одонтогенных очагов, в которой преобладают различные виды стафилококков или стрептококков в симбиозе с другими видами кокков, а также кишечной и другими палочками. В якості збудників при абсцеси і флегмони виділяють резидентну змішану мікрофлору одонтогенних осередків, в якій переважають різні види стафілококів або стрептококів в симбіозі з іншими видами коків, а також кишковою та іншими паличками. Наиболее часто в качестве возбудителя выделяют белый или золотистый стафилококк. Найбільш часто в якості збудника виділяють білий або золотистий стафілокок. В последние годы установлена значительная роль анаэробной инфекции в развитии абсцессов и флегмон. В останні роки встановлена значна роль анаеробної інфекції в розвитку абсцеси і флегмони. Среди анаэробов при флегмонах доминируют облигатные и факультативные анаэробы. Серед анаеробов при флегмони домінують облігатні й факультативні анаероби. Существует прямая зависимость увеличения числа микробов, вирулентных их свойств и соответственно увеличения концентрации антигенного воздействия с усилением тяжести и распространенности инфекционно-воспалительного процесса. Існує пряма залежність збільшення числа мікробів, їх вірулентних властивостей і, відповідно, збільшення концентрації антигенів впливу з посиленням ваги і поширеності інфекційно-запального процесу. Отмечено также ассоциативное участие аэробных и анаэробных бактерий в соотношении 25—30% к 75—70%. Відзначено також асоціативне участь аеробних і анаеробних бактерій у співвідношенні 25 - 30% до 75 - 70%.

Патогенез

Абсцессы и флегмоны возникают в результате распространения инфекции из апикальных очагов при обострении хронического периодонтита, реже — при остром периодонтите, а также при затрудненном прорезывании нижнего зуба мудрости, нагноившейся радикулярной кисте, при инфицировании лунки удаленного зуба (альвеолит), обострении болезней пародонта. Абсцеси і флегмони виникають в результаті

• розповсюдження інфекції з апікальний вогнищ при загостренні хронічного періодонтиту,

• рідше - при гострому періодонтиті,

• при утрудненні прорізування нижнього зуба мудрості,

• радикулярній кисті, що нагноїлася

• при інфікуванні лунки віддаленого зуба (альвеоліт),

• загостренні хвороб пародонту. Абсцессы и флегмоны областей головы и шеи иногда сопутствуют острому и хроническому одонтогенному остеомиелиту и развиваются как осложнение острого периостита челюсти.

Абсцеси і флегмони областей голови і шиї іноді супроводжують гострого і хронічного одонтогенних остеомієліту і розвиваються як ускладнення гострого періоститу щелепи. Среди других источников инфекции можно отметить слизистую оболочку полости рта, носа и верхнечелюстной пазухи, кожу лица и шеи, редко — конъюнктиву глаза. Серед інших джерел інфекції можна відзначити слизову оболонку порожнини рота, носа і верхньощелепної пазухи, шкіру обличчя і шиї, рідко - кон'юнктиву очей. Чаще околочелюстные абсцессы и флегмоны наблюдаются у лиц в возрасте 20—30 лет, что связано с наибольшей интенсивностью поражения кариесом зубов и затрудненным прорезыванием нижнего зуба мудрости. Частіше навколощелепні абсцеси і флегмони спостерігаються у осіб у віці 20-30 років, що пов'язано з найбільшою інтенсивністю ураження карієсом зубів і утрудненим прорізуванням нижнього зуба мудрості. Отмечается сезонность в развитии абсцессов и флегмон, а именно наибольшее число заболеваний в летне-осенний период. Відзначається сезонність у розвитку абсцеси і флегмони, а саме найбільше число захворювань в літньо-осінній період.

Клініка

При поверхностно расположенном флегмонозном процессе в щечной, подглазничной, поднижнечелюстной, под подбородочной и других областях отмечаются припухлость и инфильтрация мягких тканей, спаянность кожи с подлежащими тканями, ее краснота, повышение местной температуры. При поверхнево розташованому флегмонозном процесі відзначаються припухлість і інфільтрація м'яких тканин, спаянность шкіри з підлеглими тканинами, їх почервоніння, підвищення місцевої температури. При пальпации можно определить участок флюктуации или наибольшей болезненности. При пальпації можна визначити ділянку флюктуаціі або збільшення болючості. При вовлечении в процесс собственно жевательной мышцы наблюдается ограничение открывания рта. При залученні в процес власне жувального м'язу спостерігається обмеження відкривання рота. При поражении глубоких областей, прилегающих к верхней или нижней челюсти, при внешнем осмотре видно припухание тканей вследствие перифокального отека поверхностно расположенных областей. При ураженні глибоких областей, що прилягають до верхньої або нижньої щелепи, при зовнішньому огляді видно набряк тканин внаслідок перифокального набряку поверхнево розташованих областей. Границы флегмонозного очага расплывчаты и при пальпации флюктуация, как правило, не определяется. Пальпаторное дослідження уражених тканин в порожнині рота, а іноді метод бімануальной пальпації дозволяють встановити ділянку найбільшої хворобливості.

Аденофлегмона – гнійне запалення клітковини, що оточує лімфатичні вузли, ускладнення гострого лімфаденіту.

Етіологія

• стафілококи,

• стрептококи,

• синьогнійна паличка,

• протей,

• гемофільна паличка.

Патогенез

В результаті проникнення інфекції з мигдалика до шийних лімфатич-них вузлів (частіше – до верхніх вузлів, що розташовані по передньому краю грудинно-ключично-сосковидного м’язу) розвивається гострий лімфаденіт, абсцедування та некроз вузла, паралімфаденіт, аденофлегмона.