Рак стравоходу

Загальні дані

Рак стравоходу відноситься до частих форм злоякісних пухлин (5-7%), виникаючи значно частіше в чоловіків, головним чином у зрілому й літньо-му віці. Найчастіше рак уражає нижній і середній відділи стравоходу. Як і інші пухлини слизових оболонок верхнього відділу травного тракту, рак стравоходу частіше має плоскоклітинну будову. На 2 місці по частоті зна-ходиться аденокарцинома, що найчастіше розвивається в пацієнтів із стравоходом Берретта.

 

До факторів, що сприяють розвитку рака стравоходу, відносять:

• неправильне харчування, зокрема зловживання дуже гарячою їжею,

• паління збільшує ризик розвитку захворювання в 2-4 рази.

• зловживання алкоголем - у 12 разів.

• дефіцит вітамінів, особливо А і С,

• опіки лугами (навіть через багато років після впливу).

 

Передраковими захворюваннями можна вважати ахалазію стравоходу, стравохід Берретта (ризик наступного розвитку карциноми - 10%).

 

Відзначено роль географічних факторів. Частота карцином у 400 разів більше в деяких районах Китаю й Ірану, що, як думають, обумовлено вклю-ченням у дієту великої кількості маринованої їжі, нітрозамінів, цвілевих грибів і зменшеним змістом у раціоні селену, свіжих фруктів і овочів.

 Клініка

 

Клінічна картина рака стравоходу досить яскрава. Перша скарга хво-рого - відчуття утруднення проходження грубої їжі по стравоходу. Цей симптом, іменований дісфагією, спочатку виражений не різко, і тому самі хворі й лікарі не надають йому належного значення, відносячи його появу за рахунок травми стравоходу грубою грудкою їжі чи кісткою. На відміну від інших доброякісних захворювань стравоходу, дісфагія при раку не носить перемежованого характеру і, раз з'явившись, знову й знову починає турбу-вати хворого. Приєднуються загрудінні болі, іноді пекучого характеру, що означають поширення пухлини за межі стінки стравоходу. Рідше больові відчуття випереджають дісфагію.

Зазнаючи утруднення проходження їжі по стравоходу, хворі спочатку починають уникати особливо твердої їжі (хліб, м'ясо, яблука, картопля), при-бігаючи до протертої, помолотої їжі, потім змушені обмежуватися тільки рідкими продуктами - молоком, вершками, бульйоном. Починається прогре-сивне схуднення, що нерідко доходить до повної кахексії. Надалі настає повна непрохідність стравоходу, і усе, що хворий приймає, викидається назад (зригування, стравохідна блювота). При застої їжі в стравоході з'явля-ється запах із рота. 

При ураженні органів грудної порожнини можуть з'являтися характер-ні симптоми, що залежать від залучення в пухлинний процес тих чи інших органів середостіння: тупі болі в грудях, задишка, тахікардія після їжі, зміна тембру голосу, приступи кашлю, набрякання надключичної ямки.

Загальні неспецифічні симптоми: адінамія, кволість, стомлюваність, апатія, схуднення, безпричинний субфебрілітет.

 

Діагностика

 

Зазначені симптоми, виражені навіть у самому незначному ступені, повинні викликати саму серйозну підозру на наявність рака.

 

Лабораторні дослідження не грають великої ролі в розпізнаванні рака стравоходу, тому що анемія настає зазвичай пізно. Скоріше спостерігають хибні підвищення змісту гемоглобіну за рахунок згущення крові при пору-шенні харчування й зневоднювання хворих.

Діагностичні заходи полягають, у першу чергу в рентгенологічному обстеженні, при якому виявляють звуження просвіту стравоходу з нерівними контурами і ригідними, інфільтрованими стінками. Вище звуження стравохід зазвичай трохи розширений. Іноді ступінь звуження настільки велика, що на-віть рідкий барій дуже тонким струмком із труднощами проходить у шлунок.

Другий основний метод дослідження - езофагоскопія, що дає можли-вість оком побачити в просвіті стравоходу пухлину чи звужену ділянку, оці-нити поширеність і ступінь звуження. Іноді тільки стійкість рентгенологічної й езофагоскопічної картини дозволяє відрізнити рак стравоходу від його спазму, при якому мимовільно або після введення протиспастичних засобів звуження зникає й відновлюються нормальні просвіт і прохідність стравохо-ду. Завершальний етап діагностики - біопсія під контролем езофагоскопа для гістологічного чи цитологічного дослідження.

З метою з'ясування ступеня поширеності пухлинного росту в середо-стінні, оцінки місцевого поширення пухлини по лімфатичних судинах, а та-кож для виявлення можливих віддалених метастазів можливе застосування комп'ютерної томографії (КТ). Бронхоскопію виконують для оцінки мож-ливості проростання пухлини в трахеобронхіальне дерево. У діагностично складних випадках можливе застосування медіастіноскопії.

З метою виявлення метастазів показана оглядова рентгенографія ор-ганів грудної клітки, УЗД печінки.

 

Лікування

 

Радикальне лікування рака стравоходу може бути проведено двома ме-тодами. Чисто променеве лікування методом дистанційної гамма-терапії у певному відсотку випадків дає задовільні результати. Те ж відноситься і до чисто хірургічного лікування.

Хіміотерапія практично не робить впливу на тривалість життя хворих. Більш підбадьорюючі результати отримані при сполученнях хіміо- і промене-вої терапії. Хіміотерапія і променева терапія, проведена перед операцією, зменшує розміри пухлини і поліпшує віддалені результати оперативного лікування.

Невдачі оперативного лікування, що спостерігаються в ряду хворих, спонукали останнім часом ширше вдаватися до комбінованого лікування. На першому етапі проводять дистанційну гамма-терапію і після 2-3-тижневого інтервалу роблять оперативне втручання.

Хірургічне лікування проводять при поразках нижньої третини та дис-тальної частини середньої третини стравоходу. Перевага оперативного втру-чання - відновлення просвіту органа. Застосовують операції двох типів. При раку нижнього відділу стравоходу видаляють (резецирують) уражену ділян-ку, відступаючи нагору й униз від країв пухлини не менш ніж на 5-6см. При цьому нерідко видаляють і верхній відділ шлунка, а потім створюють страво-східно-шлункове соустя, вшиваючи кінець стравоходу в куксу шлунка.

Другий тип операції зветься операцією Торека, яку частіше викону-ють при раку середнього відділу стравоходу. Хворому попередньо наклада-ють гастростому (підшивання стінки шлунка до передньої черевної стінки й створення соустя) для харчування, а потім роблять повне видалення страво-ходу, виводячи його верхній кінець на шию. Хворі живуть, харчуючись через зонд, що вводиться в гастростомічний отвір, і лише після закінчення 1-2 ро-ків, за умови, якщо не виявляються метастази, відновлюють нормальне про-ходження їжі, заміняючи відсутній стравохід тонкою або товстою кишкою. Розчленовування цих операцій на кілька етапів необхідне, тому що вкрай ослаблені хворі на рак стравоходу не переносять одномоментних складних втручань.

Зрозуміло, що особливо велику увагу приділяють підготовці цих хво-рих і веденню післяопераційного періоду. З моменту надходження хворого в стаціонар щодня чи через день він одержує внутрівенні введення живильних рідин, вітамінів, білкових препаратів, плазми й крові. Через рот, якщо це можливе, дають частими невеликими порціями висококалорійну білкову їжу і різні соки.

Вихід у післяопераційному періоді залежить від характеру втручання. Так, накладення гастростоми не вважається важкою операцією, але необхідно одержати від лікаря інструкції про терміни початку годування хворого, яке, поки не відновляться його сили, проводить медична сестра. Для цього товс-тий шлунковий зонд вводять в отвір гастростоми, направляючи його вліво, у тіло шлунка і намагаючись увести поглибше, але без насильства. Надягши на зонд лійку, через неї повільно, невеликими порціями вводять приготовані заздалегідь суміші з молока (чи вершків), яєць, бульйону, вершкової олії. Іноді додають розведений спирт. Надалі дієту розширюють, але їжа завжди залишається рідкою, протертою. Хворі харчуються часто і невеликими порціями до 5-6 разів на день.

Незрівнянно більш важкий перебіг має післяопераційний період після таких складних утручань, як виконувана в грудній порожнині операція Торе-ка і пластика стравоходу. У цих хворих проводять комплекс протишокових заходів (переливання крові, кровезамінюючих розчинів, рідин і ін.), застосо-вують серцево-судинні засоби, кисень і, як після всіх торакальних операцій, активно відсмоктують із дренажів, залишених у грудній порожнині. Харчу-вання після пластичного заміщення стравоходу зберігається через гастро-стому і припиняється лише після повного зрощення по лінії з'єднання перемі-щеної кишки зі стравоходом і шлунком, коли немає побоювання харчувати хворого через рот. Гастростома надалі гоїться самостійно.

При занедбаному захворюванні (проростання пухлини в трахеоброн-хіальне дерево, органи середостіння, або наявність віддалених метастазів) паліативного ефекту можна досягти, провівши трубку великого діаметра через місце обструкції стравоходу пухлиною, щоб тим самим дозволити пацієнту ковтати слину і рідку їжу. Іноді для збереження просвіту застосо-вують бужування стравоходу або розширники із силіконовими трубками. Лазери використовують для припікання пухлини з метою відновлення про-світу органа. При повній дісфагії накладають гастростому.

 

Метастазування

 

Рак стравоходу метастазує як лімфогенним шляхом - у лімфатичні вузли середостіння і ліву надключичну ділянку, так і по кровоносних шля-хах, найчастіше уражаючи печінку (20%), легені (10%), кісткову систему, головний мозок.

Для рака шийного відділу стравоходу характерне раннє метастазування в середостіння, клітинні простори шиї, надключичні ділянки. Рак грудного відділу стравоходу метастазує по ходу лімфатичних просторів підслизової оболонки стравоходу, у лімфатичні вузли середостіння й навколостравоходну клітковину. Рак нижнього відділу стравоходу метастазує у лімфатичні вузли верхнього відділу малого чепця. Для занедбаних форм усіх локалізацій ха-рактерні "вірховскі" метастази в лівій надключичній ділянці.

Метастазування рідко відіграє головну роль у причинах смерті, основ-ний вплив має прогресуюче загальне виснаження на ґрунті поширення пер-винної пухлини.

 Рецидиви рака стравоходу настають унаслідок недостатнього радика-лізму операції чи при невиліковності пухлини променевою терапією.

 

Прогноз

 

Прогноз, як і при інших локалізаціях рака, залежить від поширеності пухлинного ураження й наявності метастазів. У більшості хворих виявлення пізнє, тому навіть у радикально лікованих хворих прогноз малосприятливий. При оперативному лікуванні 5-літня виживаність для всіх груп хворих - 5-15%. У пацієнтів, оперованих на ранніх стадіях захворювання (без видимого ураження лімфатичних вузлів), 5-літня виживаність підвищується до 30%.

 

Профілактика

 

Основою профілактики усіх форм рака є своєчасне виявлення й ліку-вання передракових захворювань (у даному випадку - ахалазії стравоходу, стравоходу Берретта), а так само виявлення рака на ранніх стадіях, що дає можливість провести успішне радикальне лікування. Тому необхідно систематично проходити профілактичні огляди і повідомляти лікарю про будь-які порушення здоров'я, утруднення ковтання, проходження грубої їжі. Оскільки до зовнішніх факторів, що сприяють розвитку рака стравоходу, відносять неправильне харчування (зловживання дуже гарячою, маринованою їжею, дефіцит вітамінів А і С), а також паління й зловживання алкоголем, із профілактичною метою доцільно відмовитися від шкідливих звичок і нормалізувати харчування.