часткове або повне затемнення легеневого поля (скупчення крові);
Зсув середостіння;
Підшкірна емфізема, пневмомедіастінум;
переломи ребер (при переломах верхніх ребер із зсувом висока вірогідність поранення крупної судини);
розширення середостіння (більше 8см в задній проекції у лежачого на спині дорослого хворого – це ознака розриву крупної судини);
відсутність контура дуги аорти в прямій проекції, задній або передній - це ознака пошкодження аорти;
відхилення назогастрального зонда управо (можливо при розриві аорти);
збільшення тіні серця (гемоперікард або випот в порожнину перикарду),
Випрямляння лівої межі серця;
газові міхури шлунку і кишечника над діафрагмою – це розрив діафрагми;
пошкодження грудних і верхніх поперекових хребців.
При пневмотораксі легеневе поле підвищеної прозорості, на периферії позбавлено легеневого малюнка, межа спавшегося легені звичайно перетинає тіні ребер. При вираженій підшкірній емфіземі діагностика пневмотораксу буває утруднена. Для напруженого пневмотораксу характерні зсув середостіння у бік здорової легені, уплощеніє або прогинання куполу діафрагми на ураженій стороні, іноді розширення міжреберій. У сумнівних випадках роблять знімок в кінці видиху. Це допомагає виявити невеликий пневмоторакс. При повному затемненні одного легеневого поля допомогти в постановці діагнозу може напрям зсуву середостіння.
При розриві головного бронха виникає ателектаз легені або його частки; на рентгенограмі іноді видно лінію розриву, середостіння зміщене у бік пошкодження.
При тотальному гемотораксі середостіння часто зміщується убік, протилежну пошкодженню. Якщо за наявності рани грудної стінки, що «смокче», на рентгенограмі немає ознак пневмотораксу, слід припустити пошкодження бронха або трахеї.
Газові міхури в нижній частині грудної порожнини - це ознака пошкодження діафрагми і випадання органів черевної порожнини в грудну, що може спостерігатися і при тупій травмі, і при проникаючих пораненнях.
Розмитість контурів і високе стояння куполу діафрагми можуть означати гемоторакс або пошкодження діафрагми. Для розриву аорти характерне розширення середостіння і зникнення лівого контура аорти, рідше наголошуються відхилення назогастрального зонда управо і переломи верхніх ребер із зсувом. Іноді на оглядовій рентгенограмі можна виявити пошкодження грудних і верхніх поперекових хребців.
Інші дослідження.
ЕКГ проводять всім хворим. Особлива увага необхідна при тупій травмі та сильному ударі в груди або падінні грудьми на твердий предмет. Порушення ритму серця, зміни сегменту ST і зубця T, характерні для ішемії міокарду, це ознаки удару серця.
Рентгенологічне дослідження стравоходу проводять при підозрі на його перфорацію. Пошкодження стравоходу слід виключити при пораненнях шиї, вогнепальних пораненнях середостіння і колених ранах спини. Бажано використовувати водорозчинні рентгенконтрастниє засоби, особливо при підозрі на порушення цілісності кишечника. Езофагоськопія менш надійна, оскільки невеликі пошкодження стравоходу легко пропустити.
Прицільна рентгенографія ребер при обширних травмах грудей, як правило, не потрібна. Її застосовують для діагностики ізольованих переломів ребер при малих травмах, а також при скаргах на постійний біль в грудях після травми.
При підозрі на перелом грудини показана рентгенографія грудини в бічній проекції, оскільки оглядова рентгенографія в цьому випадку малоїнформатівна.
Вимірювання газів артеріальної крові проводять відразу після надходження для оцінки легеневої вентиляції. Надалі регулярне вимірювання газів крові проводять всім інтубірованним хворим, а також при високому ризику розвитку дихальної недостатності (забив легені, окончатий перелом ребер). Якщо периферичний кровообіг не порушено, застосовують пульс-оксиметрію.
Аортографія - це єдиний метод, що дозволяє точно діагностувати розрив аорти. На знімках повинні бути видно аорта (від клапана аорти до аортального отвору діафрагми) і всі гілки дуги аорти. У діагностиці розриву аорти аортографія більш інформативна, ніж КТ: вона дозволяє побачити одночасно всю судину і його основні гілки, тобто всі можливі ділянки пошкодження. До того ж гематома, знайдена на томограмме, не обов'язково означає пошкодження крупної судини, і навпаки, пошкодження крупної судини не завжди супроводжується рясною кровотечею в клітковину середостіння.
Бронхоскопію проводять при підозрі на пошкодження бронхів. Свідчення: кровохаркання після тупої травми грудей, стрідор, поранення шиї, крізне поранення середостіння, виділення великої кількості повітря по дренажах з плевральної порожнини. Крім того, бронхоскопію використовують для видалення аспірірованних чужорідних тіл. Під час дослідження оглядають всі дихальні шляхи від голосових складок до дистальних відділів бронхіального дерева. Якщо хворий інтубірован, для огляду верхніх дихальних шляхів ендотрахеальную трубку обережно підтягають до голосових складок, спустивши манжету.
ЕхоКГ, кваліфіковано проведена в приймальному відділенні, це цінний діагностичний метод. Черезстравохідна ЕхоКГ не рекомендується при підозрі на розрив аорти, оскільки коливання АТ під час дослідження можуть посилити кровотечі або спровокувати розрив пульсуючої гематоми.
Екстрена торакоскопія повинна проводитися в операційній. Метод дозволяє виявити кровотечі з міжреберних артерій, гемоперікард, пошкодження діафрагми з випаданням органів черевної порожнини в грудну, пошкодження легенів. Дослідження можна проводити під місцевою або загальною анестезією, використовуючи жорсткий медіастиноскоп або сучаснішу ендоскопічну техніку.
Закриті механічні травми грудної клітки
Травми і поранення грудей зустрічаються досить часто. При деяких діагноз очевидний (рана грудної стінки, що «смокче», вікончатий перелом ребер), при інших достатньо складний (розриви аорти, пошкодження трахеї). Щоб не пропустити важких пошкоджень органів грудної порожнини, обстеження повинне бути повним, послідовним і достатньо швидким.
Лікування
починають негайно відповідно до загальних
принципів реанімації (інфузіонная
терапія, забезпечення прохідності
дихальних шляхів, стабілізація
гемодинаміки). Супутні пошкодження,
серед яких найчастіше зустрічаються
переломи,
травми голови і живота, нерідко
небезпечніші, ніж травми грудей. Тому
із самого початку слід визначити
пріоритети в тактиці лікування.
До основних загрозливих життю станів, які зустрічаються при травмах грудей і вимагають невідкладної допомоги, відносяться:
тампонада серця унаслідок кровотечі в порожнину перикарду (поранення, розриви або забій серця, пошкодження гирла магістральної судини).
тотальний гемоторакс при пошкодженні серця або легені, розриві магістральної судини, кровотечі з міжреберних судин, травмах живота з пошкодженням діафрагми і кровотечею в плевральну порожнину.
напружений пневмоторакс при розриві легені, обширному пошкодженні бронхів, рана грудної стінки, що «смокче», пошкодження трахеї.
розрив аорти або її крупної гілки.
Загальноприйнятою класифікацією являється поділ травми грудної клітки на:
Закриті:
без порушення цілісності кісткового каркасу
забій
струс
з порушенням цілісності кісткового каркасу
переломи ребер,
грудини зі здавленням чи пораненням органів.
Відриті – рани:
1) не проникаючі у плевральну порожнину;
2) проникаючі у плевральну порожнину (без або з пошкодженням органів).
Ускладнення: пневмоторакс (закритий, відкритий, клапанний або напружений), гемоторакс, підшкірна емфізема, плевропульмональний шок. Прогресуюча емфізема середостіння, шокова легеня та пошкодження великих судин, перикарду, серця, легені, стравоходу значно погіршують стан хворих і утруднюють діагностику та лікування.
Тупа травма - це результат різкого гальмування при ударі грудьми об нерухомий предмет. При тупій травмі грудей можуть бути пошкоджені структури, що знаходяться на значній відстані від місця удару (крупна судина, бронх, діафрагма). Небезпечні навіть невеликі пошкодження, наприклад ізольований перелом ребра: якщо їм не надати належної уваги, можливі серйозні ускладнення (зокрема пневмонія).
Переломи ребер - при закритих торакальних травмах вони виникають особливо часто. Переломи ребер трапляються переважно в дорослих, особливо в людей похилого віку, в яких грудна клітка ригідніша, ніж у дітей. Їх діагностують насамперед на основі клініки, оскільки на передньо-задній рентгенограмі їх мож-на не виявити. При переломі нижніх ребер треба запідозрити також травму органів черевної порожнини. Переломи перших двох ребер свідчать про важку травму, вони часто супроводжуються ушкодженням великих судин середостіння.
При переломах ребер характерний біль в зоні пошкодження, який посилюється при диханні, кашлі та зміні положення тіла. У більшості хворих виявляється хруст ребер. При огляді спостерігається відставання пошкодженої половини грудної клітки під час дихання. При аускультації – ослаблене дихання в зв’язку з обмеженою екскурсією грудної клітки, на рентгенограмі – порушення цілості ребер.
Вікончатий перелом ребер (або перелом ребер і грудини) з флотацією грудної стінки, що часто супроводжується дихальною недостатністю і гемотораксом. Подвійний (по двох лініях) перелом кількох ребер призводить до утворення “вікна” — своєрідного реберного клапану. При диханні цей фрагмент грудної клітки рухається парадоксально (флотує). Стабільність у такому випадку залежить також від локалізації ушкодження. Передні і латеральні множинні переломи зумовлюють більше зміщення реберного “вікна” і часто пов’язані з парадоксальним диханням, натомість переломи дорзальної поверхні характеризуються відносною стабільністю. Множинні переломи з флотуванням є однією з причин гострої дихальної недостатності при важких торакальних травмах. Kрім втрати ригідності грудної клітки і появи механічних розладів важливе значення для порушення дихання має біль, спричинений травмою. Це зумовлює важливість своєчасного знеболення. Якщо з самого початку розлади життєвих функцій відсутні, анальгезія дає змогу уникнути штучної вентиляції легенів (ШВЛ) і зменшує частоту інфекційних ускладнень (вони часто пов’язані з ШВЛ).
Знеболення може бути місцево-регіонарним та загальним (внутрішньовенним). У пацієнтів без первинного порушення дихання нині все частіше застосовують внутрішньовенну аутоконтрольовану інфузію морфіну. При хронічній дихальній недостатності найдоцільнішою може бути перидуральна анестезія грудних сег-ментів. Ефективна анальгезія дає змогу проводити дихальну гімнастику достатньо інтенсивно, щоб запобігти обструкції бронхів і ателектазам. ШВЛ при порушенні каркаса грудної клітки показана при гострій дихальній недостат-ності, первинному шокові і при важких поєднаних травмах (напр., при одночас-ній травмі черепа або живота). У таких випадках порівняння переваг (боротьба з гіпоксією, механічна підтримка дихання) та недоліків (важкість проведення, можливі ускладнення, наслідки вимушеного положення) складається на користь “пневматичної стабілізації легенів”. Показанням до ШВЛ здебільшого є не ушкодження стінки грудної клітки, а інші причини. Однією з необхідних умов лікування важких травм грудної клітки є штучна вентиляція ще до інтубації. Чи фіксувати порушений каркас хірургічним шляхом і як це робити — це часто є питанням хірургічної школи. Фіксація флотуючого “вікна” передньої поверхні грудної клітки, яка дуже мобільна, дає змогу поліпшити спонтанну вентиляцію або полегшити проведення ШВЛ. Пошкодження по боковій поверхні можна також фіксувати хірургічним шляхом, проте лише як доповнення до аналгезії.
Перелом грудини є класичним прикладом травми при раптовому фрон-тальному ударі у пасажирів або водіїв, які користуються ременями безпеки. При виявленні пальпаторної болючості грудини для підтвердження діагнозу слід зро-бити рентгенограму в боковій проекції. Такий перелом не часто супроводжу-ється ускладненнями, але може траплятися гемомедіастинум, травма великих судин і забій міокарда. При переломах грудини скарги на сильний біль в місці перелому, при огляді наявна деформація, а при пальпації – сильний больовий синдром. При повних переломах грудини наявне порушення цілості кортикаль-них пластинок із зміщенням.
Забій. При такій травмі відбувається деструкція паренхіми легень — альвеол і капілярів з геморагічною інфільтрацією. Рання діагностика складна, оскільки клінічні симптоми неспецифічні. При рентгенографії виявляють без-системні ділянки ушкодження легень. При ургентній бронхоскопії також можна інколи підтвердити забій, а також виключити аспірацію крові або ателектаз. Важкість забою легень пов’язана з прогресуванням набряку ділянок, суміжних із зоною ураження. Це є основною причиною гіпоксемії, оскільки виникає вну-трішньо-легеневе шунтування. Внаслідок шоку або надмірного наповнення судинного русла патологічний процес може розповсюдитися на всю легеню або навіть стає двобічним. Погіршення стану таких хворих упродовж кількох днів після травми призводить до респіраторного дистрес-синдрому дорослих, стану, загрозливого в плані септичних ускладнень та поліорганної недостатності.
Лікування при забої легенів в основному симптоматичне і полягає в боротьбі
з гіпоксемією:
оксигенотерапія.
створення позитивного тиску в кінці видиху (ПТKВ) при спонтанній вентиляції. Такий метод лікування із збереженням спонтанного дихання є цікавим, але його важко реалізувати на практиці. Проте цілком доречним є створення ПТKВ при ШВЛ.
На практиці важкість забою легенів оцінити складно. В основному це роблять на підставі ефективності терапії, яку оцінюють як на підставі клінічних критеріїв, так і на підставі парціального тиску газів крові. На грунті цього визначають доцільність ПТKВ. Однобічний забій ставить особливо складні терапевтичні завдання. Запропоновано роздільну вентиляцію здорової і ушкодженої легень, проте великих вивчень цього методу ще не проведено.
Проникні поранення
Проникні поранення грудей часто супроводжуються пошкодженням діафрагми і органів черевної порожнини. Торакоабдомінальную травму слід припустити, якщо рана знаходиться на рівні сосків або нижче. Пошкодження діафрагми і органів черевної порожнини можливе і при вищому розташуванні вхідного отвору, якщо рана нанесена довгим предметом, а також при вогнепальних пораненнях через непередбачуваність руху кулі.