5. Виділення по дренажах великої кількості повітря незалежно від того, чи розправляється легеня чи ні.

6. Встановлений розрив трахеї або головного бронха.

7. Розрив діафрагми.

8. Розрив аорти будь-якої локалізації.

9. Перфорація стравоходу.

10. Чужорідні тіла грудної порожнини (ніж, куля, уламок і т.д.). Всі чужорідні тіла за винятком куль, підлягають видаленню. Чужорідні тіла витягують під час операції, після забезпечення доступу до ураженого органу і можливості швидко зупинити кровотечу, оскільки чужорідне тіло, застрягле в міокарді або легеневій паренхімі, звичайно тампонує рану і перешкоджає кровотечі.

11. Неефективність реанімаційних заходів при обширних пошкоджен-нях грудей - це свідчення до прямого масажу серця і накладенню затискача на низхідний від-діл аорти для тимчасового перекриття кровотоку.

Консервативне лікування подібних травм вимагає:

1. госпіталізації хворого у відділення реанімації;

2. установки катетера в центральну вену і щогодинного вимірювання ЦВД;

3. установки артеріального катетера і моніторингу АТ;

4. проведення Ехокг під час вступу;

5. оглядової рентгенографії грудної клітки в динаміці (спочатку через 4 - 6 ч, потім за показаннями);

6. щогодинного вимірювання об'єму відокремлюваного по дренажах;

7. обов'язкове уважне спостереження за хворим і своєчасна корекція лікування;

8. профілактики легеневих ускладнень (пневмонії, ателектаза). Мета - забезпечити звільнення дихальних шляхів від мокроти і глибоке дихання. Показані аспірація мокроти через назотрахеальную трубку, перкусійний і вібраційний масаж, постуральний дренаж, спіротренажер, дихання зволоженим киснем, знеболення. Всі ці заходи є не взаємовиключними, а взаимодоповнюючими. У звільненні дихальних шляхів від мокроти і крові після травми істотні допомоги може надати бронхоскопія.

Запальні захворювання молочної залози

Анатомічна довідка

Молочні залози жінки розташовани на передній поверхні грудної стінки на рівні III—VI ребер. У центрі молочної залози розташований пігментований со-сок. Молочна залоза складається з 15—20 окремих радіальне розташованих час-ток, кожна з яких у свою чергу складається з альвеолярних залоз. Частки залози оточені жировою тканиною і сполучнотканинними перетинками. Від часток раді-альне ідуть молочні протоки, які відкриваються у центрі соска. Молочна залоза відокремлюється тонким шаром жирової тканини від внутрішньогрудної фасції, яка прикриває великий грудний м'яз. Кровопостачання молочної залози здійснюється за рахунок гілок внутрішньої артерії молочної залози, яка відходить від підключичної артерії. Лімфа з молочної залози відтікає в лімфатичні вузли пахвової ямки, грудинні, під- і надключичні лімфатичні вузли.

Частота лактаційних маститів 0,5 - 20% збільшення питомої ваги маститів пов’язана з розповсюдженням антибіотикостійких штамів бактерій. Основний збудник: стафілококи, стрептококи, кишкова паличка, синьогнійна паличка. Запальний процес починається в наслідок попадання збудника в ніс або рот дитини, з актом смоктання попадає на сосок матері, причиною також може бути захворювання матері (захворювання шкіри).

Велике значення для виникнення запального процесу мають такі фактори:

• тріщина грудного соска,

• застій молока.

Шляхи розповсюдження інфекції:

1. на протязі ,

2. гематогенний,

3. лімфогенний.

Класифікація:

1. Залежно від патогенезу:

1. паренхіматозний,

2. інтерстиціальний,

3. метастатичний.

2. Згідно клінічної картини:

1. серозний.

2. абсцедуючий,

3. флегмонозний;

3. За локалізацією:

1. поверхневий абсцесс,

2. абсцес або флегмона в товщині залози,

3. ретромарний абсцес.

Згідно А.В. Бартельса три стадії маститу –

• початкова,

• інфільтративна,

• гнійна.

Клінічна картина: захворювання починається з появи озноба, підвищення температури до 37,5 - 39С. Молочна залоза збільшена в розмірах, болюча, шкіра гіперемована. Якщо температура не знижується на 3 - 4 день слід чекати утворення гною. При нагноїнні залози болі посилюються, з’являється сильна трясівниця. Інфільтрація не має чітких кордонів. При пальпації відмічається болючість, ущільнення. Часто буває нагноїння – з’являється пом’якшення з флоктуацією. Своєчасна діагностика і проведення лікування зменшує до мінімума розвиток більш важких форм маститу.

Лікування повинно бути комплексним. Його слід починати як можливо раніше, при перших ознаках захворювання.

Основним компонентом в комплексниій терапії маститу є антибіотики. В початкових стадіях захворювання (серозний та інфільтративний мастит) слід призначити антистафілококові антибіотики (оксацилін, метіцилін, діклоксацилін, фузідін, лінкоміцин). При гнійному маститі слід призначати гентаміцин, цефало-споріни, поєднання полусинтетичних антибіотиків з канаміцином, ампіокс. Якщо присутня анаеробна мікрофлора, то слід вводити лінкоміцин, кліндаміцин, ері-троміцин, ріфампіцин та лєваміцин. Більшість штамів чутливі до метранідазолу.

З профілактичною метою для попередження розвитку дісбактеріозу і кандідозу показано використання протигрибкових антибіотиків (ністатін, лєворін).

Доцільно поєднувати використання антибіотиків і полівалентного стафілококового бактеріофага. Бактеріофаг використовують при гнійному маститі місцево для тампонади рани. В перші 3 - 4 дні доза бактеріофага складає 20 – 60 мл, потім її зменшують. В середньому на курс лікування потрібно 150 – 300 мл бактеріофага.

В комплексній терапії маститу важливе місце займають речовини, які під-вищують імунологічну реактивність і неспецифічний захист організму. Використовують антистафілококовий γ-глобулін по 5 мл (100 МЕ) через день, в/м, на курс 3-5 ін’єкцій. Використовують антистафілококову плазму (по 100-200 мл в/в), адсорбований стафілококовий анатоксин (по 1 мл через 3-4 дні, на курс 3 ін’єкції). Доцільні гемотрансфузії свіжлцитратної крові по 200-250 мл, перееливання плазми по 150-300 мл, гама-глобулін або поліглобулін по 3 мл в/в через 1 день, на курс 4-6 ін’єкцій.

Інфузійну терапію необхідно проводити при інфільтративному та гнійному маститі. Для цього використовують розчини на декстрановій основі реополіглюкін, поліглюкін, реомакродекс, поліфер, синтетичні колоїдні розчини – гемодез, полідез, білкові препарати – альбумін, амінопептид, гідролізін, амінокровін, желатиноль. Використовують розчини глюкози, ізотонічний розчин хлориду натрію, 4% розчин хлориду калія, 4-5% рлозчин натрія гідрокарбонату.

В комплексній терапії маститу використовують антигістамінні препарати – супрастін, дімедрол, діпразін, анаболічні стероїдні гормони – нерабол, ретаболіл. При резистентних формах маститу, а також при схильності до гіпотонії та септичного шоку показані глюкокортикоїди. Преднізолон, гідрокортизол призначають одночасно з антибіотиками.

 Фізіотерапевтичні методи лікування слід використовувати диференційо-вано в залежності від форми маститу. При серозному маститі  використовують мікрохвилі дицеметрового або сантиметрового діапозону, ультразвук, УФ -проміні. При інфільтративному маститі – теж саме, але зі збільшенням тепловим навантаженням. При гнійному маститі (після хірургічного втручання) спочатку призначають електричне поле УВЧ в слаботепловій дозі, потім УФ-проміні в суберітемній, а потім в слабоерітемній дозі. При серозному та інфільтративному маститі використовують олійно-мазьові компреси. З цією метою використовують бутадіонову мазь, лінімент бальзамічний (по В. Вішневському).

При гнійному маститі показано оперативне лікування. Необхідно робити широкий розтин гнійного вогнища, але так, щоб не травмувати молочні протоки. Частіше всього використовують радіальний розтин – від границі білясоскового кружка до периферії. Тупим шляхом руйнують пермички між враженими дольками, евакуюють гній, видаляють некротизовані тканини, в рану вводять дренаж. При флегманозному і гангренозному маститах вирізають і видаляють некротизо-вані тканини.

При маститі вигодовування тимчасово припиняють. Показаннями до цього є:

1. Швидко прогресуючий процес, незважаючи на комплексну терапію.

2. Гнійний мастит з тенденцією до утворення нових вогнищ після хірургічного лікування.

3. Вялопротікаючий, резистентний до терапії гнійний мастит (після оперативного лікування).

4. Флегмонозний і гангренозний мастит.

5. Мастит при наявності захворювань інших органів і систем.

Для припинення лактації використовують бромкріптин (парлодел). Його призначають по 0,005г 2 рази в день, на протязі 5 - 7 днів. Досить ефективно подавляють лактацію естрогени, але до них є багато протипоказів.

При припиненні лактації призначають салуретичні сечогонні препарати: діхлотіазід по 0,02 - 0,05г, урегіт по 0,05 - 0,01г внутрішньо, ранком, до їжі, через 1 день. Використовують також 10% розчин сульфокамфокаїну або 20% розчин камфори по 2 мл 2 рази в день, під шкіру. Крім того, рекомендують продовжувати обережне зціджування молока. Його зціджують після введення 5ОД окситоцину в/м, 2 рази в день. За 20 - 30 хвилин до введення окситоцину рекомендується ввести 1-2 мл 2% розчину но-шпи в/м.

Профілактика маститу здійснюється в трьох напрямках: