Невідкладна допомога на догоспітальному етапі:

1. При переломах ребер та грудини – введення знеболюючих та накладання фіксуючих пов’язок.

2. При закритому пневмотораксі – введення знеболюючих, при тотальному – відсмоктування повітря із плевральної порожнини, особливо при довготривалій транспортировці в торакальне відділення.

3. При відкритому пневмотораксі – введення знеболюючих та кардіотонічних препаратів, і основне – накладання оклюзійної герметичної пов’язки.

4. При клапанному пневмотораксі – знеболюючі та пункція плевральної порожнини з залишенням голки, профілактичні заходи по попередженню шока.

5. При гемотораксі – поряд із знеболюванням необхідне введення гемостатичних препаратів (хлорид кальцію, вікасол, гемофобін).

6. При тампонаді серця по можливості проведення пункції перикарду з залишенням голки на період траспортировки.

    Інші важкі травми органів грудної клітки потребують проведення профілактичних заходів з метою попередження шоку на період транспортировки.

Госпітальний етап:   

Тактика визначається головним чином наявністю розладів життєво важливих функцій та їх реакції на лікування. Дистрес (розлад функцій) може стосуватися головним чином дихання, кровообігу або нервової системи, і, крім торакальної травми, спричиняється супутніми ушкодженнями (напр., черепно-мозковою травмою). У випадках порушення життєво важливих функцій додаткові дослідження виконують у мінімальному обсязі.

   З метою ліквідації болю застосовують:

• ваго-симпатичну блокаду за Вишневським

• спирт-новокаїнову блокаду місць переломів

• паравертебральну блокаду

Знеболення абсолютно необхідне при важких пошкодженнях грудей, включаючи переломи ребер, під час дренування плевральної порожнини і в післяопераційному періоді, тобто тоді, коли необхідно забезпечити повноцінне самостійне дихання і очищення дихальних шляхів від мокроти. Анальгетики можуть призначатися всередину, внутрішньом'язовий або внутрішньовенно. Можна використовувати будь-які препарати. Біль, зумовлений ушкодженням стінки грудної клітки, відіграє важливу роль при закритих торакальних травмах, оскільки призводить до гіповентиляції та обструкції бронхів. За відсутності обширного забою легенів знеболення дає змогу уникнути інтубації трахеї і тривалої механічної вентиляції, яка може ускладнитися пролежнями та внутрішньогоспітальною інфекцією. Біль, спричинений травмою, спочатку дуже сильний, проте стихає за кілька днів.

Місцево-регіонарне знеболення дає змогу за відсутності суттєвих супутніх ушкоджень (травми голови і живота) або важких ушкоджень органів грудної клітки (обширний забій легень) запобігти розвитку гострої дихальної недостатності. Вибір методу грунтується на локалізації ушкоджень, особливо на їх однобічності (достатньо міжреберної або інтраплевральної анальгезії) або двобічності (об’єм, який вимагає перидуральної анестезії). Ці методи особливо корисні, якщо легені скомпрометовані, наприклад, при дихальній недостатності в осіб похилого віку.

Перидуральна анальгезія. Цю методику застосовують найчастіше: за допомогою спеціальної голки в перидуральний простір вводять катетер, а по ньому вводять препарати морфінової групи або місцеві анестетики. Перидуральна торакальна анальгезія ефективно зменшує спонтанний біль, поліпшує вентиляцію і зменшує частоту легеневих інфекцій. Побічні наслідки введення похідних морфіну — висипання, гостра затримка сечі і транзиторний седативний ефект з гіповентиляцією. Торакальна перидуральна анестезія за допомогою таких препаратів як бупівакаїн дає змогу досягнути ефективнішої анальгезії, ніж шляхом застосування похідних морфіну. Проте така анестезія загрожує важчими ускладненнями: гострою гіпотензією із зупинкою серця за наявності гіповолемії. Іноді трапляються місцеві ускладення, пов’язані з пункцією (гематоми, інфекційний менінгіт). Можливі також ускладнення, безпосередньо пов’язані з введенням анестетика. Торакальна анестезія, захоплюючи дистальніші сегменти, може маскувати ушкодження паренхіматозних органів живота (печінки, селезінки) з їх вторинним розривом. Дихальні вправи, які викликають рухи каркасу грудної клітки, можуть призвести до ушкоджень плеври та легенів відламками ребер. Це зумовлює важливість спостереження за такими пацієнтами і необхідність їх перебування у відділах інтенсивної терапії.

Міжреберна блокада проводиться після торакотомії, при множинних переломах ребер, при болі в місці установки дренажу. Звичайно проводять блокаду декількох міжреберій вище і нижче за рану лідокаїном (або лідокаїном в поєднанні з адреналіном). Під нижній край ребра у латерального краю m. erector spinae (тобто на 2,5см латеральнєє місця виходу міжреберного нерва з міжхребетного отвору) вводять 5 мл 0,5 1% лідокаїна. Використовують голку для спинномозкової пункції. Не можна допускати пошкодження плеври і попадання препарату в кровоносну судину. За один раз можна виконати блокаду 4 - 5 межреберій. Якщо на тій стороні грудної клітки, де проводять анестезію, не встановлений дренаж, після закінчення процедури показана рентгенографія грудної клітки. При цьому досягають однобічної сегментарної анальгезії. Цей метод простий у застосуванні, проте для його ефективності потрібно провести кілька ін’єкцій в сусідніх міжреберних проміжках, які б охоплювали всю травмовану зону. Необхідність повторення кожних 4—6 год. таких кількох ін’єкцій загрожує ризиком передозування анестетика.

Інтраплевральна анальгезія. Вона полягає у встановленні між листками плеври катетера та введенні через нього розведеного розчину місцевого анестетика. Встановити катетер нескладно, якщо в плевральній порожнині є рідина (кров) або повітря. Унаслідок цього досягають однобічної анальгезії різної інтенсивності. Ефективність такої анальгезії менша, ніж перидуральної, проте вона не супроводжується названими ускладненнями. Єдиний ризик — передозування анестетика, оскільки введений препарат швидко всмоктується плеврою.

Часто доцільною є паравертебральна блокада: на рівні остистого відростка латеральніше від серединної лінії на на 4—5 см голку вводять у напрямі дещо досередини до упора в тіло хребця. Після того її підтягують на 1—2 мм і вводять анестетик.

Епідуральную анестезію проводять одноразово або встановлюють катетер для тривалої інфузії анестетіка. Для інфузії можна використовувати також суміш місцевого анестетіка з наркотичним анальгетиком (наприклад: 20 мл 0,5% бупівакаїна + 200 мкг фентаніла + 26 мл 0,9% NaCl; вводять із швидкістю 5 - 8 мл/ч). Цей вид знеболення особливо ефективний при болі в грудях. Необхідна консультація анестезіолога і подальше спостереження кваліфікованої медсестри. Якщо не застосовують аспірационноє дренування, анальгетик можна ввести в плевральну порожнину.

Обсяг допомоги при різних пошкодженнях органів грудної клітки:

1. При флотуючих переломах ребер і грудини виконують зовнішню їх фіксацію, або використовують остеосинтез ребер і грудини за допомогою танталових скріпок.

2. При закритому пневмотораксі застосовують плевральну пункцію з введенням антибіотиків.

3. При відкритому пневмотораксі виконують ПХО рани з ревізією плевральної порожнини з подальшим закритим дренуванням плевральної порожнини.

4. При клапанному пневмотораксі застосовується торакоскопічна операція або торакотомія з дренуванням плевральної порожнини. Хворим призначають антибактеріальну та знеболюючу терапію, слідкують за ліквідацією колапсу легені.

5. При медастінальній емфіземі виконують передню медіастінотомію.

6. При гемотораксі призначається консервативна гемостатична терапія. Проводиться пункція плевральної порожнини з видаленням крові. При продовженні кровотечі виконують торакскопічну її зупинку, а при згорненому гемотораксі виконують торакотомію з видаленням згортків.

    Хворі після операції знаходяться в палаті інтенсивної терапії, де по показанням проводиться ШВЛ, корекція обмінних порушень, детоксикація організму, антибактеріальна терапія. 

Принципи лікування

Після проведення реанімаційних заходів і постановки попереднього діагнозу визначають тактику лікування. Можливі три варіанти: дренування плевральної порожнини, операція або вичікувальна консервативна терапія. У більшій частині випадків при тупій травмі і проникаючих пораненнях грудей досить консервативної терапії, окремо або в поєднанні з установкою дренажів.

Показання до дренування плевральної порожнини: