5 Клинп и лечение

Экспериментальное изучение слуховой рецепции у больных с афазией в большинстве случаев сводится к исследованию неречевого слуха. Th. Alajouanine, Aubrey et Pia-loux (49) производили аудиометрические исследования у больных с моторной и сенсорной афазией, результаты которых могут быть резюмированы следующим образом: 1 — восприятие тонов высокой частоты у больных с афазией почти всегда нарушена; симптом Ринне положителен, Вебера индифферентен; 2 — дифференциальный по­рог громкости константен; 3 — расстройство слуха на правое ухо менее выражено, чем на левое; 4 — особой разницы в аудиограммах больных с моторной и сенсорной афазией нет. Общий вывод авторов, что нарушения слуха, определяемые аудиометрически, незначитель­ны по сравнению с другой клинической симптоматикой.

В основном эти нарушения сводились к повышению порога вос­приятия в отношении высоких тонов, больше для правого, чем для левого уха.

М. Теп и сотр. (50) установили у больных с поражением мозга, независимо от того являются они афатиками или нет, двусторонний слуховой дефицит для частот 125—1000.

В. S. Street (51) обнаружил у 50% исследованных им 90 афати-ков двустороннюю частичную глухоту в той части тоновой шкалы, которая связана с частотой разговорной речи. Нарушения были более выражены у взрослых, чем у молодых пациентов.

Как видно, нарушения элементарного слуха у афатиков непо­стоянны и, их следует, вероятно, поставить в связь с общим пора­жением мозга как таковым.

Н. Schuell и J. Jenkins (52) говорят о нарушении слухового вни­мания у больных с сенсорной афазией. G. Arnold (53), В. S. Stokert (54) выявили нарушение способности локализации слуховых раз­дражителей у больных с сенсорной афазией. Л. А. Корст и В. Л. Фанталова (55) установили у больных с афазией и поражением височной доли затруднения в отождествлении одних и тех же звуков, которые расценивались больными как разные. А. Р. Лурия (2) отмечал у больных с поражением височной доли нарушения в усвое­нии ритмических структур при их звуковом предъявлении. P. Ov-charova и сотр. (43) отмечали у больных с сенсорной афазией затруд­нение в выработке условных рефлексов на комплексные звуковые стимулы. Особенно нарушенной при сенсорной афазии оказывается дифференциация фонем и слов. Так, Е. В. Шмидт и Н. А. Суховская (56) с помощью условной рефлекторной методики у большинства боль­ных с сенсорной афазией обнаружили выраженные нарушения вы­работки дифференцированного торможения на близкие по звучанию слова. К. A. Winchester и В. Т. Hartman (57) показали, что затруд­нения нарастали, когда предъявляемые для дифференциации слова давались на фоне белого шума.

В последнее время появились экспериментальные работы, кото­рые позволяют думать, что наряду с нарушениями слуховой пер­цепции у больных с афазией, вероятно, существуют нарушения и в слу-

ховом ay юконтроле. Работы G. W Black (58) и S. Lee (7) показали, что при замедленном слышании собственного голоса у нормальных испытуемых наступают нарушения в экспрессивной речи.

Эти данные ставят вопрос о роли слуховой афферентаций в про­цессах экспрессивной речи и понимании при афазии. R. Tissot (34) справедливо указывает, что вопрос нуждается в дальнейшем выясне­нии, но что во всяком случае роль изменений слухового аутоконтро-ля в возникновении афазических расстройств представляется, с точ­ки зрения автора, несомненно меньшей, чем роль нарушенных про-приорецептивных афферентаций.

В выяснение нарушений общей корковой дина­мики и корковоподкорковых взаимоотношений у больных афазией очень много нового внесли советские авторы.

Н. А. Крышова, Е. П. Кок, В. М. Смирнов (59), пользуясь ус-ловномигательной методикой Короткина, двигательной методикой с речевым подкреплением Иванова-Смоленского (60) и рядом других тестов исследования речевой деятельности, обнаружили общие из­менения высшей нервной деятельности у больных с афазией. Они от­мечают ослабление силы и подвижности возбудительного и тормоз­ного процессов на уровне обеих сигнальных систем. Сходные изме­нения наблюдались авторами также у больных с функциональными и органическими заболеваниями нервной системы без речевых рас­стройств.

Е. В. Шмидт и Н. А. Суховская (56), И. М. Тонконогий (61) с помощью различных вариантов условно-рефлекторной методики наш­ли у больных с афазией общие расстройства корковой динамики и нарушение совместной деятельности сигнальных систем. В двигатель­ных реакциях на непосредственные и словесные раздражители у ряда больных обнаруживались затруднения в выработке условных свя­зей, недостаточность дифференцировочного торможения, фазовые явления, нарушения подвижности. В речевых реакциях наблюдалось преобладание пассивно-тормозных процессов.

В. А. Куршев (62) установил, что у больных с афазией особенно сильно было растормаживающее действие затрудненных речевых реакций в отношении двигательных дифференцировок, которое при­водило в известных условиях к усилению расстройств сенсорной речи.

Ю. Конорский, Я- Гафтек, Г Козневская и др. (63) в отделе ней­рохирургии Государственного психоневрологического института в Варшаве, занимаясь изучением патофизиологии расстройств речи, установили нарушения динамических взаимодействий коркового уров­ня зрительного, слухового и кинестетического анализаторов, в также нарушения различных видов связей первой и второй сигнальных систем (зрительно-вербальных, слухо-вербальных и др.). Интересно заключение авторов об особой роли кинестетического анализатора, в котором сосредотачиваются „главные расстройства высшей нервной деятельности" при афазии.

Используя двигательно-речевую методику Иванова-Смоленско­го и ассоциативный эксперимент, P. Ovcharova и сотр. (43) также

изучали некоторые аспекты корковой динамики у больных с афа­зией. Были выявлены нарушения двигательных условных рефлексов на комплексные звуковые, световые, кинестетические и в особенности на слоиесные раздражители. Наблюдались явления патологической инертности в деятельности наиболее пораженного анализатора и диссоциации функций обеих сигнальных систем. Нарушения высшей нервной деятельности коррелировали с тяжестью афазического синд­рома.

A. Kreindler и сотр. (64, 65, 45), применяя пробу четырех видов связей типа Н-Н; С-Н; Н-С; С-С, тоже установили при всех фор­мах афазии нарушения взаимодействий между первой и второй сигнальными системами. При помощи ассоциативного эксперимента с одновременной записью на фотобумаге дыхания и кожногальва-нического рефлекса они установили у больных афазией также нару­шения корковоподкорковых взаимоотношений: психогальваничес­кий рефлекс отличался большой вариабильнсстью с нерегулярностью амплитуды и трудной угашаемостью. Нерегулярность психогаль­ванического рефлекса сочеталась с аритмией дыхательных движений. Такие совпадения авторы называют пневмовазомоторным синхро­низмом. Последний обнаруживался не только во время внешних речевых реакций, но и при их отсутствии — из-за затруднений про­текания процессов внутренней речи.

Из приведенных выше клинико-экспериментальных исследова­ний, основанных на использовании условно-рефлекторной методики, видно, что у больных афазией существуют выраженные, хотя и не совсем специфические,нарушения корковой динамики и корковоподкор­ковых отношений. По мнению A. Kreindler и A. Fradis (45), общие, т. е. относительно специфические для больных афазией нарушения кор­ковой нейродинамики можно вкратце представить следующим обра­зом: а) низкая реактивность и замедленная скорость восприятия; б) инертность возбудительных и тормозных процессов; в) вариабиль-ность проявления симптоматики в различные интервалы времени; г) истощаемость; д) блокирование внутрифункциональной системы сло­ва; е) нарушение последовательности нервных процессов. Этими на­рушениями авторы пытаются объяснить некоторые из феноменов афазических синдромов: так эхолалии, персеЕерации, контаминации рассматриваются как проявление инертности процесса возбуждения; парафазии и логорея интерпретируются как нарушение подвижности нервных процессов и как выражение иррадиации стимула; удли­нение латентного периода речевого ответа и феномен аномии связы­ваются с ненормальными формами торможения; явлениями патоло­гической доминанты объясняются словесные персеверации в экс­прессивной и импрессивной речи больных афазией и т. д.

Использование электромиографического и дру­гих графических методов в системе пси хологического эксперимента расширило возможности даль­нейшего изучения патофизиологии речевого а к -т а.

Данные о функциональном состоянии артикулярного аппа­рата при вербальных операциях были составлены в результате элек­тромиографических исследований Ю. С. Юсевич (66, 67), Faarurg-Andersen (68, 69), А. Н. Соколовым (70, 71, 72), Ф. В. Бассин и Э. С. Бейн (73) и др.

В мировой литературе электромиографические исследования при афазиях немногочисленны. Из советских авторов первая опублико­ванная работа в этой области принадлежит Ю. С. Юсевич (66).

В исследовании Ю. С. Юсевич разработаны методические осно­вы использования электромиографии в системе психологического эксперимента и показана зависимость биопотенциалов мышц арти­кулярного аппарата от трудности речевого задания.

Изучая показатели ЭМГ в норме и у больных с различными формами афазии при выполнении речевых заданий „про себя", автор обосновывает возможность использования электромиографии для раскрытия различных дефектов речевой деятельности. Особенно цен­ной оказалась эта методика для объективизации состояния внутрен­ней речи исследуемых. С ее помощью оказывается также возможным дифференцировать функциональные и органические речевые рас­стройства.

Ю. С. Юсевич считает, что увеличение амплитуды биотоков при скрытой артикуляции менее связано с фонетической (артикулярной) сложностью слова, чем с его смыслом. Она предполагает, что при за­трудненном восприятии смысла слова изменяется корковая дина­мика, что в свою очередь отражается на тонусе артикулярных мышц, который регистрируется электромиографически.

Ф. В. Бассин и Э. С. Бейн (73) продолжили исследования Ю. С. Юсевич, используя разработанную ею методику. В этой работе были подтверждены основные выводы предыдущего исследования и обос­новано положение о том, что изучение биозелектрической активности мышц позволяет судить об определенных сторонах физиологии рече­вой деятельности, так как биопотенциалы отражают в какой-то сте­пени центральную регуляцию процессов артикуляции. Было пока­зано, что данные ЭМГ могут быть использованы для определения тех весьма тонких сдвигов в состоянии речевой функции, которые не всегда удается обнаружить на основе только словесного отчета ис­пытуемого (рис. 8, 9).

Систематическое изучение патофизиологии экспрессивной речи у больных афазией проводили Н. А. Крышова и К. М. Штейнгарт (41). Для изучения двигательной функции речевых мышц при вербаль­ных нагрузках авторы использовали собственную методику, поз­воляющую регистрировать различные периоды во взаимоотношении двигательных и звуковых компонентов речи. Исследования показали, что у большинства больных с афазией появились множественные некоординированные сокращения артикуляционной мышцы при попытке произнесения слова; мышцы в течение длительного времени не возвращались к исходному состоянию покоя. Наблюдалось также удлинение всех временных отношений по сравнению со здоровыми

людьми. Особенно изменчивым оказался второй период — от начала двигательной реакции до появления звука речи. Этот период был наи-

Рис. 8. ЭМГ, зарегистрированные у одного и того же больного (моторная афазия) при решении одной и той же задачи на разных этапах восстановле­ния речи (по Ф. В. Бассин и Э. С. Бейн).

а) и б) — ЭМГ нижней губы и общего разгибателя пальцев, зарегистрированные в на­чале лечения в условиях покоя; в)\\г)— то же при выполнении речевого задания; а) и е) — запись с тех же точек на более позгнем этапе восстановления речи в условиях покоя эк) из) — то же при выполнеии речевого задания; сопоставление; д) и ж) — обнаружива­ют отсутствие повышения амплитуд потенциалов при успешном выполнении речевого задания на более позд них этапах восстановления речи.

а ; и б) — ЭМГ нижней губы и общего разгибателя пальцев, зарегистрированные у больного с грубым поражением внутренней речи (амнестическая афазия) в условиях покоя; в) и г)—то же при выполнении задания, аппелирующего к внутренней речи,

д) и е) — ЭМГ нижней пбы и общего разгибателя пальцев, зарегистрированные у больного с легким поражением внутренней речи в условиях покоя; ж) и з)— то же при

выполнении задания, аппелирующего к внутренней речи. На ЭМГ выявляется рез­кое изменение электроактивности у больного с нарушением внутренней речи (см. ЭМГ „е" и „з").

более удлинен при амнестической афазии, несколько менее при мо­торной. При сенсорной и проводниковой афазии эти изменения были еще менее выражены, но все же были вдвое удлинены по сравнению со здоровыми. Третий период — время протекания общей двигатель­ной реакции артикуляционной мышцы было наиболее длинным при тотальной и амнестической афазии. Авторы интерпретируют эти изменения как показатель нарушенных взаимоотношений различ­ных анализаторных систем и, в частности, допускают нарушение про­цесса обратной афферентации в речедвигательном анализаторе. Важное исследование авторов в отношении взаимодействия рече-двигательного и двигательного анализаторов в условиях речевой деятельности. В зависимости от формы и тяжести афазического синд­рома, а также от сложности речевого задания наблюдались изме­нения электрической активности мышц рук и ног, указывающие на иррадиацию возбудительного процесса в двигательном анализа­торе.

Интересны экспериментальные данные, сообщаемые Р Райче-вым (74) при получении патофизиологии речи. Используя полигра­фический метод К. М. Штейнгард, позволяющий учитывать извест­ные временные характеристики в организации и реализации оди­ночного словесного ответа, Р. Райчев устанавливает ряд особенностей и различий в этих характеристиках у больных афазией, по сравне­нию со здоровыми и с больными дизартрией.

Анализируются следующие три периода одиночного словесного ответа: первый период — выражающий время подачи вербального стимула до появления корковых биопотенциалов в артикулярной мускулатуре (т.е. период восприятия и осознания речевой задачи); второй период — время от появления биопотенциалов в артикуляр­ной мускулатуре до появления речевого звука (т. е. период „плани­рования речевого акта"); третий период — время общей длительности периода сокращения артикулярной мускулатуры (т. е. период реа­лизации речевого акта). Все три периода, различные по длитель­ности, были устойчивыми у здоровых испытуемых, более или менее удлиненными и относительно устойчивыми у больных с дизартрией и весьма удлиненными и лябильными у больных с афазией. Длитель­ность и колебания этих периодов у больных афазией оказались зави­симыми как от вида и тяжести нарушений речи, так и от сложности вербальной задачи. Анализ особенностей этих периодов словесной реакции при различных формах афазии позволяет автору обнаружить нарушения на различных уровнях речевой функциональной системы во всех ее звеньях — в звене, осуществляющем восприятие и осоз­нание вербальной задачи; в звене, ответственном за планирование двигательного речевого акта, и в звене, реализующем его испол­нение.

Полиграфический метод дает возможность зарегистрировать и учитывать также нарушения динамики ряда вегетативных функций (кожно-гальванический рефлекс, пулсь, дыхание) во время одиноч­ного речевого ответа у больных афазией. Проведенный корреля­

ционный анализ показал, что установленные нарушения вегетативных реакций коррелируют с третьим периодом — т. е. со временем це­лостного осуществления рече-двигательного акта. Эти данные пока­зывают, что при дезинтеграции речевой функциональной системы, нарушаются и ее соотношения с рядом соучаствующих в реализации речевой деятельности, вегетативных функциональных систем.

Приведенные комплексные клинико-психологические и клинико-физиологические исследования у больных афазией содействуют выяснению патофизиологических механизмов некоторых афазических феноменов. Они могут быть использованы также для анализа струк-турнофункциональных основ нормальной речи.