Семантическая афазия

Семантическая афазия, впервые выделенная Head (41), принадлежит, как показывает А. Р Лурия, к синдромам пораже­ний височно-теменно-затылочной корковой области доминантного полушария. Эта афазия характеризуется двумя основными де­фектами: 1 — забывание слов, и 2 — затруднением в понимании и использовании сложных логико-грамматических структур.

У больных с семантической афазией не наблюдается признаков нарушения артикуляции, а также дефектов в дифференциации звукового состава речи. Отсутствует также отчуждение смысла слов, трудности в понимании простых по конструкции фраз.

Однако у этих больных возникают несомненные затруднения при нахождении слова, в особенности при необходимости обоз­начения, называния предметов. Поэтому некоторые авторы и назы­вали эту афазию амнестической. Тщательные исследования показали, что нарушения словесной памяти в этих случаях не могут быть иден­тифицированы с амнестическими нарушениями при моторной и сен­сорной афазии. Здесь подсказка первого звука или слога помогает больным воспроизвести все слово.

Вторым основным дефектом у этих больных, часто доминирую­щим над амнестическими проявлениями, является их беспомощность при восприятии более сложных словесных конструкций, для пони­мания которых нужно „координировать и уложить детали в одно общее целое" — проявление т. называемого импрессивного аграм-матизма (А. Р Лурия, 9, 10, 11). При семантической афазии особенно трудно дешифруются больными следующие группы логико-грамма­тических структур: 1 логико-грамматические структуры, выра­жающие пространственные отношения (фразы и синтагмы, в которых участвуют предлоги: на, в, перед, за, и др.; наречия: сверху, снизу, слева, справа и т. д.). Такие больные понимают смысл длинных, просто построенных фраз, но не могут понять выражения „круг под крестом" и поэтому при задании нарисовать круг над крестом ри­суют круг и крест один за другим; 2 — структуры, выражающие сравнительные отношения (старше — младше, выше — ниже, тя­желее — легче и др.). Больные не в состоянии в предложении „Иван старше Кости и младше Филиппа", понять, кто из них старший и кто — младший; 3 — структуры, выражающие временно-простран­ственные отношения. Больные не могут понять выражения: „весна перед летом и после зимы", „зима после осени и перед весной" А. Р Лурия обращает внимание на то, что все эти конструкции, независимо от их разного конкретного содержания, абсолютно тож­дественны в одном отношении — они выражают временно простран­ственные отношения; 4 — дистантные конструкции, представляющие

собой сложные фразы с соподчиненными предложениями. Больные не в состоянии воспринять всю структуру как единое смысловое целое.

Ввиду невозможности использования сложных грамматических структур больные с семантической афазией часто из несложного рассказа могут понять и передать лишь отдельные фрагменты.

Еще Jackson (1) подчеркивал, что речь есть в первую очередь связь слов — синтагма или фраза. Именно фраза выражает мысль, дает законченное высказывание, служит целям коммуникации. А. Р Лурия показывает, что средства этой коммуникации, логико-грам­матические отношения (падежные формы, расстановка слов в пред­ложении и т. д.), требует всегда операций целыми симультанными системами связей.

Мозговой основой таких сложнейших симультационных синте­зов являются, как считает А. Р. Лурия, третичные теменно-височ-но-затылочные зоны мозговой коры. Восприятие грамматических конструкций различного типа (аттрибутивное значение родитель­ного падежа — „брат-отца", сравнительные конструкции — „бо­лее темный", „менее длинный", или так называемые инверсии: „земля освещается солнцем", „солнце освещается землей") оказывается не­доступным из-за невозможности для больных симультанного схваты­вания сложной системы взаимоотношения слов в фразе.

Системный анализ синдрома, в который обычно входит семан­тическая афазия, подкрепляет точку зрения А. Р Лурия на первич­ное, существенное звено семантической афазии. Так, этот синдром, как правило, включает расстройство ориентировки в пространстве, конструктивную апраксию, пальцевую агнозию, иногда акальку-лию. Эти нарушения также имеют в своей основе дезорганизацию симультанного синтеза, недоступность одновременного охвата раз­личных компонентов структуры.

Таким образом, отдельные стороны синдрома, в том числе и речевые расстройства, оказываются тесно связанными единством нарушенной предпосылки.

•

В заключение изложения взглядов советского иссле­дователя А. Р Лурия на классификацию афазий отметим, что как вся­кая классификационная система такого сложного явления как афазия, она также не лишена схематизма и не может рассматриваться как за­конченная. Несомненно, что клинические проявления афазии много­образнее и богаче, чем это возможно отразить в схеме. Вместе с тем потребности клинической топической диагностики и восстановитель­ной терапии диктуют необходимость дифференциации основных форм нарушений речи при афазии. Ни крайне унитарные позиции Е. Bay, Н. Schnell и др. (см. выше), ни часто встречающиеся в ряде современных работ количественная дифференциация только „преоб­ладающих сенсорных" или „преобладающих моторных" расстройств речи при афазии не могут удовлетворить требования клиники.

Попытка А. Р. Лурия учета при дифференциации форм афазии психолого-лингвистических закономерностей речевой функции в связи с патологией различных мозговых механизмов психической деятельности кажется весьма продуктивной.

Представляется перспективным то, что А. Р Лурия, как и не­которые другие исследователи, ищет основу афазического синдрома, связанного с поражением разных мозговых систем, в расстройстве различных предпосылок, факторов речевой функции. Особенно важно (см. направления дискуссии по проблеме афазии, основные вехи которой намечены выше), что при этом не снижается, а наобо­рот, подчеркивается языковая сущность афазического расстрой­ства.

Несомненно, что эта прогрессивная тенденция современной афазиологии, так или иначе поддерживаемая многими крупными зарубежными ее представителями (Alajouanine, Hecaen, Brain, Crit-chley, Kreindler и др.), будет с успехом развиваться и в дальнейшем.

И, наконец, следует подчеркнуть, что синдромный, системный подход А. Р. Лурия к вычленению форм афазии с их первичными и вторичными симптомами нарушений соответствует современным неврологическим и нейрофизиологическим воззрениям на динами­ческую, системную локализацию функций.

Перспектива развития этих точек зрения несомненно связана со все большим внедрением структурно-динамического направ­ления в анализе афазических расстройств. Многофакторность кли­нической основы афазического расстройства (среди которых лока­лизация мозгового повреждения только один из многих факторов) приводит, как было показано выше, ко все большему отходу от ста­тичного понимания распада речевых функций и от прямого соот­ношения патологического синдрома, формы афазии с топикой моз­гового поражения. Вся яснее становится продуктивность динами­ческого изучения развития афазии.

К этому следует добавить, что сложность диагностики формы речевого расстройства при афазии, связана с клинической неодно­значностью одного и того же симптома на разных этапах развития синдрома афазии (см. Э. С. Бейн и Е. Д. Маркова — 6). Например, на раннем этапе после инсульта сенсорные нарушения могут быть следствием измененной нейродинамики и носить преходящий харак­тер. Их появление в этот период может также свидетельствовать об углублении, о расширении патологического процесса. Они могут быть и стадией развития моторной афазии и т. д.

На этом этапе динамика синдромов полностью определяется клиникой острого периода нарушения мозгового кровообращения. Иначе на втором этапе — этапе стабильного афазического синдрома, когда процесс восстановления вступает в фазу компенсации (подроб­нее об этом см. в гл. VII). Здесь характерно последовательное ис-чезнование или, наоборот, появление симптомов нарушения в за­висимости от их характера и соотношения с основным, первичным симптомом той или другой формы афазии. И здесь особенно важна

четкая психологическая квалификация симптомов для понимания их места в синдроме. Например, появление полной алексии вместо остаточного идеограммного (т. е. автоматического оптическото уз­навания некоторых привычных слов) „чтения" вовсе не свидетель­ствуют в некоторых случаях сенсорной афазии об изменении формы афазии, а лишь об этапе компенсации дефектов. А вот характерное расстройство письма или аграмматизм устной речи при сенсорной афазии являются, опять таки, закономернными вторичными симпто­мами, которые не могут не возникнуть в условиях такой структуры синдрома, как сенсорная афазия. И, наоборот, аграфия, связанная с расстройством пространственных буквенных координат, может рассматриваться как первичный симптом, имеющий топико-диагно-стическое значение, и т. д.

Мы остановливаемся на этих примерах для того, чтобы лишний раз подчеркнуть продуктивность последовательного структурно-динамического анализа афазий. Он важен для раскрытия как кли­нического, так и психологического аспекта афазии во всей сложности явлений распада речевой функции и в связи с историей данного нарушения.