ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА. ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ, КЛИНИКА, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Саратов 2006 г

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ГОУ ВПО

САРАТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра госпитальной хирургии

ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА. ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ, КЛИНИКА, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Учебное пособие

Для самостоятельной работы

студентов 5 курса

медицинского университета

Издательство Саратовского государственного

медицинского университета

2006

УДК: 616.346.2-002-06-036.1-

-084-08(075.8)

Методическое пособие предназначено для самостоятельной работы студентов 5 курса лечебного, педиатрического, медико-профилактического, стоматологического, фармацевтического факультетов медицинских вузов, а так же отделения «Сестринское дело» при изучении программы «Госпитальная хирургия».

Составители: И.В. Горфинкель, Ю.В. Чирков.

Рецензенты: профессор Слесаренко А.С.,

профессор Темников А.И.

Одобрено и рекомендовано к печати ЦКМС СГМУ.

Саратовский государственный

медицинский университет,

2006

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ

научить студентов 5 курса своевременной диагностике возможных осложнений в течении острого аппендицита, таких как: перфоративный аппендицит, перитонит, аппендикулярный инфильтрат, абсцессы брюшной полости, пилефлебит. Изучить причины их появления и современные методы диагностики, определять тактику, обосновывать показания к консервативному и оперативному методам лечения.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ИЗУЧИТЬ

1. Основные клинические, синдромные проявления острого аппендицита, атипичные варианты течения, особенности у детей, пожилых, беременных. Особенности течения заболевания в зависимости от анатомического расположения червеобразного отростка.

2. Современные методы диагностики и лечения осложнений острого аппендицита.

3. Варианты хирургической тактики при лечении осложнений острого аппендицита.

4. Понятие, патогенез, патанатомия, клиническая картина и тактика при аппендикулярном инфильтрате.

5. Клиника илеоцекального абсцесса, техника операции.

6. Клиническая картина и способы вскрытия тазового абсцесса.

7. Клиническая картина и способы вскрытия поддиафрагмального абсцесса (внеплевральный, внебрюшинный, трансабдоминальный, трансторакальный – одно- и двухмоментный).

8. Пилефлебит и его лечение.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

варианты расположения червеобразного отростка; знать основные симптомы, развивающиеся при остром аппендиците; знать основные клинические, синдромные проявления острого аппендицита; осложнения в течении острого аппендицита. Перечислить ранние осложнения и поздние осложнения после аппендэктомии. Знать клинические проявления осложнений острого аппендицита и современные лабораторно-инструментальные методы исследования послеоперационных осложнений.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

правильно собрать анамнез, оперативно и полно обследовать больного, самостоятельно установить характер и вид осложнения, выявляемые у пациента: перитонит, аппендикулярный абсцесс, аппендикулярный инфильтрат, пилефлебит, полиорганная недостаточность и т.д., определять тактику лечения, обосновывать показания необходимости и сроков экстренного оперативного пособия.

Необходимый исходный уровень знаний.

Базой для практического занятия являются знания, полученные на 3-4 курсе при изучении темы аналогичного характера, топографо-анатомические взаимоотношения органов малого таза, физиология и патофизиология пищеварения. Студенты должны знать типичные клинические проявления острого аппендицита, лабораторные и инструментальные методы его диагностики, а также стандартную технику аппендэктомии.

Объекты изучения

Объектами изучения являются больные с осложненным течением острого аппендицита, а также таблицы и наглядные пособия.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ТЕМЫ:

Классификация острого аппендицита (В.И. Колесов, 1972)

1. Слабо выраженный аппендицит (аппендикулярная колика).

2. Простой (поверхностный) аппендицит.

3. Деструктивный аппендицит:

а) флегмонозный;

б) гангренозный;

в) прободной (перфоративный).

4. Осложненный аппендицит:

а) аппендикулярный инфильтрат;

б) аппендикулярный абсцесс;

в) разлитой гнойный перитонит;

г) прочие осложнения (пилефлебит, сепсис и др.).

Острый аппендицит является неспецифическим воспалительным заболеванием, которое возникает в следствии нарушения биологического взаимодействия микробов и организма человека. Под аппендикулярной коликой следует понимать болевые ощущения, возникающие в результате нарушения кровообращения и лимфооттока в илеоцекальной зоне сосудистого генеза без раз­вития признаков воспаления. При нормализации крово- и лимфо­обращения изменения в червеобразном отростке проходят. Таких больных не оперируют и в заключительном диагнозе указывают аппендикулярную колику. Больные с аппендикулярной коликой должны быть госпитализированы для динамического наблюдения.

При простом («катаральном») аппендиците хирург во время операции видит гиперемированный отросток обычного размера, иногда слегка утолщенный. После удаления отростка исчезает инъекция сосудов и отросток выглядит внешне не измененным.

Для флегмонозного аппендицита характерны инъецированность мелких сосудов отростка, резкое утолщение и отечность его стенки. Отросток имеет красно-бархатистый вид. Участками на серозном покрове видны фибринозные налеты.

Гангренозный аппендицит характеризуется наличием некроза стенки отростка различной глубины и протяженности. Цвет такого отростка от багрово- красного до черного, при перфорации имеется отверстие , через которое может выделятся гной или кишечное содержимое.

Диагностика:

1. Тщательно изучить жалобы больного, выяснить особенности начала заболевания и развития клинической картины. Особое внимание следует обратить на характер болей и их перемещение и локализацию.

2. При осмотре обратить внимание на конфигурацию живота (симметричный, ассиметричный) наличие старых послеоперационных рубцов и грыжевых выпячиваний.

3. Провести тщательную пальпацию брюшной стенки. При этом пальпацию следует начинать с левой подвздошной области. Необ­ходимо установить наличие зоны наибольшей болезненности, сим­птомов, характерных для острого аппендицита, защитное напря­жение мышц, симптомов раздражения брюшины. Особое внимание надо обратить на тщательность выполнения симптома Щеткина-Блюмберга. Симптом Щеткина-Блюмберга считается положительным в том случае, когда при отнятии руки от передней брюшной стенки появляется боль. Руку от передней брюшной стенки необходимо именно отнимать, но не отталкивать, так как дополнительный толчок вызывает боль и больной не может дифференцировать боль от толчка и боль от отнятия руки. Самыми распространенными симптомами острого аппендицита следует считать симптомы Кохера и Воскресенского. Последующими в ди­агностической шкале являются симптомы Иванова, Ситковского, Ровзинга, Бартомье-Михельсона.

4. Выполнить ректальное исследование и вагинальное у жен­щин, обратив внимание на нависание, болезненность, ригидность, флюктуацию стенок исследуемых органов.

5.Измерить температуру в подмышечной впадине и в прямой кишке.При

остром аппендиците разность температур составляет 0,5 – 2 градуса.

6. В сомнительных случаях показана обзорная рентгенограмма брюшной полости теплография, ультразвуковая эхолокация. На рентгенограмме в пользу острого аппендицита будут свидетель­ствовать: скопление жидкости и газа в слепой кишке и терминаль­ном отделе подвздошной кишки, вследствие их пареза; нечеткость контура поясничной мышцы.

7. В трудных случаях диагностики показана лапароскопия.

8. При сомнительном диагнозе острого аппендицита показана госпитализация и динамическое наблюдение.

Следует помнить!

Клиническая картина острого аппендицита во многом зависит от положения червеобразного отростка по отношению к куполу слепой кишки (рис. 1), что нередко обусловливает диагностические ошибки. Наряду с «классической» картиной острого аппендицита П.Н. Напал­ков по клиническому течению выделял еще четыре варианта течения этого заболевания:

1. Ретроцекальный аппендицит, при котором взамен защитно­го мышечного напряжения в правой подвздошной области и симп­тома Щеткина-Блюмберга более характерны симптомы интоксика­ции, гектическое повышение температуры тела и перемещение бо­лей в поясницу с отдачей в правое бедро, в уретру с легкой кон­трактурой правого тазобедренного сустава (симптомом псоита).

2. Тазовый аппендицит, при котором на первый план выступа­ют частые позывы на низ с умеренными слизистыми выделениями из прямой кишки.

3. Аппендикулярная колика, при которой болевой схваткооб­разный симптом в правой подвздошной области настолько резок, что как бы перекрывает все остальные симптомы аппендицита.

4. Токсический аппендицит, при котором все локальные симп­томы стушеваны тяжелыми лихорадочными и токсическими симп­томами заболевания.

Дифференциальный диагноз

При дифференциальной диагностике необходимо исключить: острый холецистит, острый панкреатит, перфоративную язву же­лудка и 12-перстной кишки, острый гастрит, острую кишечную неп­роходимость, острые нарушения мезентериального кровообращения, терминальный илеит, мезаденит, острую генитальную патоло­гию, острую урологическую патологию, острые кишечные инфекции, острый диафрагмальный плеврит и плевропневмонию, острый ин­фаркт миокарда и др.

В целях дифференциальной диагностики у больных с сопутст­вующей урологической патологией следует выполнить паранефральную новокаиновую блокаду, блокаду круглой связки матки или семенного канатика, при необходимости – хромоцистоскопию или экскреторную урографию и эхолокацию (УЗИ). Правильная оценка анализов крови и мочи, а также инструментальные (аппаратные) методы исследования являются существенным дополнением к кли­нической картине при дифференциальной диагностике острого ап­пендицита и других заболеваний.

Хирургическая тактика.

При установленном диагнозе острого аппендицита единствен­ным методом лечения является экстренная операция. В случаях, когда в результате всестороннего клинико-лабораторного обсле­дования с привлечением необходимых специалистов исключить острый аппендицит у больного не представляется возможным, больной – должен быть оперирован. Показания к операции оформ­ляются консилиумом врачей.

При неосложненных формах аппендицита операция чаще вы­полняется из косого разреза Волковича-Дьяконова с ушиванием послеоперационной раны наглухо.

У больных с острым аппендицитом, осложненным местным пе­ритонитом, операция заканчивается дренированием брюшной по­лости. Предпочтительнее вакуумное дренирование (по Редону, дискретное вакуумное дренирование).

Показанием к дренированию являются:

- периаппендикулярный абсцесс;

- перфорация червеобразного отростка с развитием местного перитонита;

- наличие гнойного выпота (обязателен посев на флору и чув­ствительность к антибиотикам);

-диффузный перитонит.

При диффузном и разлитом перитоните операцию следует вы­полнять из срединного или параректального доступа. При разлитом перитоните обязательно наложение перитонеального лаважа.

У больных с подкожной жировой клетчаткой толщиной более 2 см целесообразно дренировать последнюю одним или двумя резиновы­ми выпускниками (полосками) или проводить активный трубчатый дренаж.

При наличии клиники аппендикулярного инфильтрата реко­мендуется консервативное лечение:

- блокада по Школьникову с антибиотиками;

- антибиотики широкого спектра действия;

- холод на правую подвздошную область;

- сульфаниламидные препараты;

- строгий постельный режим;

- соблюдение диеты, не вызывающей усиления перистальтики кишечника и процессов брожения;

- симптоматическая терапия;

- после нормализации температуры – физиотерапевтическое лечение (УВЧ, магнитотерапия, рентгенотерапия и др.);

- аппендэктомия через 1,5-2 месяца в холодном периоде.

В случаях, когда операционные находки не соответствуют клини­ческой картине, необходимо выполнить следующие исследования:

- ревизию брыжеечных лимфоузлов для исключения мезаденита;

- ревизию подвздошной кишки на протяжении 1,5 метров для исключения дивертикула Меккеля и болезни Крона;

- ревизию внутреннего пахового кольца с целью исключения пристеночного ущемления кишки (ущемленная грыжа);

- ревизию придатков матки для исключения разрыва или перекрута кисты яичника, трубной беременности, острого аднексита;

- ревизию полых органов на предмет микроперфорации (при наличии выпота);

- ревизию брыжеечных сосудов на предмет тромбоза.

При обнаружении одного из вышеуказанных заболеваний вы­полняется типичное для данной патологии хирургическое пособие.

При наличии острого аднексита операция заканчивается под­ведением микроирригатора в полость малого таза для введения антибиотиков. Удаление червеобразного отростка в таких случаях возможно только при наличии явных изменений в нем.

Однократное введение антибиотиков в конце операции неце­лесообразно.

Послеоперационное лечение

- холод на операционную рану;

- обезболивающие средства;

- антибиотики по показаниям;

- симптоматическая терапия;

- при неосложненных формах аппендицита активные движения в постели разрешаются в день операции;

- внутрибрюшинное введение антибиотиков через ниппельную трубку применяется в течение 3-4 дней, после чего трубка удаляется;

- после операции под местной анестезией через два часа раз­решается небольшими порциями пить воду, несладкий чай с лимо­ном, настой шиповника;

- резиновый выпускник из подкожной клетчатки удаляется на следующий день;

- удаление тампонов производится: а) при тампонаде по поводу паренхиматозного кровотечения – через 48 часов; б) при под­ведении тампонов с целью отграничения гнойного очага от здоро­вых тканей и органов – не ранее 8-9 дней после операции;

- швы снимают на 5-7 сутки после операции (в зависимости от возраста и сопутствующих заболеваний).

Послеоперационные осложнения делятся на:

а) ранние;

б)поздние.

Гнойно-воспалительные осложнения на:

а) поверхностные (надапоневротические),

б) глубокие (подапоневротические, внутрибрюшные).

I. Внутрибрюшное кровотечение после аппендэктомии явля­ется результатом соскальзывания лигатуры при уменьшении отека брыжейки, неполного перевязывания сосудов брыжейки, недоста­точного гемостаза в спайках, повышенной кровоточивости окружа­ющих тканей вследствие общих заболеваний (гемофилия, лейке­мия).

Диагностика – в первые сутки после операции больной жалуется на слабость, головокружение, боль в области оперативного вмешательства. При внешнем осмотре отмечается бледность кожных покровов и слизистых, при исследовании пульса (в начальных стадиях кровотечения) он может быть нормальным, впоследствии появляется тахикардия. Снижается артериальное давление, изменяется шо­ковый индекс Альговера. При пальпации живот умеренно напряжен в правой подвздошной области, при перкуссии живота определятся притупление перкуторного звука.

Для уточнения диагноза необходимо:

1. определить пульс и артериальное давление в динамике.

2) сделать общий анализ крови, определить показатели вязкости и гематокрита,

3) если в брюшной полости стоят дренажи - сделать микроскопию отделяемого на наличие в нем гемоглобина и эритроцитов. Выделение крови из брюшной полости по дренажам является абсолютным признаком внутрибрюшного кровотечения;

4) сделать ультразвуковое исследование. Наличие жидкостного образования в месте операции свидетельствует в пользу кровотечения. В сложных случаях можно сделать компьютерную томографию, радиоизотопное и термографическое исследования

5) диагноз внутрибрюшного кровотечения может подтвердить лапароскопия.

Лечение.

Под общим обезболиванием производится релапаротомия, выявление источника кровотечения и остановка его, дренирование и санация брюшной полости растворами антисептиков. Одновременно по показаниям проводится кровезамещающая терапия.

2. Нагноение послеоперационной раны (поверхностное или глубокое) является наиболее частым осложнением и, как правило, проявляется на 3-4 сутки. Больные жалуются на дергающие боли в области операции, появ­лением болезненной припухлости в послеоперационной ране, повышение температуры тела.

Для уточнения диагноза необходимо:

1) снять повязку и осмотреть рану. При гиперемии раны и инфильтрации ее краев можно заподозрить нагноение;

2) провести исследование температуры тела через каждые 4 часа. Разница межу вечерней и утренней температурой более чес 1,5 –2 градуса свидетельствует в пользу нагноения.

3) исследование крови. Увеличение количества лейкоцитов со сдвигом формулы влево подтверждает возможность нагноения.