Лабораторно- инструментальная диагностика ба

1. Общий анализ крови при атопической Б А выявляет эо- зинофилию. При обострении сопутствующего хронического бронхита или присоединении острой инфекции дыхательных путей возможен нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение

СОЭ. Прием глюкокортикостероидов также может вызывать лейкоцитоз крови.

2. Биохимический анализ крови. При обострении заболе­вания можно обнаружить повышение уровня неспецифичес­ких маркеров воспаления: а₂ |3 - глобулинов, серомукоида, сиаловых кислот, СРБ и др.

3. Изучение аллергологического статуса. В сыворотке крови больных с помощью ИФА определяют наличие общих и специфических 1§Е, содержание которых повышено при атопической астме. Уровень 1§Е может быть повышенным также в назальном секрете и бронхиальном содержимом.

В стадии ремиссии БА проводится аллергологическое тес­тирование с помощью набора разнообразных инфекционных и неинфекционных аллергенов. Проводят кожные аллергические пробы (аппликационный, скарификационный и внутрикожный способы нанесения аллергена). При контакте аллергена с ко­жей сенсибилизированного больного возникает аллергическая реакция немедленного типа (зуд кожи, волдырь, эритема).

Наиболее достоверным методом специфической диагности­ки БА является проведение ингаляционных провокационных тестов. Аллерген вводят с большой осторожностью из-за вы­сокого риска провокации тяжелого приступа удушья или аст­матического статуса.

В связи с опасностью развития анафилактического шока и других тяжелых аллергических реакций, аллергологические пробы проводятся только специалистом - аллергологом в ка­бинете, оснащенном средствами неотложной помощи.

4.В мокроте, имеющей при атопической астме характер­ную тягучую стекловидную консистенцию, обнаруживаются эозинофилы_у спирали Куршмана и кристаллы Шарко-Лейдена (рис. 51, 52). При инфекционно-зависимой астме эти эле­менты сочетаются с воспалительными.

5.Исследование функции внешнего дыхания с помощью спирографии у больных среднетяжелой и тяжелой БА выявля­ет характерные нарушения по обструктивному типу - сни­жение объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1, уменьшение индекса Тиффно (соотношения ОФВ1

Рис. 51. Кристаллы Шарко-Лей­дена в мокроте больного бронхи­альной астмой

г

Рис. 52. Спирали Куршмана в мокро­те больного бронхиальной астмой

/ФЖЕЛ), увеличение остаточного объема легких, суточная вариабельность показателей ОФВ₁ >30% (табл. 3).

Для индивидуального крнтроля применяется пикфлоуметрия - определение пиковой объемной скорости выдоха с по­мощью специального карманного прибора. Ее проводят утром (до приема лекарств) и вечером. Желательно, чтобы разброс утренних и вечерних значений ПСВ не превышал 20%.

При помощи пневмотахометрии можно выявить характер­ное для бронхиальной обструкции преобладание мощности вдоха над мощностью выдоха, а при пневмотахографии - ди­агностировать нарушения бронхиальной проходимости на уровне бронхов различного калибра. Используя эти методы, подбирают наиболее эффективные для больного ингаляцион­ные бронхолитики.

Для дифференциальной диагностики БА применяют ингаляционные провокационные тесты с гистамином или вероятным аллергеном.

6. Электрокардиография: в тяжелых случаях инфекцион­но-зависимой БА, протекающей на фоне ХОБ, обнаруживает признаки легочного сердца - высокие остроконечные зубцы Рв III и II основных отведениях (Р. ри1шопа1е), правый тип ЭКГ (8₁ блокаду правой ножки пучка Гиса.

7.При рентгенологическом исследовании можно устано­вить наличие пневмонии или пневмосклероза, выявить при­знаки эмфиземы легких (повышение прозрачности легочных полей), хронического легочного сердца (расширение корней легких за счет ветвей легочной артерии и увеличение правых отделов сердца). Указанные изменения характерны для ин­фекционно-зависимой БА.

8.При фибробронхоскопии обычно диагностируется ал­лергический эндобронхит. При обострении сопутствующего ХБ определяется катаральный или гнойный бронхит. Нередко выявляется трахеобронхиальная дискинезия.

Лечение бронхиальной астмы.

Целью лечения БА является достижение и поддержание контроля над симптомами болезни, предупреждение обостре­ний заболевания, поддержание нормального качества жизни, включая физическую активность, предотвращение развития необратимой бронхиальной обструкции и связанной с бронхи­альной астмой летальности.

Согласно международному консенсусу лечебные програм­мы больных БА включают следующие направления:

1. Развитие партнерских отношений между врачом и па­циентом, в том числе обучение больных (астма-школы и др.).

2. Идентификация и снижение влияния факторов риска

БА.

3. Оценка состояния пациента, его лечение и последующее наблюдение (мониторинг контроля над астмой с помощью записи симптомов и показателей ПСВ при ежедневной пикфлоуметрии, проведение базисной противовоспалительной те­рапии с целью поддержания контроля над астмой, неотлож­ная терапия приступа удушья).

4. Ступенчатый подход к лечению с учетом степени тя­жести и контроля астмы.

5. Лечение осложнений астмы (интенсивная терапия аст­матического статуса и др.).

Одним из ключевых положений программы США являет­_ся предотвращение развития астмы у лиц высокого риска и адекватное лечение болезни на ранних стадиях.

Устранение факторов риска БА

Лечение астмы должно начинаться с элиминации или уменьшения воздействия аллергенов и неспецифических про­воцирующих факторов. Так, для снижения влияния аллерге­нов домашней пыли рекомендуется влажная уборка или ис­пользование пылесоса с НЕРА- фильтром, замена мебели с тканевой обивкой на кожаную, замена коврового покрытия на деревянные полы, использование непроницаемых покрытий на матрасы и подушки и т.п. Постельные принадлежности больных должны быть изготовлены из гипоаллергенных мате­риалов. Книги должны находиться на застекленных полках для уменьшения контакта с бумажной пылью.

В доме больных не должно быть собак и кошек, мелких грызунов, тараканов. Следует помнить, что после удаления животного из квартиры высокая концентрация аллергенов в воздухе сохраняется в течение нескольких месяцев.

Важной мерой является воздержание от активного и уст­ранение пассивного курения. Для снижения воздействия бы­товых окислов азота и угарного газа необходимо иметь эф­фективные дымоходы и вытяжки. Не рекомендуется приобре­тение новой мебели из ДСП или проведение «евроремонта». В питании нужно исключить продукты с консервантами, а так­же выявленные пищевые аллергены. При планировании даль­них поездок следует учитывать время цветения местных дере­вьев и растений, к которым пациент сенсибилизирован.

Медикаментозная терапия БА

Медикаментозная терапия БА включает 1)базисные (про­филактические, поддерживающие) препараты, контролирую­щие течение заболевания и

2) средства неотложной помощи, применяющиеся для купирования приступа удушья.

1. Базисные препараты больные принимают ежедневно и длительно с целью достижения и сохранения контроля над астмой. К этой группе препаратов относятся противовоспали­тельные (противоастматические) средства и бронхолитики длительного действия. Необходимость включения в лечебные программы больных астмой противовоспалительной терапии диктует воспалительная концепция болезни.

1.1. К противовоспалительным средствам относят: стаби­лизаторы мембран тучных клеток (кромоны), антагонисты лейкотриеновых рецепторов, ингаляционные и системные глюкокортикостероиды (ГКС).

• Стабилизаторы мембран тучных клеток (кромоны) пре­дотвращают дегрануляцию тучных клеток и высвобождение из них гистамина, брадикинина, лейкотриенов и других био­логически активных веществ, подавляют бронхоспастическую реакцию* на вдыхаемый антиген, предупреждают развитие бронхоспазма при вдыхании холодного воздуха или при фи­зической нагрузке. Кромоны не оказывают быстрого бронхо- дилатирующего действия, поэтому применяются не для купи­рования приступов астмы, а с целью их профилактики. Луч­ший эффект наблюдается при атопической астме и астме фи­зического усилия.

Кромогликат натрия (интал, кромолин) выпускается в капсулах, содержащих 1 мг препарата. Его вдыхают с помо­щью спинхалера по 1-2 мг 3-4 раза в день. Курс лечения со­ставляет 4-6 недель. При достижении эффекта переходят на поддерживающие дозы.

Недокромил натрия (тайлед) выпускается в аэрозоле. Од­на доза (вдох) обеспечивает поступление в организм 2 мг препарата. Применяется в дозе 2 - 4 мг 3-4 раза в день. Эф­фективность тайледа в 4-10 раз выше, чем интала. Кромоны хорошо переносятся без побочных действий и осложнений.

Определенным мембраностабилизирующим действием об­ладает кетотифен (задитен), назначаемый внутрь по 1 мг (1 табл) 2 раза в день в течение 6-12 месяцев.

• Антагонисты лейкотриеновых рецепторов гладкой мус­кулатуры бронхов являются сравнительно новым классом противовоспалительных препаратов, особенно эффективным при аспириновой астме и астме физического усилия. Умень­шают потребность в ГКС («спарринг-эффект»).

Применяют внутрь зафирлукаст (аколат) по 20 мг 2 ра­за в день длительно или монтелукаст (сингулар) по 10 мг 1 раз в сутки вечером.

• Глюкокортикостероиды являются наиболее эффективны­ми противовоспалительными средствами при лечении БА. Их можно применять местно (ингаляционно) и системно (внутрь или парентерально).

• Ингаляционные ГКС являются основными базисными противовоспалительными средствами (стандартом тера­пии) при персистирующей Б А любой степени тяжести благо­даря высокой местной противовоспалительной активности и практически полному отсутствию системных побочных эф­фектов.

К числу короткодействующих препаратов относится беклометазон дипропионат (беклазон «легкое дыхание», бекотид, бекломет), который применяют в виде ингаляций по 0,2 мг 2 раза в день или по 0,1 мг 4 раза в день с учетом степени тяжести БА. Большинству больных для контроля за астмой достаточна эта доза беклометазона (или эквивалент этой дозы). При гормонозависимой астме используют высо­кие дозы (более 1 мг в сутки).

Будесонид (пульмикорт) характеризуется более высокой эффективностью, чем беклометазон дипропионат, и большей продолжительностью действия, что позволяет использовать его 2 раза в сутки. Выпускается в виде дозируемого аэрозоля (по 0,05 мг и 0,2 мг в 1 дозе) и в виде порошка для ингаля­ций в комплекте с ингалятором (турбохалером) для лучшего проникновения препарата в мелкие бронхи. Дозируемые аэро­золи рекомендуется применять с помощью специальной на­садки (спейсер), что облегчает поступление препарата в ниж­ние дыхательные пути, а также снижает риск местных побоч­ных эффектов (охриплости голоса - дисфонии и кандидоза полости рта и глотки). Для предупреждения побочных дейст­вий рекомендуется проводить ингаляции ГКС перед едой и после каждой ингаляции полоскать рот.

Флутиказон (фликсотид, фликсоназе) в настоящее время является наиболее эффективным и безопасным ингаляцион­ным ГКС. Назначают в зависимости от тяжести заболевания в виде дозируемого аэрозоля или порошка для ингаляций по 0,1 - 0,5 - 1 мг 2 раза в сутки.

При тяжелом обострении БА ингаляционное введение ГКС следует осуществлять через небулайзер.

• Системные глюкокортикостероиды. В случаях, когда вы­сокие дозы ингаляционных гормонов не обеспечивают контро­ля над астмой, дополнительно назначают ГКС перорально или внутривенно (при невозможности перорального приема). Чаще применяют преднизолон, обладающий минимальным минералокортикоидным эффектом по сравнению с дексаметазоном и триамцинолоном. Учитывая большое количество по­бочных эффектов и осложнений длительной системной тера­пии ГКС, при лечении больных БА рекомендуется использо­вать короткие курсы гормонотерапии - не более 5-7 дней. При таком сроке лечения прием ГКС можно прекратить сра­зу, не прибегая к постепенной ступенчатой отмене. В зависи­мости от степени тяжести астмы назначают 20 - 40 мг преднизолона в сутки. При этом 2/3 суточной дозы принимают в утренние часы, заканчивая прием препарата не позднее 5- 6 часов вечера, что соответствует физиологическому ритму продукции эндогенных гормонов и сводит к минимуму неже­лательные побочные действия.

При проведении более длительных курсов гормональной терапии отмена препарата проводится по «убывающей» схеме с уменьшением дозы на 2,5 мг каждые 3 дня, что предупреж­дает «синдром отмены» и способствует восстановлению функ­ции надпочечников. Отмена системных ГКС или снижение их дозы должны осуществляться при стабилизации состояния больного на фоне применения ингаляционных ГКС.

Длительная системная терапия ГКС сопряжена с риском побочных эффектов, таких как остеопороз, АГ, сахарный ди­абет, синдром Иценко - Кушинга, ожирение, острые язвы же­лудка, желудочные кровотечения и др. Требуется особая ос­торожность при лечении ГКС больных БА с рентгенологичес­кими признаками неактивного туберкулеза - с профилактиче­ской целью им одновременно назначают изониазид.

Иногда используют альтернирующую схему приема ГКС, при которой гормоны принимают не ежедневно, а через день, что приводит к меньшему риску развития хронической надпо- чечниковой недостаточности. В редких случаях при тяжелом течении бронхиальной астмы назначают длительную поддер- кивающую терапию пероральными ГКС в суточной дозе 5 - Ю мг преднизолона.

Снижение потребности больного в системных ГКС дости­гается путем их сочетания с ингаляционными ГКС и бронхо- литиками.

1.2. В качестве базисных бронхолитических препаратов назначают В₂ - агонисты и метилксантины пролонгированно­го действия.

• В2-агонисты пролонгированного действия применяют ингаляционно или перорально. Длительность их действия составляет около 12 часов. В₂ - агонисты вызывают расши­рение бронхов и усиление мукоцилиарного клиренса, а также ингибируют высвобождение веществ, обусловливающих бронхоспазм (гистамин). Ингаляционные препараты салмотерол (серевент) и формотерол (форадил) назначают по 1-2 дозы 2 раза в сутки в комбинации с ингаляционными ГКС при среднетяжелой и тяжелой персистирующей астме. Их можно при­менять для профилактики ночной астмы (по одной дозе на ночь) и астмы физического усилия.

• Препараты теофиллина пролонгированного действия (теопек, теотард) назначают внутрь по 0,3 г 2 раза в день, в частности для контроля симптомов ночной астмы. Продолжительность действия - около 12 часов. Как бронхо- дилататоры препараты теофиллина менее эффективны, чем ингаляционные |3₂ - агонисты. Расслабление гладкой мускула­туры бронхов под воздействием теофиллина обусловлено по­давлением активности фосфодиэстеразы, кроме того, препа­рат оказывает умеренный противовоспалительный эффект.

Теофиллин пролонгированного действия входит в состав некоторых комбинированных таблеток, например теофедрина Я, содержащего 0,1 г теофиллина 0,05 г кофеина, 0,2 г пара­цетамола, по 0,02 г фенобарбитала и эфедрина, 0,003 г экс­тракта красавки и 0,0001 г цитизина. Назначают по - 1 таблетке 1-2 раза в день.

К числу побочных эффектов теофиллина относятся тахи­кардия, аритмии, состояние беспокойства, нарушение сна, тошнота, рвота.

2. Лекарственные средства неотложной помощи, устраня­ющие острый бронхоспазм и другие симптомы астмы: ингаля­ционные В₂ - агонисты короткого действия, ингаляционные антихолинергические препараты, препараты теофиллина ко­роткого действия и системные ГКС.

• Ингаляционные селективные В₂-агонисты короткого действия - сальбутамол (вентолин), фенотерол (беротек)_у тербуталин (бриканил) быстро купируют симптомы астмы преимущественно за счет расслабления гладкой мускулатуры бронхов. При начинающемся приступе удушья ингалируют 1-2 дозы аэрозоля. Кроме бронхорасширяющего эффекта В₂ - агонисты оказывают мембраностабилизирующее влияние на тучные клетки, поэтому могут использоваться в целях про­филактики при атопической астме и астме физического уси­лия.

В2-агонисты короткого действия должны использоваться эпизодически «по потребности», частота которой является ин­дикатором адекватности базисного лечения. Возрастание по­требности в применении В₂ - агонистов короткого действия свидетельствует о необходимости усиления противовоспали­тельной терапии (переход на ступень лечения вверх).

У небольшого числа больных, испытывающих затруднения при пользовании ингаляционными препаратами, могут быть использованы пероральные В₂ – агонисты. Лечение ингаляци­онными В₂ - агонистами, как правило, не вызывает побочных эффектов, хотя возможны тахикардия, экстрасистолия, тре­мор мелких мышц, подъем АД, общее возбуждение. При про­ведении пероральной терапии риск побочных эффектов зна­чительно выше. Передозировка В₂ - агонистов вызывает син­дром «закрытого объема», проявляющийся усилением брон­хиальной обструкции вследствие отечности слизистой брон­хов.

Для уменьшения терапевтической дозы В₂ - агонистов и предупреждения побочных действий используются различные средства доставки препаратов: спейсеры, спинхалеры_, небулайзеры.

Неселективные В - агонисты (изадрин, астмопент, алупент и другие) в настоящее время не применяются из-за быстрого развития системных побочных действий со стороны сердечно­сосудистой системы («синдром рикошета»).

• Препараты теофиллина короткого действия применяют­ся для купирования симптомов астмы. Эуфиллин или амино- филлин вводятся внутривенно медленно по 10 мл 2,4% рас­твора в 10 - 20 мл физиологического раствора. Продолжи­тельность действия составляет около 4 часов. При быстром введении возможны побочные действия: снижение АД, голо­вокружение, чувство жара, тошнота, сердцебиение. Внутри­венное капельное введение той же дозы препаратов в 200 мл физиологического раствора переносится легче и удлиняет продолжительность действия до 8 часов.

В легких случаях используют эуфиллин в таблетках по 0,15 г 2 - 3 раза в сутки.

• Ингаляционные антихолинергические препараты - ипратропия бромид (атровент) и тиотропия бромид (спирива) расширяют бронхи в результате снижения тонуса блуждаю­щего нерва, уменьшают секрецию бронхиальной слизи, по­давляют дегрануляцию тучных клеток и выделение медиато­ров аллергического воспаления. Являются менее эффектив­ными бронхолитиками, чем В₂ - агонисты, но зато не оказы­вают побочных кардиотоксичных эффектов. Обладают более медленным началом действия (через 30 - 60 минут). Ингаля­ционные М-холинолитики чаще назначают больным БА с со­путствующим ХОБ и пациентам пожилого возраста.