Г О У В П О М З Р Ф

Алтайский государственный медицинский университет

Кафедра факультетской хирургии

Зав. Кафедрой – проф., член-корр.

РАМН Я.Н. Шойхет

Преподаватель: асс. С.Н. Мисько

АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больной: Моисеев Вячеслав Сергеевич

Клинический диагноз:

Приобретенная косая вправимая пахово-мошоночная грыжа справа

Hernia inguinalis obliqua acquisita dexstra.

Дата операции: 22.02.06.

Название операции: Грыжесечение с пластикой проленовой сеткой.

Куратор: студент 421 группы

Яковлев А. В.

Срок курации: 21.02.06-03.03.06

Оценка:

БАРНАУЛ 2006

Официальные данные

Моисеев Вячеслав Сергеевич - 58 лет, пенсионер.

Домашний адрес: город Барнаул, проспект Ленина 108-26

Поступил в клинику: 20.02.06 Оперирован: 22.02.06.

Срок курации: 21.02.06-03.03.06

Жалобы

На наличие выпячивания в правой пахово-мошоночной области, которое вправляется в брюшную полость в горизонтальном положении. Периодически урчание в области этого выпячивания при смене положения. Умеренную боль при физическом напряжении, кашле в области выпячивания.

История заболевания (Anamnesis morbi)

Болен с 2002 года, когда во время физической нагрузки в правой пахово-мошоночной области внезапно появилось выпячивание размером 5*5см, незначительная болезненность. За время течения заболевания эпизодов ущемления не отмечал, выпячивание увеличилось до размеров 20*15 см. Направлен хирургом поликлиники на оперативное лечение.

История жизни (Anamnesis vitae)

Больному 58 лет. Работал заместителем главного конструктора завода «Геофизика». Ушел на пенсию в 55 лет. В течение 20 лет занимался тяжелой атлетикой, выполнил норматив мастера спорта. После 40 лет занятия спортом прекратил. Болезнь Боткина, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Гемотрансфузий не проводилось. Ранее принимаемые препараты переносит хорошо. Курение, злоупотребление алкоголем отрицает.

Status praesens communis

Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное. Внешний вид больного соответствует возрасту. Телосложение пропорциональное, конституция гиперстеническая. Походка быстрая, осанка прямая. Рост 188 см, вес 110 кг.

Цвет кожных покровов телесный, эластичность кожи снижена, влажность кожных покровов умеренная. Подкожно-жировой слой развит умеренно, наибольшее отложение жира на животе (по мужскому типу). Периферические лимфоузлы не увеличены.

Размеры головы нормальные, форма головы овальная, положение головы прямое. Шея прямая, без патологических выбуханий. Щитовидная железа не пальпируется, пальпация безболезненна. Выражение лица живое. Нос прямой, крылья носа не участвуют в акте дыхания.

Опорно-двигательная система

Осмотр: Конфигурация суставов не изменена, суставы симметричные. Изменения окраски над суставами не определяется. Степень развития мышечной системы умеренная. Деформации суставов и искривления костей нет.

Поверхностная пальпация: Кожная температура над суставами не изменена. Объем активных и пассивных движений в суставах не ограничен, болей нет.

Глубокая пальпация: Наличие выпота в суставах, утолщений синовиальной оболочки, наличие «суставных мышей» не определяется. Пальпация безболезненна. Мышечный тонус сохранен.

Перкуссия: Поколачивание костей безболезненное.

Органы дыхания

Осмотр: Форма грудной клетки гиперстеническая, симметричная. Грудная клетка симметрично участвует в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. Частота дыхательных движений 18 в минуту, дыхание ритмичное. Экскурсия грудной клетки 8 см.

Пальпация: Отмечается небольшая ригидность грудной клетки. По ходу межреберных нервов и мышц, ребер болезненности не отмечается. Голосовое дрожание проводится одинаково в симметричные участки грудной клетки, в верхних участках лучше.

Перкуссия: Перкуторный звук над легкими в симметричных участках ясный легочной.

Высота стояния верхушек легких:

Правое легкое 4 см; Левое легкое 4см.

Ширина полей Кренига:

Правое легкое 6 см; Левое легкое 6см.

Нижние границы легких:

Опознавательная линия	Правое легкое (м/р)	Левое легкое (м\р)
Парастернальная	V	-
Среднеключичная	VI	-
Переднеаксиллярная	VII	VII
Среднеаксиллярная	VIII	VIII
Заднеаксиллярная	IX	IX
Лопаточная	Х	X
Паравертебральная	Х	X

Активная подвижность легочного края:

Опознавательная линия	Правое легкое (см)	Левое легкое (см)
Среднеключичная	5	-
Среднеаксиллярная	6	6
Лопаточная	5	5

Аускультация: Дыхание над легкими везикулярное, хрипов нет. Бронхофония проводится одинаково в симметричные участки грудной клетки.

Органы кровообращения

Осмотр: Дефигурации грудной клетки в сердечной области не определяется. Верхушечный толчок визуально не определяется. Патологической пульсации в области сердца и внесердечной области не выявлено.

Пальпация: Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 0.5 см кнутри от левой среднеключичной линии, имеет площадь 1см² , средней силы. Систолическое и диастолическое дрожание не определяется. Пульс синхронный не обеих руках, частота пульса 75 удара в минуту, ритмичный, мягкий, полный.

Перкуссия:

Границы относительной и абсолютной тупости сердца:

границы	относительная	абсолютная
правая	В IVмежреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины	В IV межреберье по левому краю грудины
левая	В V межреберье на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии	В V межреберье на 1см кнутри от левой среднеключичной линии
верхняя	В III межреберье по окологрудинной линии	В IV межреберье по окологрудинной линии

Длинник сердца 16см. Поперечник сердца 14см.

Ширина сосудистого пучка во II межреберье 6см.

Аускультация: Выслушиваются два основных тона. Тоны сердца приглушены, соотношение сохранено. Частота сердечных сокращений 75 в минуту, нормокардия, ритм правильный. Дополнительные тоны не выслушиваются. Внутри- и внесердечные шумы не выслушиваются. На руках: АД_s=120\90мм рт ст; АД_d=120\90мм рт ст. На ногах: АД_s=140\100мм рт ст; АД_d=140\100мм рт ст.