Мероприятия по изменению образа жизни.

Мероприятия по изменению ОЖ рекомендуются всем больным, в т.ч. получающим медикаментозную терапию, особенно при наличии ФР. Они позволяют:

• снизить АД (таблица 6);

• уменьшить потребность в АГП и повысить их эффективность;

• благоприятно повлиять на имеющиеся ФР;

• осуществить первичную профилактику ГБ у больных с высоким нормальным АД и имеющих ФР.

Немедикаментозные методы включают в себя:

• отказ от курения;

• нормализацию массы тела (ИМТ < 25 кг/м²);

• снижение потребления алкогольных напитков < 30 г алкоголя в сутки для мужчин и 20 г/сутки для женщин;

• увеличение физической нагрузки - регулярная аэробная (динамическая) физическая нагрузка по 30-40 минут не менее 4 раз в неделю;

• снижение потребления поваренной соли до 5 г/сутки;

• изменение режима питания с увеличением потребления растительной пищи, увеличением в рационе калия, кальция (содержатся в овощах, фруктах, зерновых) и магния (содержится в молочных продуктах), а также уменьшением потребления животных жиров.

Таблица 6

Влияние изменения образа жизни на снижение АД

Мера воздействия	Снижение АД
Снижение массы тела на каждые 10 кг	5-20 мм.рт.ст.
Применение диеты	8-14 мм.рт.ст.
Ограничение потребления соли	2-8 мм.рт.ст.
Ограничение потребления алкоголя	2-4 мм.рт.ст.
Физическая активность	4-9 мм.рт.ст.

Важным дополнением к схеме лечения пациентов с АГ является назначение препаратов магния. Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют, что применение магнийсодержащих лекарственных средств способно предотвратить развитие АГ. При гипомагниемии пациенты с АГ становятся в определенной степени резистентны к действию антигипертензивных препаратов, им требуются большие дозы лекарственных препаратов, чем пациентам с нормальным содержанием магния в сыворотке крови. На сегодняшний день из магнийсодержащих препаратов препаратом выбора является промагсан, в 1 таблетке которого содержится 40 мг чистого магния.

Медикаментозная терапия

У всех больных АГ необходимо добиваться постепенного снижения АД до целевых уровней. Особенно осторожно следует снижать АД у пожилых и у больных, перенесших ИМ и МИ.

Количество назначаемых препаратов зависит от исходной величины АД и сопутствующих заболеваний. Например, при АГ 1 степени и отсутствии ССО возможно достижение целевого АД на фоне монотерапии примерно у 50% больных. При АГ 2 и 3 степеней и наличии ПОМ, АКС, СД и МС в большинстве случаев может потребоваться комбинация из 2 или 3 препаратов.

В настоящее время возможно использование 2-х стратегий стартовой терапии АГ: монотерапия и низкодозовая комбинированная терапия с последующим увеличением количества и/или доз лекарственного средства при необходимости. Монотерапия на старте лечения является стратегией выбора для пациентов с небольшим повышением АД и низким или средним риском. Комбинация двух препаратов в низких дозах должна быть предпочтительна у больных АГ 2-3 степеней с высоким или очень высоким риском ССО.

Выбор антигипертензивного препарата. В настоящее время для лечения АГ рекомендованы пять основных классов антигипертензивных препаратов (АГП): ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина II (сартаны), антагонисты кальция (АК), бета-адреноблокаторы (бета-АБ), диуретики. В качестве дополнительных классов АГП для комбинированной терапии могут использоваться альфа-адреноблокаторы и агонисты имидазолиновых рецепторов.

Таблица 7

Преимущественные показания к назначению различных групп

антигипертензивных препаратов

ИАПФ ХСН Дисфункция ЛЖ ИБС Диабетическая нефропатия Недиабетическая нефропатия ГЛЖ Атеросклероз сонных артерий Протеинурия/МАУ Мерцательная аритмия СД МС	БРА ХСН Перенесенный ИМ Диабетическая нефропатия Протеинурия/МАУ ГЛЖ Мерцательная аритмия МС Кашель при приеме ИАПФ	Бета-АБ ИБС Перенесенный ИМ ХСН Тахиаритмии Глаукома Беременность	АК (дигидропиридиновые) ИСАГ (пожилые) ИБС ГЛЖ Атеросклероз сонных и коронарных артерий Беременность
АК (верапамил/дилтиазем) ИБС Атеросклероз сонных артерий Суправентрикулярные тахиаритмии	Диуретики тиазидные/ тиазидоподобные ИСАГ (пожилые) ХСН	Диуретики (антагонисты альдостерона) ХСН Перенесенный ИМ	Диуретики петлевые Конечная стадия ХПН ХСН

Агонисты центральных альфа-адренорецепторов в настоящее время используются в настоящее время только по специальным показаниям- метилдопа (допегит) – у беременных женщин, клонидин (клофеллин) – для купирования неосложненных гипертонических кризов.

Таблица 8

Абсолютные и относительные противопоказания

к назначению различных групп АГП

Класс препаратов	Абсолютные противопоказания	Относительные противопоказания
Тиазидные диуретики	подагра	МС, НТГ, ДЛП, беременность
Бета-адреноблокаторы	атриовентрикулярная блокада 2-3 степени БА	заболевания периферических артерий, МС, НТГ, спортсмены и физически активные пациенты, ХОБЛ
АК дигидропиридиновые		тахиаритмии, ХСН
АК недигидропиридиновые	атриовентрикулярная блокада 2-3 степени, ХСН
ИАПФ	беременность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий, ангионевротический отек
БРА	беременность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий
Диуретики - антагонисты альдостерона	гиперкалиемия, ХПН

На выбор препарата оказывают влияние многие факторы, наиболее важными из которых являются:

• наличие у больного ФР;

• ПОМ;

• АКС, поражения почек, МС, СД

• сопутствующие заболевания, при которых необходимо назначение или ограничение применения АГП различных классов;

• предыдущие индивидуальные реакции больного на препараты различных классов;

• вероятность взаимодействия с лекарствами, которые пациенту назначены по другим поводам;

• социально-экономические факторы, включая стоимость лечения.

При выборе антигипертензивного препарата необходимо в первую очередь оценить эффективность, вероятность развития побочных влияний и преимущества лекарственного средства в определенной клинической ситуации (таблица 9).

Эксперты Европейского общества кардиологов (2007) считают, что лечение АГ можно начинать с любого антигипертензивного препарата 5 основных групп. В рекомендациях США (JNC-7) отмечается, что первым препаратом для лечения АГ должен быть диуретик, если нет специальных показаний для других антигипертензивных препаратов.

Таблица 9

Рекомендации по выбору лекарственных препаратов

для лечения больных АГ в зависимости от клинической ситуации

Поражение органов-мишеней
ГЛЖ	БРА, ИАПФ, АК
Бессимптомный атеросклероз	АК, ИАПФ
МАУ	ИАПФ, БРА
Поражение почек	ИАПФ, БРА
Ассоциированные клинические состояния
Предшествующий мозговой инсульт	Любые антигипертензивные препараты
Предшествующий инфаркт миокарда	бета-АБ, ИАПФ, БРА
ИБС	бета-АБ, АК, ИАПФ
ХСН	Диуретики, бета-АБ, ИАПФ, БРА, антагонисты альдостерона
Мерцательная аритмия пароксизмальная	ИАПФ, БРА
Мерцательная аритмия постоянная	бета-АБ, недигидропиридиновые АК
Почечная недостаточность/протеинурия	ИАПФ, БРА, петлевые диуретики
Заболевания периферических артерий	АК
Особые клинические ситуации
ИСАГ (пожилые)	диуретики, АК
МС	БРА, ИАПФ, АК
СД	БРА, ИАПФ
Беременность	АК, метилдопа, бета-АБ

Основываясь на результатах многоцентровых, рандомизированных исследований, можно полагать, что ни один из основных классов АГП не имеет существенного преимущества в плане снижения АД.

Комбинированная антигипертензивная терапия.

Комбинации двух АГП делят на: рациональные (эффективные), возможные и нерациональные. Все преимущества комбинированной терапии присущи только рациональным комбинациям АГП. К ним относятся: диуретик + ИАПФ; диуретик + БРА; ИАПФ + АК; БРА + АК; дигидропиридиновый АК + бета-АБ; диуретик + АК; диуретик + бета-АБ; бета-АБ + альфа-АБ.

К возможным комбинациям АГП относятся сочетание дигидропиридинового и недигидропиридинового АК, ИАПФ  +  бета-АБ, БРА +  бета-АБ, ИАПФ + БРА, альфа-АБ с ИАПФ, БРА, АК, диуретиками. Применение этих комбинаций в настоящее время не является абсолютно рекомендованным, но и не запрещено.

К комбинациям нерациональным, при использовании которых не происходит потенцирования антигипертензивного эффекта препаратов и/или усиливаются побочные эффекты при их совместном применении, относятся: сочетания разных лекарственных средств, относящихся к одному классу АГП, бета-АБ + недигидропиридиновый АК, ИАПФ + калийсберегающий диуретик, бета-АБ + препарат центрального действия.

К рекомендуемым комбинациям трех АГП относятся:

ИАПФ + дигидропиридиновый АК + бета-АБ; БРА + дигидропиридиновый АК + бета-АБ; ИАПФ + АК + диуретик; БРА + АК + диуретик; ИАПФ + диуретик + бета-АБ; БРА + диуретик + бета-АБ; дигидропиридиновый АК + диуретик + бета-АБ.

Основные антигипертензивные препараты.

Диуретики: тиазидные – гидрохлортиазид (гипотиазид); тиазидоподобные – индапамид (индап, арифон, арифон ретард); калийсберегающие – спиронолактон (верошпирон).

При длительном приеме гидрохлортиазида (гипотиазида) возможно отрицательное влияние препарата на метаболические процессы в организме - повышение в сыворотке крови холестерина, глюкозы, мочевой кислоты и снижение калия. Тиазидоподобный диуретик индапамид является метаболически нейтральным. Среди препаратов с МНН индапамид препаратом выбора является индап, единственный дженерик индапамида, продемонстрировавший терапевтическую эквивалентность с оригинальным препаратом индапамида (арифон, арифон ретард).

Ингибиторы АПФ: эналаприл (ренитек, энап), лизиноприл (лизинотон, диротон), каптоприл (капотен), фозиноприл (фозикард, моноприл), периндоприл (престариум, гиперник), хинаприл (аккупро, квинафар), рамиприл (тритаце, хартил, амприлан), трандолаприл (гоптен), цилазаприл (инхибейс), моэксиприл (моэкс), зофеноприл (зокардис).

Антагонисты рецепторов ангиотензина II (БРА или сартаны): лосартан (вазотенз, козаар, лозап), валсартан (валз, диован), телмисартан (микардис), эпросартан (теветен, навитен), ирбесартан (апровель), кандесартан (атаканд).

Бета-адреноблокаторы: атенолол, бисопролол (кординорм, конкор, коронал), бетаксолол (локрен, бетак), метопролол (эгилок, вазокардин, метокард, корвитол, беталок зок), небиволол (небилет), карведилол (дилатренд, кориол, акридилол, атрам).

Селективные блокаторы кальциевых каналов (АК) I класса – верапамил (финоптин, изоптин); II класса- нифедипин (кордафлекс, кордипин, осмо-адалат, адалат, нифекард), амлодипин (норваск, корди кор,кардилопин, нормодипин), S-амлодипин (эскорди кор), фелодипин (фелодип, плендил); III класса – дилтиазем (кардил, алтиазем).

Альфа-адреноблокаторы: празозин, доксазозин (кардура).

Селективные агонисты имидазолиновых рецепторов: моноксидин (цинт, физиотенз), рилмеридин (альбарел).

В настоящее время в РФ зарегистрирован селективный ингибитор ренина непептидной структуры - алскирена гемифумарат (расилез).

Рефрактерной или резистентной к лечению считают АГ, при которой назначенное лечение - изменение ОЖ и рациональная комбинированная антигипертензивная терапия с применением адекватных доз не менее трех препаратов, включая диуретики, не приводит к достаточному снижению АД и достижению его целевого уровня.

Сопутствующая терапия для коррекции ФР.

Необходимость назначения статинов (симвастатин, аторвастатин, розувастатин) для достижения целевых уровней ОХС < 4,5 ммоль/л (175 мг/дл) и ХС ЛНП < 2,5 ммоль/л (100 мг/дл) следует рассматривать у больных АГ при наличии ССЗ, МС, СД, а также при высоком и очень высоком риске ССО.

Применение ацетилсалициловой кислоты в низких дозах (75-100 мг в сутки) рекомендуется при наличии перенесенного ИМ, мозгового инсульта (МИ) или транзиторной ишемической атаки, если нет угрозы кровотечения. Низкая доза ацетилсалициловой кислоты также показана пациентам старше 50 лет с умеренным повышением уровня сывороточного креатинина или с очень высоким риском ССО даже при отсутствии других ССЗ. Доказано, что польза от снижения риска ССО при назначении ацетилсалициловой кислоты превышает риск развития кровотечения. Для минимизации риска геморрагического МИ, лечение ацетилсалициловой кислотой может быть начато только при адекватном контроле АД.

Новым препаратом, содержащим ацетилсалициловую кислоту, является препарат «годасал», в 1 таблетке содержится 100 мг ацетилсалициловой кислоты и 50 мг глицина, который способствует всасыванию ацетилсалициловой кислоты в ротовой полости, препятствуя ее негативному влиянию на слизистую ЖКТ.

Эффективный гликемический контроль очень важен у больных АГ и СД. Он может достигаться соблюдением диеты и/или медикаментозной терапией. Необходимо стремиться поддерживать уровень глюкозы в плазме крови натощак менее 6 ммоль/л (108 мг/дл) и гликозилированного гемоглобина менее 6,5%.

Показаниями к госпитализации больных АГ служат:

• неясность диагноза и необходимость в специальных, чаще инвазивных, методах исследований для уточнения формы АГ;

• трудности в подборе медикаментозной терапии - частые гипертонические кризы (ГК), рефрактерная АГ.

Показания к экстренной госпитализации:

• ГК, не купирующийся на догоспитальном этапе;

• ГК с выраженными проявлениями гипертонической энцефалопатии;

• осложнения АГ, требующие интенсивной терапии и постоянного врачебного наблюдения: ОКС, отек легких, МИ, субарахноидальное кровоизлияние, остро возникшие нарушения зрения и др.;

• злокачественная АГ.

Лечение гипертонических кризов. Лечение пациентов с осложненным ГК проводится в отделении неотложной кардиологии или палате интенсивной терапии кардиологического или терапевтического отделения. При наличии мозгового инсульта (МИ) целесообразна госпитализация в палату интенсивной терапии неврологического отделения или нейрореанимацию. АД следует снижать постепенно, во избежание ухудшения кровоснабжения головного мозга, сердца и почек, как правило, не более чем на 25% за первые 1-2 часа. Наиболее быстрое снижение АД необходимо при расслаивающей аневризме аорты (на 25% от исходного за 5-10 минут), а также при выраженной острой левожелудочковой недостаточности (отек легких). Пациенты с мозговым инсультом, цереброваскулярными болезнями требуют особого подхода, поскольку избыточное и/или быстрое снижение АД способствует нарастанию ишемии головного мозга. В остром периоде МИ вопрос о необходимости снижения АД и его оптимальной величине решается совместно с неврологом индивидуально для каждого пациента.

Используются следующие парентеральные препараты для лечения ГК:

• вазодилататоры: эналаприлат (предпочтителен при острой недостаточности ЛЖ); нитроглицерин (предпочтителен при ОКС и острой недостаточности ЛЖ); нитропруссид натрия (является препаратом выбора при гипертонической энцефалопатии, однако следует иметь ввиду, что он может повышать внутричерепное давление);

• бета-адреноблокаторы (пропранолол, эсмолол предпочтительны при расслаивающей аневризме аорты и ОКС);

• антиадренергические средства (фентоламин при подозрении на феохромоцитому);

• диуретики (фуросемид при острой недостаточности ЛЖ);

• нейролептики (дроперидол);

• ганглиоблокаторы (пентамин).

Лечебные мероприятия при неосложненном гипертоническом кризе - см. ниже.

Следует учитывать, что у пожилых людей даже небольшие дозы гипотензивных средств при приёме внутрь могут значительно снизить АД и привести к артериальной гипотензии.

Профилактика АГ заключается в коррекции модифицируемых факторов риска и выполнении следующих мероприятий: нормализация массы тела, отказ от курения, ограничение употребления поваренной соли до 5 г/сутки, ограничение употребления алкоголя (менее 30 г/сутки для мужчин и менее 20 г/сутки для женщин), увеличение физической активности за счёт аэробной физической нагрузки (по 30–40 минут не менее 4 раз в неделю).

В связи с высокой распространённостью АГ в популяции следует проводить скрининг заболевания в рамках рутинного обследования по поводу других состояний. Скрининг особенно показан лицам с наличием факторов риска (отягощённый семейный анамнез, дислипидемия, сахарный диабет, курение, ожирение). У лиц без клинических проявлений необходимо ежегодно измерять АД.

Прогноз во многом зависит от состояния органов-мишеней. Факторы, влияющие на прогноз, и оценка общего (суммарного) сердечно-сосудистого риска – см. выше. Следует помнить, что АГ является одной из основных причин развития хронической сердечной недостаточности. Повторим, что для РФ по системе SCORE (Systemic COronary Risk Evaluation - систематическая оценка коронарного риска) низкому риску соответствует вероятность смерти в течение ближайших 10 лет менее 5%, среднему риску - 5-9%, высокому - 10-14% и очень высокому риску более 15%. Особого внимания требуют пациенты с высоким и очень высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений как по "Фремингемской модели", так и по системе SCORE.

В случае проведения своевременной и адекватной терапии гипертонических кризов прогноз благоприятный. Смертельные исходы наблюдают при крайне тяжёлом течении кризовых состояний, в запущенных случаях, когда развиваются упомянутые выше фатальные осложнения.

Изменение органов и тканей полости рта при артериальной гипертензии.

При наличии артериальной гипертензии нередко наблюдается возникновение геморрагических пузырей на слизистой оболочке полости рта. Пузыри различных размеров, с геморрагическим содержимым чаще появляются на слизистой оболочке мягкого неба, боковых поверхностях языка, слизистой оболочке щек по линии смыкания. Пузырь возникает внезапно вследствие разрыва мелкого сосуда, часто во время еды, увеличивается в размерах, вскрывается и остается эрозия, покрытая беловатым налетом, располагающаяся на гиперемированном фоне слизистой оболочки. Эпителизация эрозии наступает в зависимости от ее размеров спонтанно через 3-7 дней. Среди других клинических проявлений в полости рта при артериальной гипертензии следует указать на отек языка и других участков слизистой оболочки полости рта.

При артериальной гипертензии может отмечаться цианоз слизистой оболочки губ, языка, щек, дна полости рта, нередко сопровождающийся чувством жжения.

Тактика врача стоматолога.

Плановые стоматологические операции (например, экстракция зуба, протезирование) у пациентов с артериальной гипертензией желательно проводить после стабилизации АД, в противном случае возможны повышенная кровоточивость и развитие гипертонического криза. В неотложных случаях следует быть готовым к повышенной кровоточивости.

Следует помнить о возможности развития у пациента с АГ на стоматологическом приеме гипертонического криза, приступа кардиальной астмы, приступа стенокардии и быть готовым оказать первую помощь.

Профилактика гипертонического криза на стоматологическом приеме. Важное значение для врача – стоматолога приобретает собранный тщательно собранный анамнез. Необходимо не только выяснить, что у пациента имеется повышение АД, но и уточнить какие лекарственные препараты он принимает и с какой периодичностью. Несмотря на то, что основной целью лечения артериальной гипертензии является поддержание артериального давления в нормальных пределах на протяжении 24 часов в сутки, многие пациенты принимают антигипертензивные препараты (например, адельфан или кристепин) только «по требованию» при повышении АД.

Для пациента с артериальной гипертензией важен психологический покой, поэтому желательно информировать его о предстоящих манипуляциях, исключить возникновение неожиданных ситуаций. Определенную осторожность необходимо соблюдать при применении анестетиков, особенно содержащих адреналин. При необходимости длительного лечения у стоматолога, например при протезировании, целесообразно порекомендовать пациенту при наличии повышенного давления обратиться к кардиологу (терапевту) для подбора лекарственной терапии.

При развитии неосложненного гипертонического криза на стоматологическом приеме следует прекратить стоматологические манипуляции, обеспечить покой и положение пациента лежа в стоматологическом кресле с приподнятым головным концом. В первую очередь пациент испытывает потребность в успокоении, особенно если  криз  вызван стрессовой ситуацией. Внутрь можно дать корвалол (валокордин, настойку валерианы или настойку пустырника). Целесообразно предложить больному принять дополнительную дозу постоянно используемого гипотензивного средства.

При лечении гипертонического криза начальной целью является снижение АД (в течение 60 минут) на 25%, затем в течение последующих 2-6 часов до 160/100 мм. рт.ст. Необходимо избегать чрезмерного снижения АД, которое может спровоцировать ишемию миокарда, головного мозга или почек. АД следует контролировать с 15-30 минутным интервалом.

Если АД выше 180/120 мм.рт.ст. врач – стоматолог может дать пациенту в зависимости от уровня АД каптоприл (капотен) 25–50 мг внутрь или клонидин (клофелин) 0,15 – 0,3 мг внутрь.

При внезапном повышении АД и выраженной тахикардии показан прием бета-адреноблокатора, обладающего свойствами вазодилататора (карведилол 12,5–25 мг внутрь).

Следует учитывать, что у пожилых людей даже небольшие дозы антигипертензивных препаратов при приёме внутрь могут значительно снизить АД и привести к артериальной гипотензии.

После стабилизации состояния пациенту следует принять длительно действующий препарат.

Для купирования гипертонических кризов ранее широко использовали сублингвальный прием быстродействующих препаратов нифедипина. В настоящее время широкое неконтролируемое использование подобного подхода считают неприемлемым из-за риска осложнений и невозможности контроля степени снижения АД.

При наличии у пациента наряду с повышением АД симптомов декомпенсации кровообращения, врачу - стоматологу целесообразно вызвать для пациента бригаду «скорой медицинской помощи».

Антигипертензивные препараты могут оказывать определенное влияние на состояние органов и тканей полости рта. Наиболее серьезным осложнением применения ингибиторов АПФ является развитие ангионевротического отека лица, губ, языка. Среди других побочных эффектов у препаратов этой группы отмечаются сухость во рту, нарушение вкусовой чувствительности (периндоприл, моэксиприл, фозиноприл, рамиприл, спираприл, трандолаприл, беназеприл, лизиноприл) стоматит (каптоприл, эналаприл, рамиприл, зофеноприл, спираприл), глоссит (эналаприл, моэксиприл, зофеноприл), гиперплазия десен (каптоприл), повышенная чувствительность или воспаление слизистой оболочки щек (рамиприл). В челюстно-лицевой хирургии следует учитывать, что длительный прием препаратов этой группы может в редких случаях привести к развитию лейкопении, агранулоцитоза, тромбоцитопении.

Антагонисты рецепторов ангиотензина II (сартаны) и моноксидин (цинт, физиотенз) также могут вызывать развитие ангионевротического отека лица, губ, языка. Прием диуретиков часто сопровождается сухостью во рту, а гидрохлортиазида (гипотиазида) еще и развитием сиалоденита.

При приеме бета-адреноблокаторов может сопровождаться сухостью во рту и изменениями вкуса.

Наиболее значимым побочным эффектом селективных блокаторов кальциевых каналов (верапамил, нифедипин, амлодипин, лацидипин, нимодипин, дилтиазем) является гиперплазия десен (кровоточивость, болезненность, отечность). Также возможны сухость во рту, извращение вкуса и нарушение вкусовых ощущений (амлодипин, дилтиазем), стоматит (амлодипин), гиперторфический гингивит (нифедипин).

К побочным эффектам селективных агонистов имидазолиновых рецепторов (моноксидин и рилмеридин) относятся сухость во рту и кожная сыпь. Появление выраженной сухости во рту характерно для клонидина (клофелина).

Применение допегита (метилдопа) может сопровождаться воспалением слюнных желез, сухостью во рту, изъязвлением или почернением языка, развитием аллергических реакций, вплоть до развития синдрома Лайелла (токсический эпидермальный некролиз). Определенное влияние на состояние органов и тканей полости рта и тактику врача стоматолога могут оказать и побочные эффекты допегита со стороны органов кроветворения: лейкопения, агранулоцитоз, тромбоцитопения, гемолитическая анемия.